子宫平滑肌瘤临床路径~

子宫平滑肌瘤临床路径~ 子宫平滑肌瘤临床路径 ,2009版, 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25) 行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49) ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, 1. 病史:月经紊乱等, 2. 体征:子宫增大、质硬, 3. 辅助检查:超声检查,必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查,。 ,三,治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择和依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, 1. 子宫肌瘤诊断明确～有子宫切除的手术指征: ,1, 子宫增大～肌瘤?妊娠10周子宫, ,2, 月经过多、继发贫血, ,3, 有压迫症状, 1 ,4, 可疑恶变。 2. 无手术和麻醉禁忌证, 3. 术前检查齐全, 4. 征得患者和家属的同意。 ,四,临床路径标准住院日为?11 天。 ,五,进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10:D25子宫平滑肌瘤 疾病编码, 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,术前准备3 天～必须的检查项目。 1. 血常规、血型, 2. 尿常规, 3. 生化检查,包括电解质、肝肾功能、血糖,, 4. 凝血功能, 5. 感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒), 6. 心电图, 7. 胸部X光片, 8. 超声检查, 9. 宫颈刮片,有条件可选择TCT或CCT,, 10. 阴道清洁度检查, 2 11. 其他根据病情需要而定,如血清CA、hCG等,。125 ,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。 1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号,应 用预防性抗菌药物, 2. 预防性用药时间为术前30分钟, 3. 手术超时3小时加用一次抗菌药物, 4. 术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 ,八,手术日为入院第 2-4天。 1. 麻醉方式:请麻醉科医师会诊～腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉～ 必要时全麻, 2. 术中用药:止血药物和其他必需用药, 3. 输血:必要时, 4. 病理:石蜡切片,必要时行冰冻检查,。 ,九,术后住院恢复?7天。 1. 必须复查的项目:血常规、尿常规, 2. 术后用药, 3. 预防性用药:术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。 ,十,出院标准,围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归,。 1. 患者一般情况良好～恢复正常饮食～腹部无阳性体征, 2. 相关实验室检查结果基本正常～体温正常, 3 3. 切口愈合良好。 ,十一,有无变异及原因分析。 1(因实验室检查结果异常需要复查～导致术前住院时间延长。 2(其他意外情况需进一步明确诊断～导致术前住院时间延长。 3(术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察～导致住院 时间延长。 4 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25) 行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:68.39/68.49) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ?11天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 ? 询问病史、体格检查 ?实施各项实验室检查和影像学?三级医师检诊 ? 下达医嘱、开出各项检查单 检查 ?进行术前讨论 ? 完成首次病程记录 ?上级医师查房及病程记录 ?向家属交待病情和有关手术 ? 完成入院记录 ?继续术前准备 事项 主 ? 完成初步诊断 ?签署“手术知情同意书” 要 ? 开始术前准备，连续3天 ?签署“输血知情同意书” 诊 ?完成术前准备 疗 ?下达手术医嘱，并提交手术工 通知单 作 ?麻醉医师查看患者，签署“麻 醉知情同意书” ?完成术前小结 长期医嘱: 长期医嘱: 术前医嘱: ?妇科常规护理 ?妇科常规护理 ?明日在腰麻或硬膜外麻醉或 ??级护理 ??级护理 联合麻醉下行经腹子宫全/ ?普食 ?普食 次全切除术 ?阴道冲洗 ?阴道上药 ?术晨禁食水 临时医嘱: ?药物(阴道上药) ?术区备皮 重 ?妇科检查 ?静脉取血 点 ?阴道清洁度检查 ?交叉备血 医 ?静脉采血 ?血常规+血型 ?抗菌药物皮试 嘱 ?尿常规 ?便常规 ?生理盐水10ml，皮试用 ?凝血功能 ?生化检查 ?肠道准备 ?感染性疾病筛查 ?留置尿管(术晨) ?心电图 ?阴道擦洗(术晨) ?胸部X光片 ?碘伏100ml，阴道擦洗用 ?超声检查(盆腔，必要时上腹 部:肝胆胰脾肾) ?按入院流程做入院介绍 ?静脉抽血 ?介绍术前准备 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 、目的和 ?入院评估 ?指导患者到相关科室进行检查麻醉方式 ?进行入院健康宣教 并讲明各种检查的目的 ?指导患者正确排痰方法及床主 ?讲解阴道准备的目的及方法 上排便法 要 ?术前阴道冲洗、上药 ?术前备皮、沐浴、更衣 护 ?术前健康宣教 理 ?晚餐少量进食后禁食水 工 ?肠道准备 作 ?提醒患者术晨禁食水 ?保持夜间病房安静，患者口 服镇静药入睡 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 5 医师 签名 6 时间 住院第2-4日(手术当日) 住院第3-5日(术后第1日) 住院第4-6日(术后第2日) ?完成手术治疗 ?医师查房及病程记录 ?医师查房及病程记录 ?24小时内完成手术记录 ?必要时复查血、尿常规及电解质 ?抗菌药物治疗、预防感染 主要诊?完成术后病程记录 ?抗菌药物治疗、预防感染 ?必要时切口换药 疗工作 ?术后查房 ?必要时切口换药 ?向患者家属交待术后注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ?按子宫全切除术后护理 ??级护理 ??级护理 ??级护理 ?流食 ?半流食 ?禁食水 ?留置尿管接无菌引流袋 ?会阴擦洗 临时医嘱: ?碘伏会阴擦洗 ?抗菌药物治疗 重 ?留置尿管 ?抗菌药物治疗 ?必要时补液 点 ?如留置引流管，接袋计量 ?补液 临时医嘱: 医 ?记录24小时出入量 临时医嘱: ?拔除尿管(留置48小时者) 嘱 ?生命体征监测，必要时心电监护 ?血、尿常规检查(术后1-3天?切口中换药 ?抗菌药物治疗 内完成) ?补液 ?必要时查电解质 ?止血药物(必要时) ?静脉取血 ?止血药物(必要时) ?拔除尿管(留置24小时者) ?嘱患者术晨禁食水 ?保持尿管通畅，观察尿色、尿?拔除尿管并协助患者排小便 ?协助患者做好术前准备 量并记录 ?叩背及术后呼吸锻炼 ?术毕回病房，交接患者，了解?会阴擦洗保持外阴清洁 ?术后饮食指导 主 麻醉及术中情况 ?取半卧位并告知患者半卧位的?了解患者术后心理状态并给予要 ?按医嘱进行治疗 好处 正确的指导 护 ?随时观察患者情况 ?指导并协助患者按时床上翻身?给患者讲解各项治疗及护理措理 ?术后6小时翻身 及下肢的屈膝运动，鼓励下地施 工 ?手术后心理与生活护理 活动 ?晨晚间护理、夜间巡视 作 ?晨晚间护理、夜间巡视 ?术后健康教育 ?术后饮食指导 ?协助患者生活护理 ?晨晚间护理、夜间巡视 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 7 时间 住院第5-7日(术后第3日) 住院第9-11日(术后7日) ?医师查房 ? 检查切口愈合情况与拆线 主 ?停预防性静脉抗菌药物，必要时口服? 确定患者出院日期 要 抗菌药物 ? 向患者交代出院注意事项及复查诊 ?必要时切口换药 日期 疗 ? 通知出院处 工 ? 开具出院诊断书 作 ? 完成出院记录 长期医嘱: 临时医嘱: 重 ??-?级护理 ? 通知出院 点 ?普食 医 ?必要时会阴擦洗 嘱 ?必要时抗菌药物治疗 ?术后饮食指导 ?协助患者办理出院手续 ?术后心理指导 ?给患者讲解各项治疗及护理措施 ?晨晚间护理、夜间巡视 主 要 护 理 工 作 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 8