三级医院评审标准

三级医院评审标准 安徽省三级综合医院评审标准2009版(试行) 分评 审内容 操作方法 检查情况 值 一、医院管理 118 (一)依法执业 15 1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法 1、(1)查培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、人员、实施等原始资料，医院4 规、规章的培训。医务人员掌握其工作职未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分;按培训 责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及 核心制度和诊疗护理常规。 格的扣1分。(2)查新进人员名单和培训计划等资 料，未开展培训的不得分;培训覆盖面低于95%的 扣 1分。 2、超诊疗科目执业的，扣15分。1个科室命名不规4 2、按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定 范或1个未注册到二科目和三级技术科目的扣1 注册到二级科目和三级技术科目。医院及 科室命名规范。 分。 2 3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。 4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经 2 4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。 注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。 2 5、按规定申请医疗机构校验。 5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。 1 6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录(一年内)6、无虚假、违法医疗广告。 和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的， 扣15分。 1 (二)组织机构和管理 10 1(管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标2 1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分; 准(试行)》要求，各部门职责明确，相互 协调。 2(按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健2 2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善;内容不符合要求扣0.5分;抽查职能科室10名工职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规 作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。 章制度。 3.无会议议事制度扣1分;调阅6项涉及“三重一3(建立有各项会议制度，“三重一大”事项经 集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明2 大” ( 重大问题决策、重要干部任免、重大项目确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。 投资决策、大额资金使用)事项，未经集体讨论并 按程序报批的一项扣0.5分。无分工文件及任务分 解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把主要 精力用于医院管理上扣0.5分。 4. (1)各职能部门之间建立良好协调机制，4.(1)查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻2 落实不及时、不到位的扣 1 分。(2)查原始记录，上级和医院部署应及时到位。(2)院、科领 无培训经历每人扣0.5分;书面抽考院、科领导卫导至少每两年接受一次管理专业知识培训， 生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政 策。 格扣0.5分。 5.有3—5年发展规划和年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，并有效2 组织实施。 5.无中、长期发展规划扣1分，院、科(处)发现1 处无年度工作计划和总结的扣1分。 2 (三)人力资源管理 15 1( 有人才引进、使用、培养等 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，4 1.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需 人力资源配置应符合《医疗机构基本标准要每科扣1分;人员缺编每大于10%扣1分，大于 (试行》要求和临床需要。 卫技人员数与 20%扣1分;学历、资格和职称与其专业技术岗位 床位数比:为1.03:1;药、检、放等专业要求不符1人扣1分。 技术人员具有相应学历和职称。 2( 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系，医体系，落实医师、护士定期考核办法，建3 师、护士考核各扣1分;无专业技术档案的扣1分 。 立专业技术档案。 3(建立并落实新职工岗前培训制度;规范住院 医师培训;制定卫生专业技术人员梯队建3 3.1项不符合规定扣1分; 设和继续教育制度。 4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善4. 无相应的方案和机制扣1分，查重点学科、一级学科带头人选拔机制，有两个以上市级重点学3 学科和二级学科学科负责人的条件，1科不达标扣科，学科带头人应享受政府津贴或系，省级专 1分; 业委员会常委以上的正高专业技术职称人员， 一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任 医师以上职称。 5( 建立奖金分配综合目标考核机制，实行按 岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分5(无综合目标考核机制，未按岗位、工作量、服务配机制。 2 质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收 入直接挂钩的不得分。 3 (四)应急管理 10 4 1.?有突发公共卫生事件应急预案并组织相应1. 无预案扣5分;应急预案内容一处不完善扣1分; 4 培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，无培训记录扣1分，随机抽查相关部门工作人员掌 每年组织至少1次应急演练。 握应急预案的主要内容，1人不能基本准确(准确 率<60%)回答扣1分，查原始记录，未开展应急演 练扣2分。 2(查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣 2.按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门3 伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政调遣的扣3分;查完成指令性任务有关资料，1项 府指令性任务。 未完成扣1分。 3.实地查医院应对突发事件的物资储备和设施配置， 3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内突一处不完善的扣1，查医院突发事件的处理记录， 发火灾、停电、停水、停气、楼房(或病房)未能达到及时妥善处理的扣1分。 2 倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事 件。 1 4. 医院必须建立医疗、行政总值班制度。 4. 检查总值班值班记录，了解总值班对临床问题的处 理能力。 (五) 信息系统管理 10 5 1(有信息化建设领导小组及管理职能部门，1 1( 无领导小组、专门管理职能部门各扣1分，无制 健全规章制度及操作规程;制定信息化建设 度及操作规程各扣0.5分， 年度预算。 2(按照《医院信息系统基本功能规范》，信2 2(信息系统落后，不能满足管理、临床工作需不得息系统应覆盖临床诊疗、药品管理、经济管 分，不健全缺一项扣0.5分。 理、综合管理与统计分析、外部接口等部分， 以满足医院管理和临床工作需要。 3(建立核心设备，如HIS服务器、存储、核心2 3(不符合(HIS)要求，缺一项扣0.5分 ; 交换机等冗余备份机制;建立中心机房的防 ，信息系统运行有安全隐患扣1分。信息发布和利雷、消防、监控等安全措施;建立容灾机房。 用不全扣1分; 制定医院信息系统应急预案。实行医院信息 系统操作权限分级管理。 2 4(不符合要求的扣2分 ; 4(能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政 府部门需要的法定统计信息。 2 5(无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、5(具有长期运行的技术保障体系或措施，技术 无上岗证每人扣1分。 人员具有计算机技术相关专业学历或国家权 威部门认可的技术证书等。 6(严格执行国家和医院的保密制度，保护患者1 6(无保密制度扣0.5分，信息发布与利用不规范扣的隐私，信息发布与利用规范有效。 0.5分。 (六) 财务与价格管理 28 6 1(按照有关法律、法规和规定，建立相应的医6 1(缺一项制度的扣1分;随机抽检20份会计凭证， 院财务管理制度并落实到位。医院只设置一 查看相关制度落实情况，落实不到位的扣1分;财 个财务管理部门，一切财务收支及核算工作 务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使 分;检查医院银行开户许可证，未按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户。有帐外 用银行账户的扣2分;无帐外帐、“小金库”等违帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。 纪行为的具体监控措施的扣2分;发现有账外账及设立独立的审计科，并配有专职的审计人员， “小金库”的扣5分。无审计科或审计不独立的扣制定相应的审计管理制度，按规定开展内部 1分;不按规定开展内部审计的扣1分。 审计。 2.完善医院重大经济活动和事项的民主决策和3 2(无相关规定的扣1分;查阅有关凭证，未履行审审批等程序及规定，有明确的院领导负责计 批手续者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分。 财处工作，建立责任追究制度。 3(实行成本核算，有专门机构或专人负责医院3 3(无成本核算方案扣1分;抽查相关凭证查看执行国有资产安全，建立国有资产管理制度。 情况，未按规定程序处置医院国有资产的扣1分。 无每年资产盘点记录扣1分 。 4. 检查奖金分配方案和有关单项提成的规3 4( 查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗定，无科室承包，医务人员收入分配不与医 服务收入直接挂钩的不得分。 疗服务收入直接挂钩。 3 5(无物价管理制度的扣1分;查出院或在院病人清5(严格按照收费标准执行收费，无自立项目、 单10-20份，收费管理混乱的不得分;有自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现 比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多收费象。 现象的各扣 1 分。 6(严格执行国家药品网上集中招标采购政策， 3 6(药品集中招标采购量占总采购量?80%的扣2分;集中招标采购金额占总采购金额比例高于 高值耗材采购不在国家规定目录的扣2分;药品及80%;高值耗材采购在国家规定目录中执行采 购; 高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。 7(实行医疗服务价格公示制度，显著位置应设3 7(未执行价格公示制度的不得分;在医院显著位置置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。 未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运 7 住院病人实行费用日清制，出院时提供费用 行的不得分。未实行住院病人费用日清制的扣1分;总清单分类具体。到物价管理部门查询患者 出院不能提供费用明细清单扣2分;清单项目分类不对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况， 具体的扣1分。投诉不能及时接待处理的扣1分;处并进行电话回访抽查。 理后仍不整改的扣1分。 8(现场查看门诊病人挂号、缴费、取药等费用 8(结算时间〉10分钟扣1分。 结算方式，病人结算时间10分钟以内。 2 9(建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务 9(未建立财务会计管理信息系统的扣1分。 会计人员要有会计从业资格证书。按照《预2 财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。 算法》建立科学合理的财务收支预算管理制无预算管理制度和执行情况的分析与评估各扣1 分。 度。检查医院预算编制依据，执行效果，医 院的二级预算落实情况、执行情况的分析与 评估。 (七) 后勤保障管理 15 8 1(后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗3 1(班组不健全扣1分;无制度、岗位职责以及操作 位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后 规范各扣1分;无值班扣1分，无巡查记录扣1分。 勤服务巡查等优质服务措施，满足医疗服务 查阅维修资料、随机询问医护人员，有1处影响医需要。 疗服务流程需要的扣0.5分; 2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设2 2(抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象， 场管理情况，有一项不满足要求扣1分;发现漏电、医院双回路供电，建有切实可行的突发事件 漏气、漏水等有一处扣1分;无可操作性的应急预应急预案。 案扣1分，非双路供电扣1分。 3. 有符合要求的病人、员工餐饮服务设施，为1 3(查阅提供的餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治 合要求的各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分。 疗饮食。 4. 医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条2 4(处置设备达不到条例要求不得分，无制度、专职例》;制定有关规章制度、操作规范，设置 人员、规范、记录和检验报告各扣1分。 有监控部门或者专(兼)职人员，负责处置、 记录、监督、检查工作。 5.安全保卫组织健全，有相关制度、应急预案 5(无制度、应急预案和岗位职责各扣1分;人员配和岗位职责，人员配置、设备、设施满足要3 置、安全设备、设施不能满足要求各扣1分; 求。医院消防设备齐全、有效，消防通道无 现场考核职工灭火器使用情况，不合要求扣1分。 阻碍，职工熟练掌握简易灭火器的使用。 6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证 上岗，其他人员上岗前应经过专业培训并有2 6(未接受培训无证上岗的不得分。 上岗操作证。 7(无相应管理制度不得分。 7(健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、2 保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档 案，保障后勤物品处于完好使用状态。 (八)、医疗仪器设备管理 10 9 1(建立医疗仪器设备管理保障部门、健全相关3 1(未成立管理保障部门的扣3分;无制度和职责各 制度、规范及部门岗位职责，积极主动开展 扣1分;现场实地考察并随机询问医护人员，有1各项优质服务措施，满足医疗服务流程需要。 处影响医疗服务流程需要的扣1分; 2(建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、2 2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分; 登记、发放、保养、报修、报废等制度和档 案。 2 3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相3(购置大型设备有可行性论证报告。属于《大 关资料缺一项扣1分;随机抽查4台设备的分析报型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、 告资料，一台不符合要求扣1分; 乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配 置许可，对100万元以上设备运行情况的分 析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务 分析、合理使用情况分析、改进意见和措施 等。 4(现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣23 4(建立健全全院应急调配医用设备的机制，急分;随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待 救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状用状态的，一台扣1分; 态。 (九) 院务公开管理 5 10 1.建立院务公开领导小组，制定院务公开具体1 1、查阅资料有一项不落实扣1分。 的制度、内容、方式和责任部门，并按要求 组织实施。 2、未建立职代会制度扣1分，医院重大事项未提交 1 职代会讨论和职工民主管理的扣1分. 2.医院建全职工大会或职工代表大会等医院民 主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通 过。 2 3、公开内容不符合文件规定要求的有一项扣1分。 3.院务公开内容符合规定，除涉及国家秘密、 公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐 4、未设置院务公开栏或其他公示载体的扣1分。 私以外的院务内容，原则上应向社会公开或向1 院内公开。 4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。 评审内容 分操作方法 检查情况 11 值 二、医疗质量管理与持续改进 752 (一)医疗质量管理组织 70 1、?院长和科主任分别为医院和科室质量管理8 ?查相关文件规定或岗位职责，无此项规定不得分。 第一责任人。院长对医疗质量的管理有思路、抽查2—3名院长、副院长，对分管工作基本情况有计划、有实施。 不熟悉的不得分。 ?有医务科(处)、质控办、护理部等质量管理?检查相应部门设置和职责分工、人员配备情况，不部门，配备相应工作人员，职责分工明确。 符合要求扣2分。 ?科室成立质控小组，正常开展工作，加强科?检查科室质控小组名单和活动记录，每季度不少于室质量管理，科主任作为质控小组组长。 一次质量检查记录，无名单者不得分，活动不经常?院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、扣2分。 医疗安全工作。 ?查相关会议记录，按每年?4次，缺一次扣2分。 2、?每季度不少于一次全面医疗质量督查，有16 ?查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录，资料 记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩。 不全缺1次扣6分，无改进措施扣3分,未与奖惩?医疗质量督查方案中含有门诊、院感、医技挂钩扣3分。 等内容，检查时有上述部门参与。 ?无上述联动机制不得分，内容不合要求一处扣3分。 3、?医院有文件形式公布的相应质量管理委员6 ?检查相应文件，缺一个委员会扣1分，医疗质量管 会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣 1长或业务院长。 分。 ?各委员会建立健全工作制度，每季度至少开?工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣1分。 展一次活动。 ?须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者，?须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委发现一例次扣2分。 员会投票通过。 4、?设置26个一级、二级专科，包括心血管40 实地查看专科设置和医师排班表，了解各专科分布情 内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、况和日常运转情况，少一专科扣5分。按照要求应开 肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科(含设病床而未设或病床数不足或未安排独立管理系统 12 新生儿病房和PICU或NICU)、中医科、感染者按缺科扣分。儿科未开设独立的新生儿病房、未设 病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、立PICU或NICU者各扣6分。无独立的管理、独立的 普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、查房和独立的医生值班扣5分. 骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形 科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科; 26 个专科至少设20张病床，(不包括重症医学 科)。 ?2个专科合并为一个病区时，应有各自独立 的管理、独立的查房和独立的医生值班。 (二)全程实施医疗质量管理和持续改进。 60 5 1.无方案不得分 。 1.有医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案。 5 2.查近3年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，2.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培 培训人员低于100%的每少一个百分点扣1分。 训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培 训，重点是科主任、护士长。 22 3((1)检查《诊疗常规》，缺1科扣3分，不合要求 3.(1)制定全院诊疗常规和技术操作规范， 扣1分。(2)内外科各抽2名专科医师，现场考核诊 (2)医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术 疗技术操作，1人不合格扣2分。(3)查医院培训记 操作规范。(3)有根据不同层次及专业的卫生技 录，无计划扣1分，随机抽取20名医师现场测试三 术人员“三基三严”培训考核制度及计划，并基知识，80分为合格，1人不合格扣2分 组织实施; 医务人员“三基”必须人人过关。 13 4、?医务管理人员和医护人员掌握核心制度主22 4、?检查医务管理人员2人及2个病区(内外各1 要内容。 个)医护各2人。不掌握者每例次扣1分 ?首诊负责制:首诊科室在接待危重、急诊病 ?查急诊病历和急会诊登记，了解首诊负责制落实情人时应根据病情进行病史询问和必要处置， 况。追踪5份转诊病历。不合要求者每例次扣1分。 病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况 作进一步处置。 ?随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三?查房制度:住院医师每天查房?2次，主治级查房记录，不符合要求者每份病历扣1分。 医师每天1次，副高以上医师每周?2次，?抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本科主任全面查房每周?1次。 对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。 ?疑难病例讨论制度:入院3天未确诊治疗组 ?抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确 诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记并检查会诊质量;现场模拟急会诊到达时间;检查录于病历和专用记录本上。 医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本。每1例?会诊制度:急会诊10分钟内到位，抢救病例 会诊不合要求者扣1分，模拟检查会诊1人次超过电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注 10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。 意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办 理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部?抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及《医师外出会诊暂行管理规定》。 时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每?危重病人抢救制度:危重病人抢救要有主治例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分,未按程医师以上人员参与，必要时应报告科主任， 序报告,每例次扣1分. 重大抢救应上报医院有关部门。 14 ?手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重?查医务处有无各种制度及登记,无相应制度扣2分,大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制临床科室落实情况,在手术科室质量管理与持续改度。 进中检查。 ?死亡病例讨论制度:病例死亡后应于1周内?抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结本中随机抽查死亡病例各3份病历，时限内缺讨论果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例次扣专用记录本上。 1分。 ?值班与交接班制度:科主任和病区医生全面?现场检查4个病区的科主任和医师熟悉病人病情动熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二态，1人不合格扣1分，值班人员在岗情况，根据线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方排班表，每缺1人扣1分，交接班本与相应病人的案，所有急危重病人、手术病人、新入院病病程录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣1人和病情发生变化的病人均应进行书面交分，值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。危班，值班医师将值班期内的情况记录在专用重病人白班和夜班未交班扣1分，值班医师无签名记录本及病程录上。 扣1分。 ?查对制度:医师在书写医嘱和进行诊疗操作?随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、检查，并抽查2份输血病历，不合格者每例次扣1性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、分。医师签字不允许盖章替代(前后笔迹差异)。 ?查医务科有关制度和责任追究记录，无制度和记录药品名称、医师签名等，建立腕带识别系统。 扣5分。 ?有无医疗质量责任追究制度及落实情况。 15 5、?医院有重点环节质量管理制度和实施措施。 6 ?无相应制度或未落实不得分。 ?医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件相关指示和 报告制度，并严格执行。 ?抽查医生、护士各2名，1名不掌握扣1分;无制?急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担度不得分。查医务处登记本，发现1例隐瞒、漏报任。 医疗不良事件扣1分。 ?查急会诊医师资质(查4个科室)。 ?建立临床检验危急值报告制度并落实到位，至少要会诊人员不符合要求每人次扣1分。 包括有:血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、 ?无制度不得分，检查有关登记本，为落实每例次扣血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时 1分。 间等危机生命的检验指标等。 30 (三)医疗技术管理 1、?能开展24小时连续服务，急诊科(内、7 (1)检查上述科室夜班服务情况，缺1科室者扣2 外)、妇产科、儿科、放射科、检验科、超声分。 诊断、CT、心电图等能安排急诊检查; (2)查院外会诊登记本，不能提供会诊服务不得分。 ?能提供本地区院外会诊服务。 (3)不能接受下级医院进修医师不得分。 ?能接受本地区下级医院的进修医师 2、(1)属于卫生部和卫生厅要求准入的技术项6 (1)查器官移植、人工辅助生殖、医学美容、心内 目经过相应评审并合格。 介入等技术的准入批文，没有准入资格而开展者按(2)建立业务技术档案(略)。 照超范围执业，扣6分。 (3)从事产科、放疗等工作者须持相关准入资(2)(略) 格证。 (3)查医师排班表和病案、处方，核对相关人员的 执业资格和注册情况，一人次不合格扣4分。 3、(1)建立医疗技术风险预警机制和医疗技术7 (1)检查有关制度和记录，未制定预案者不得分， 损害预案并组织实施。 有预案未组织实施者扣1分。 16 (2)新技术、新项目的开展必须经科学技术委(2)检查三新项目的准入资格和全程管理文字材料， 员会讨论通过并按规定经批准后实施，由无准入资格每项扣2分，无全程管理记录者每例 医务处进行全程管理，管理内容包括:项次扣1分。未经伦理委员会讨论的扣1分。 目开展例数、质量、费用、涉及医学伦理 的经伦理委员会讨论。 4、科研中标项目包括如下管理资料: 6 检查中标课题管理资料，一项不具备或不完整扣2分， (1) 相关批文 无中标课题(省级医院为省级课题，市级医院至少为(2) 涉及伦理者经伦理委员会讨论 市级课题)此项不得分。 (3) 经费管理 (4) 阶段成果或阶段总结 (5) 知情同意，保护患者安全。 5、经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临4 发现继续使用不得分。 床继续应用。 (四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进 402 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进。 40 (1)首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对5 (1)调阅内科系统归档病案10份，其中死亡病例4 病情的分析评估，制定详细的诊疗计划;份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次 上级医师第一次查房应提出病人的诊断、扣 1分。 诊断依据和处置意见。 (2)诊断要求及时、准确、全面规范 12 (2)统计25份病案(含上述10份病案)，统计三日 及时性:住院病人三日确诊率>90% 确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、 准确率:入出院诊断符合率>95% 诊断术语的运用，发现一处扣1分。 全面性:无遗漏次要诊断 统计上述病历50份，查看治疗药物的应用是符 规范;诊断术语正确治疗合理、及时、全合上述原则，否则每例次扣1分。检查评审周期内医 面、经济。 院信息报表，治愈好转率每降低1%扣1分。 合理性:药物使用有适应征、无禁忌症、 17 给药方法、途径、剂量正确;治愈好转率〉 90%。 及时:根据病情及时更改医嘱。 全面:并发症和次要诊断的治疗 经济:药物使用符合经济学规则 (3)三级医师查房制度符合卫生厅《病历书 5 检查上述病历，三级医师查房制度不落实每例次扣1 写规范》要求;危重病人抢救有主治以上医师参与。 分。危重病人抢救治疗无上级医师参与每例次扣1分 (4)严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。略(见 略 药事质量管理检查) (5)有危重病人抢救、登记、报告制度;病危5 (5) 缺此项制度或未落实不到位扣1分;查看上述 病人通知书及时送达医务科、书面通知病病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。 人并粘贴于病历中;急救设备完好率现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣1分 100%;危重病人抢救成功率80%以上;危现场询问2名医师有关病危病人病情，每例次不合格 重病人抢救情况及时在病程录中记录;值扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率，每 班和管床医师熟悉病危病人病情。 低1%扣1分。 (6)所有有创诊疗操作须征得病人同意和详细5 (6)检查上述25份病历中有诊疗操作的病例，了解 的操作记录，并且有适应征，无禁忌征。 有创诊断操作的适应征，禁忌征，知情同意情况， 不合要求每例次扣1分。 (7)按照卫生部要求，开展单病种监控。 4 (7)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析， 监控情况，缺1个病种扣1分，不合要求扣0.5分 (8)提供较为详细的诊断、主要住院诊治过 4 (8)查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣1分; 程，治理效果，出院带药(每种药名、剂量、服用不详细或不明确每项扣1分。 方法和天数)，出院注意事项、随访或复诊，康复指 导意见明确。 18 2(手术科室质量管理与持续改进 57 (1) 首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对 4 (1) 调阅外科系统归档病案10份，其中死亡病例 病情的分析评估，并据此制定详细的诊疗计 4 份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣 划;上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断 1分。无评估记录不得分。 依据和处置意见。手术病人要及时进行手术 和麻醉风险评估。 ?实行手术分级管理制度。手术者符合分级管 (2) ?抽2个科室查2位不同级别的医师。对本专业 理管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及 7 手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度。1人 新开展的由科室讨论后报医务处(科)审批。 不知扣1分。?检查不同专科手术现病历，查对手 二级以上手术均要有术前讨论， 术医师资格，每例不符合上述要求扣1分。?二类以 二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术 上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种 难度较大和四级手术全科讨论并记录， 记录。不符合要求每例次扣1分。?术前讨论执行不 记录符合《病历书写基本规范》要求。 符合要求扣3分，记录不符合要求发现一处扣1分。 (3)?术前诊断明确，手术适应症明确，无禁 10 查2份住院手术病历和2份出院病历。 忌症。 ?术前诊断错误每例次扣1分;诊断不无全或无鉴别术式、麻醉及输血具有适应性。 诊断每例次扣1分;手术适应症不强或有禁忌症每术前准备充分(包括复杂的病情处理)。 例次扣1分;术式、麻醉选择、术前备血不适宜每术前讨论全面。履行告知义务。 例扣1分;复杂病情无多科会诊及处理每例扣1分;术前预防性用药合理规范。 术前讨论简单扣1分;对意外及并发症无预见扣1?术中操作规范，出现意外情况处理措施果断、 合理、正确。术中根据病情需改变手术方案，及 分;无处理预案扣1分;无知情同意书每例扣1分时取得家属或受委托人同意。手术查对无误，输 (非受委托人签字亦扣分); 血规范。 ?术中意外处理不正确每例扣1分;术中改变手术 ?术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严 方案未告知每例扣1分;输血不规范(无适应症) 密、认真记录，及时发现并发症并规范合 每例扣1分;缺手术器械清点按丙级病历处理。 理的处理。 ?术后医嘱下达不及时扣1分;用药不合理扣1分; 19 ?手术前后诊断符合率?95%。 术后观察病情不及时、记录不全扣1分;并发症未清洁伤口愈合率?97%。 及时发现、处理扣1分;处理不规范扣1分。 临床主要诊断与病理符合率?60%。 ?上述3个指标不达标者每下降1个百分点扣1分 (4)?有术前麻醉访视制度(评估病情、制 10 ?术前无访视制度每例扣2分;麻醉方式不合理每例 扣2分;未签知情同意书或不符合要求每例扣2分;订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人 麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每的术前讨论)。签订麻醉知情同意书(患者或 例扣1分;麻醉意外处理不正确、不规范每例扣1受委托人或监护人)，麻醉过程操作规范。 分; 麻醉意外及时发现并处理有效。 ?未实行、无记录、记录不全每例扣1分; ?建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉实施 ?无麻醉前准备间和PACU各扣 2分;无工作标准及 过程实行全程观测。 程序扣1分; ?建立麻醉后恢复室(PACU)——苏醒室。 ?无随访制度扣1分;无随访记录或记录不全扣1分; 制定基本工作标准与工作程序。 ?检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录， ?有完备的随访制度和记录，术后病人交接制 无记录扣1分。 度(术后病人送病房或PACU交接记录)。 ?及时分析术后24小时内死亡 病人与麻醉是否相关。 20 (5)诊断要求及时、准确、全面规范 (5)统计25份病案(含上述10份病案)，统计三日 10 及时性:住院病人三日确诊率>90% 确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、 准确率:入出院诊断符合率>95% 诊断术语正确，每份不符合要求扣0.5分;查看 全面性:无遗漏次要诊断 治疗药物的应用合理性，每份不符合要求扣0.5 规范;诊断术语正确 分;检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率 治疗合理、及时、全面、经济 每降低1%扣1分。 合理性:药物使用有适应征、无禁忌症、 给药方法、途径、剂量正确;治愈好转率〉 90%。 及时:根据病情及时更改医嘱。 全面:并发症和次要诊断的治疗 经济:药物使用符合经济学规则 ?三级医师查房制度符合卫生厅《病历书写 (6)检查上述病历，有无及时规范的三级医师查房 3 规范》要求;危重病人抢救有主治以上医师 记录，有无主治医师以上人员参与危重病例的抢 参与。 救，不合要求每例次扣1分。 ?严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》 (7)略 及其他药物治疗原则和指南。略，见药 事质量管理检查 (8)有危重病人抢救、登记、报告制度;病 (8)缺此项制度扣1分;查看上述病历中病危病人 4 危病人及时送达医务科、书面通知病人并粘 抢救情况，不合要求酌情扣分。 贴于病历中;急救设备完好率100%;危重病 现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣1分 人抢救成功率80%以上;危重病人抢救情况及 现场询问2名医师有关病危病人病情，每例次不合时在病程录中记录;值班和管床医师熟悉病 格扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率，危病人病情。 每低1%扣1分。 (9)择期手术患者术前平均住院日<3天。 (9)统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日 3 (10)包括提供较为详细的诊断、主要住院 超过3天每扣1分;超过5天不得分。 21 诊治过程，治理效果，出院带药(每种药名、 (10)查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣3 剂量、服用方法和天数)，要准确明了。出院 1分;不详细或不明确每项扣1分。 注意事项要明确，随访或复诊时间明确，康 复指导意见明确。 (11) 按照卫生部要求，开展单病种监控。 (11)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析， 3 监控情况，缺1个病种扣1分，不合要求扣0.5分。 3、门诊医疗质量管理与持续改进 20 (1)门诊布局合理，符合医院感染预防和控制 略 要求。略，见相关检查要求 (2)设置分诊台和导诊台，有专人进行分诊和 3 (2)现场查看,未设置导诊扣1分，无分诊扣1分无 导诊，并配备轮椅和担架。门诊首诊医师应初 相应设备扣1分。模拟错挂号专科的病人，查看分步处置病人，书写门诊记录，须会诊者再请相 诊和首诊负责制落实情况，不符合要求扣1分。 关科室会诊，会诊记录书写于门诊病历上。 (3)按照每医师每半天应诊20~25位病人的工5 (3)门诊应诊医师不符合上述要求扣2分，统计50 作量，统计评审前一年门诊诊疗人次和应诊 份门诊病历，三次应诊确诊<90%者每降低1%扣1分。 医师的比例，保障三次门诊确诊率?90%。 (4)门诊病历书写符合“六有一签名”要求，4 (4)统计上述50份病历，合格率每下降1%扣1分， 文字书写认真，医嘱详细，通俗易懂，门诊病医院无监控检查记录或资料不全，不符合要求者扣历合格率?95%，医院检查门诊医疗质量每季度1分。 不少于一次，有记录、有反馈并与奖惩挂钩。 (5)有门诊病人突发事件预警制度和处置预 (5)现场检查门诊各诊疗单元有关相应急救设施， 案，每诊疗单元有病人急救设备和设施，如4 缺一样扣1分;无相应制度和预案扣0.5分;现场吸氧、吸引器和急救车。 考核2名门诊医师和2名护士的急救知识，每人次 不合要求扣1分。 (6)开展网上挂号、预约挂号;开展10种或 (6)现场检查上述情况，未开展网上挂号和预约挂 以上的方便病人就医的便民措施，如相关信2 号不得分，便民措施不符合要求,缺1项扣0.5分。 息介绍，提供饮用水等; 22 (7)严格执行传染病预检分诊制度和报告制 (7)检查预检分诊和报告制度落实情况,不符合要求 度。传染病预检分诊人员\设备\流程符合要求,2 不得分.抽查评审当年2个科室的一天门诊日志，门诊日志填写符合要求;法定传染病报告率不合要求扣1分;对照门诊日志和传染病报卡，统100%，及时率100%;?5.1-9.30设置肠道门诊。 计报告率和及时率，不合要求扣1分;未设肠道门 诊不得分，不合要求扣1分。 4、急诊医疗质量管理与持续改进 20 (1)?急诊科独立设置，三级医院要求设置急 4 (1)?现场查看急诊接待和急诊观察病房，按照人 诊观察病房，床位?10张，有固定专业人才队员配备标准，核算急诊科人员，未设病房扣2分，伍; 病床,10张扣1分，人员不固定者扣1分;?缺一? 件相关设备扣0.5分。 急诊接待和病区配备有必要的急救设备，包括 呼吸机，心脏除颤仪，心电监护仪，洗胃机、 人工简易呼吸气囊、气管切开和气管插管设备， 微量输液泵，供氧，负压吸引以及应急供电等。 (2)?急救药品配备齐全，定期更新;?急救4 (2)?药品不齐或有过期药品扣1分;?急救设备 设备完好;?工作人员能熟练正确使用设备;不能正常使用每件次扣1分;?现场考核医护人员?工作人员掌握心肺复苏技术。 (门诊和病区)各2人，不会使用设备者每人次扣 1分;?现场考核医护人员(门诊和病区)各2人， 心肺复苏不熟练每人次扣1分。 (3)?急诊人员资质符合要求，副高以下医生3 3)?检查急诊值班人员的执业资格和培训、进修相( 5年内有进修学习或参加培训的经历;?急关证明，缺一例次扣1分;?检查急诊科归档病历诊抢救有主治医师以上人员主持指导;?急5份(含死亡病例)，不合要求，每人次扣1分;?诊危重病人抢救成功率>80%。 统计急诊科评审前一年门诊登记本和出入院病人 登记本，低于要求者每降低1%扣1分。 (4)?急诊科病房不得收治普通病人，急诊病3 (4)?统计评审前一年出入院病人登记本，统计急 人应占住院总人数75%或以上;?急诊科医诊病人比例，<75%者每降低1%扣0.5分;?检查急师能承担多专科急诊病人的救治工作;?病诊科医师专业组成，不能胜任工作者扣1分;?模 23 人入院后5分钟内开始处置，急救危重患者拟或跟踪急诊病人就诊流程，检查、挂号、就诊、入院后立即进行处置，检查、交费、取药等检查、交费、取药时间或入院后开始处置时间，不排队时间累计不超过20分钟;急诊检验、心合要求者扣1分;?缺一个病种扣1分，检查相关电图、影像常规检查项目从检查开始到出具病种的落实情况，一例次不合格扣1分。 报告时间不能超过30分钟。?制定创伤、急 腹症、急性心肌梗死、心力衰竭和脑卒中的 急救流程并落实到具体工作中。 (5)?急诊观察病房应有专人负责观察病情和3 (5)?现场检查急诊观察病房床位设制和工作人员 诊疗工作;?留观病历记录全面、完整、规配备情况，不合格者扣1分;?病历记录不符合规范，病人转出急诊科去向有详细记录;?提范者每例次扣1分;?检查留观病人登记本，前一高需要住院治疗患者的住院率，急诊留观平年平均留观时间>72小时者扣1分。 均时间?72小时。 (6)急诊病人住院病历符合《病历书写规范》3 (6)检查评审当年归档病历10份,发现一份病历不合 要求，抢救病人及时记录抢救过程。 格扣1分。 5、重症医学科医疗质量管理与持续改进 20 (包括CCU、NCU标准一致) ?重症医学科为单独病区，设置规范、合理， 4 ?病房设置不规范不合理扣2分;病房床位不达标扣 2分;专职医师不能满足需要扣1分。 有单设的感染病床，病房设置应达医院总床 位的2—8%，每床位使用面积〉15平米，床 间距,1米。 ?所有床单元配备监护系统、呼吸机、气管插 4 ?设备数量不符合要求，少一种(件)设备扣1分。 管、吸引设备、供氧设备及微量输液泵，具 有应急电源和气源及必备的抢救转运设备。 可及时进行病房血气分析、床旁B超、X线摄 片、肾替代治疗等。 24 ?重症医学科各种制度健全， 医师、护士及 4 ?查看各项制度，缺一项扣1分。询问医护各一人岗 技师人员必须经过专业培训，熟练掌握重症 位职责，不知者扣1分。无培训经历，每人次扣1 分;抽查医护各一人操作不会者扣1分;科主任和监护和治疗基本技能(如呼吸机、监护仪、 护士长不符合要求各扣1分。 微量泵的使用)。主任必须具有副高以上职称， 并有专业学术经历。护士长须中级以上职称 并从事重症监护3年以上。 ?制定有重症医学科转入、转出标准，并能 4 ?检查有无出入标准，无标准者扣1分，查现病历 有效实施。 及转出病人病历，不符合标准每例扣1分. ?加强医疗核心制度和岗位职责落实。严格 4 ?检查医护各一人对医疗核心制度的知晓度，不知者 执行工作程序，坚守岗位，严密观察病情及时 扣1分;查交接班病情记录和危重病人抢救观察 正确规范处理(包括病情变化的各种记录、评 记录，无扣1分;不全扣1分;查病历5份，病 分系统的应用)。及时完成病历书写，随时记 历书写规范、诊疗计划合理、适应症掌握正确、病 录危重病人的抢救治疗情况，及时履行告知 情记录完整及知情同意书规范，不符合要求每项每 义务并签署知情同意书。 例扣1分。未按评分系统评估病情者每例次扣1分。 6、感染性疾病科管理: 10 (1)?门诊设置感染性疾病综合门诊，包括传染病门4 (1)现场检查:?感染病综合门诊设置不符合要求 诊、肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独挂号、者扣1分;?未设置感染病区者不得分，设置不规候诊、一般三大常规检查和药房、收款等;?医院范，不合要求扣2分。 感染科病房设置应符合卫生部规定和当地卫生行政 部门要求，设置传染病区的应三区分界清楚。 (2)?学习、贯彻《传染病防治法》和相关法3 (2)?相看相关培训资料，每年不少于2次，缺一 律知识以及新发传染病知识;?制定《传染次扣1分;?查看相关制度建立情况，缺一项扣1病疫情上报制度》、《消毒隔离制度》、传染病分;?现场查看传染病收治情况和医护人员消毒隔诊疗常规等;?不同类型传染病分开收治，离制度落实情况，不合要求者酌情扣1分。 医护人员自觉遵守消毒隔离制度。 25 (3)?有专门部门和人员负责传染病疫情报告3 (3)?现场查看网络直报系统和专门部门、专门工作 工作;?有网络直报系统;?法定传染病报告 人员工作情况，不合要求不得分;?统计和抽查有率100%，及时率100%。 关科室出入院登记本中传染病疫情上报情况，不合 要求者每降低1%扣1分;?检查当地CDC对该医院 前1年传染病管理检查结果通报，不合要求扣1分。 7、临床检验质量管理与持续改进 30 2(1)实验室面积,1300m，布局合理，集中设6 (1)面积不达标，布局不合理，未集中设置扣1分， 置。必须通过验收后才能开展有关检验工作。 PCR等实验室未通过验收开展有关检验工作，扣1(2)从事检验工作人员有相应的学历和专业任 分。 职资格，须有在职副高及以上职称人员,3人， (2)对照检验科排班表，查人员学历和职称档案及大型生化分析仪及PCR扩增仪操作人员需持 上岗证。人员资质不达标，扣1分。 证上岗。 (3)应有以下基本制度:各级人员岗位职责及 工作制度;急诊值班制度;标本管理制度; 检验质量保证制度;仪器管理制度;试剂管(3)查制度及所对应的相关记录，评价制度执行情理制度;差错事故及医疗纠纷登记制度;检况。制度不健全，扣2分，有制度，但未落实，扣验报告单签发制度;危急值报告制度;防止1分。 医院内感染制度;实习、进修医生管理制度、 信息管理制度、教育培训制度。 (4)检验科至少有以下仪器:血细胞计数仪、 血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分 析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血 分析仪;酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发(4)现场考察。缺1种必备仪器，扣1分。 光分析仪、自动血培养仪、流式细胞分析仪， PCR扩增仪等。 26 (5)必须建立LIS系统，使用条形码，并与医 (5)现场考察，无LIS系统扣3分。 院计算机联网。 (6)能为临床提供及时、准确的医学检验服务， 微生物室须定期通报病原微生物分布及耐(6)查“微生物分布及耐药情况”通报，不能开展 药情况。 医院感染工作或无通报，扣1分。 (7)?建立生物安全管理制度及安全操作规3 ?查文件和相关制度与操作规程;查废弃物处理交 程;建立菌株、毒株及培养物的管理规定及 接记录，不符号上述要求每一处扣1分。 销毁程序;建立危险品、危险设施等意外事 故预防措施及意外应急预案;建立医疗废弃 ?查相关人员培训记录，无专人负责、无培训记录扣物的处理规定和处理程序，建立尖锐器具的 1分。 保存及处理规定。 ?查紫外线消毒灯、消毒/灭菌器、生物安全柜等使?生物安全有专人负责，相关人员有安全培训用和定期检测记录，无记录、防护设备不全，各扣1记录。 分。 ?基本生物安全设备和个人防护设备齐全: (8)?开展项目能够满足临床需求，三级医院3 ? 查检验收费项目清单，抽查部分检验项目试剂， 开展项目至少,400项。必须包括骨髓细胞 发现不达标不得分。 学检测、自身抗体检测、激素检测等。 ?开展检验项目符合卫生行政部门公布的目?看项目目录是否与卫生部公布的检验项目符合，不 录，不开展淘汰和未经批准的项目。 符合每项扣1分，开展淘汰和未经批准的项目不得 分。 ?现场考察是否有专门的急诊化验室，无专门的急诊(9)?必须有专门的急诊化验室;急诊化验室3 化验室，扣1分。报告项目不符号要求每一项扣1有规范、可靠的标本运送程序;能提供24h急 分。 诊服务;急诊检验项目及报告时间符合相关要 求。 ? 同一医院内不得有不同实验室使用相同方?查医院检验项目收费清单，不同实验室使用相同方 法检测同一项目。 法检测同一项目的，不得分。 27 ?有相关检验项目的危急值，有危急值报告制?查危急值报告制度及登记，无制度，登记不全的不 度，并严格执行。 得分。 (10)?成立科室质量管理小组，并定期或不8 ?查质控工作制度及工作记录。未成立科室质量管理 定期检查、讨论、总结，有工作记录。实验小组，无工作记录的，扣3分。 室管理统一标准、统一质控、保证质量。 ?每个检验项目(粪、前列腺液、白带常规除?查室内质控制度，现场查质控品的效期及数量，看 外)、每台仪器均有室内质控。质控品、质质控图，评价质控方法、质控频度、控制线和失控判 控方法、质控频度符合有关标准要求;控制断规则选择的合理性;无检查失控记录，评价处理措界限和失控判断规则选择合理。质控图必须施，扣2分。 能反映出失控及处理情况;失控处理措施恰 当，有记录。 ?查室间质评成绩反馈表，(1)、(2)、(3)、(4)中 1项不合格,扣1分，查室间质评讨论记录，不合格?室间质评必须参加省临床检验中心开展的 室间质评检验项目，可选择性参加卫生部临项目无分析、无改进措施，扣2分。 检中心的室间质评项目:(1)临床化学室 间质评全年平均及格(VIS?120)。(2) 血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指 数DI?2)。(3)免疫室间质评全年平均成 绩在全国平均水平以上。(4)细菌室间质 评全年鉴定正确率?80,。 ?床旁检验项目质量控制 ?查比对记录，无记录扣1分。 新开展的床旁实验(如便携式血糖、血气分 析仪)必须与常规临床检验方法进行比对， 比对合格后方可使用。使用过程中至少每季 度比对一次。 (11)?检验报告内容完整，格式符合要求，3 ?抽查20份报告单，评价报告单的格式和内容，1份 参考值设置合理，使用法定计量单位。 不合格扣1分。 ?除急诊报告以外，所有检验报告单必须具有 ?查报告单，看检验者和审核者是否签名，检验者和 28 检验者和审核者的全名，LIS允许电子签名。 审核者同为一人扣1分。 ?有标本采集时间、接收时间和报告时间。 ?查慢诊、急诊报告单各10份，评价检验标本送检和 检验报告的及时性，不符合要求扣1分。 (12) ?试剂A:试剂证件齐全，按要求保存，无4 (12)?A:现场抽查5种试剂，并核查证件。查冰箱内 过期的试剂。B:保证检验系统的完整性和有有无过期试剂，发现过期试剂扣1分。B:查比对记效性，使用非配套试剂或更换其它品牌试剂录，无记录扣1分。C:查登记本，无记录扣1分。 时应有比对程序和记录C:试剂、耗材有领取?A:现场抽查2种仪器的相关证件，证件不齐全，扣和使用记录。 1分。 ?仪器A:仪器证件齐全。B:仪器使用状态标识清晰，B:现场看仪器标识，查各类记录，记录不全，扣1有使用、维护保养记录、维修记录。C:多台仪器从分。 事同样项目检验时，应定期比对,保证结果一致性;C:查比对记录，无记录扣1分。 D:生化分析仪、血细胞分析仪安装后须有校验合格D:查校准记录，无记录扣1分。 证明，仪器每年需校准1次;仪器搬动或出现严重质E:查温度记录，无记录扣1分。。 量问题或进行较大的维修后需及时进行校准;E:实 验室内所有温箱、冰箱、水浴箱等设备至少每天应 观察并记录温度2次。 (13)患者、医护人员对检验部门服务满意。 略 见:四、医院服务中满意度调查。 8、病理质量管理与持续改进 10 2 (1)?检查科室布局、流程,人员结构是否符(1)?1项不达到要求扣1分。 合要求。有开展病理诊断服务项目的目录,?随机抽查肝、肾、肺、甲状腺、乳腺四个部位活体对临床有需求而不能开展的部分项目，有外组织病理检查，缺1项扣1分; 送定点医院服务。 ?不能开展免疫组化扣1分; ?开展各部位活体组织病理检查 ?每年至少完成与临床实验相结合的科研工作1项，; 不达标扣1分(查近3年立项合同书)。 ?不能完成小儿、成人全身尸检，死亡诊断，病理学?开展免疫组化; 29 诊断扣1分; ?开展与临床相结合的科研工作 。 ?能完成小儿、成人全身尸检，死亡诊断，病 理学诊断。 (2)检查病理质量管理制度、病理组织诊断和2 (2)查阅有关资料，1项不达到要求扣1分。 快速诊断的规范、标本保存管理的规范、 标本核对制度及执行情况。 (3)检查有无审核制度。病理组织诊断报告?5 个工作日。术中冰冻病理自接收标本到出具结3 (3)抽查10份病理报告，1项不达到要求每例扣1分。 果时间?30分钟。 (4)诊断符合率不少于95%。病理切片、蜡块(4)检查10份冰冻切片与石蜡切片的定性诊断符合2 保存符合规定。 率，每低1%扣1分。 (5)检查环境保护及人员防护是否符合规定。 1 (5)不符合规定不得分。 (6)患者、医师与护理人员对病理科服务满意。 略 (6)见:四、医院服务中满意度调查 略 9、医学影像质量管理与与持续改进 20 3 (1)建立融普通放射、CT、MR等于一体的统 一的影像科，影像学检查设备原则上集中(1)缺相关资料及规章制度、许可证等，1项不达到设置，医疗流程合理。实行科主任负责制， 要求扣1分。 执行相关法规和规章,放射诊疗有合法的 许可证、大型医用设备配置许可证。 30 4 (2)?现场检查各设备使用情况，开机率，抽查放射、 (2)?各种影像学检查设备配置合理，功能状 CT、介入和超声等专业急诊报告或病案各10例，况良好，能开展各种常规检查，满足临床需求。 一份不符合扣1分。 ?各种影像学检查必须由有资质人员值班，连 ?抽查影像学急诊医、技人员值班表和人员资质证续值班不得超过24小时，值班人员职责明确。 书，1项不符合要求扣1分。 5 (3)?查各类大型设备技术操作规程，1台设备无操作 (3)?各种大型影像检查设备有完整的操作规规程扣1分。抽查工作人员使用情况，有1人次违程并落实 反操作规程扣1分。 ?放射、CT、MR、超声等专业有完整的质控 ?检查工作记录，重点查记录中问题纠正情况，无质网络,有1名科室负责人担任组长,有定期质控 控网络扣1分，无整改意见和纠正记录扣1分。 评价记录，有对质量失控的处理与改进措施。 (4)?坚持集体阅片制度及主任或专业组副 5 (4)?无副高以上职称医师(在职人员)阅片和参 高以上职称医师到临床科室阅片和参加临床讨 加临床讨论的记录，扣1分。无审核制度，扣1分。论的记录。 书写不规范，扣1分。 ?各窗口划价/取片等待时间?10分钟。门 ?抽查近1年来上述检查时间和发报告的时间，发现急诊平片和超声等检查出具诊断报告时间:A: 1人次超时扣1分。 超声、影像常规检查项目自检查开始到出具结 果时间?30分钟。B:急诊:平片、CT和超声 等出具诊断报告时间?30分钟。C:大型设备 检查和各种造影出具诊断报告时间?48小时。 ?各项指标，一项不达标，扣1分。 ? 主要技术指标: CT、MRI、大型X光机 检查阳性率?70%; (5)检查环境防护达标情况，查阅质控部门、3 1台设备没有检测报告扣1分。 技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放无体检记录1人/次扣1分。 射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证，发现1台设备无专人保养扣1分，有专人负责，但放射、CT、DSA等设备专人定期进行保养和维无保养和检修记录扣1分。 护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障在用设备发现1台设备不达标扣1分。 31 记录和检修记录。 略 见:四、医院服务中满意度调查 (6)患者、医师与护理人员对医学影像部门服 务满意。 10、药事质量管理与持续改进 30 (1)检查相关法律、法规的具体落实措施是否3 (1)查阅药事管理制度、法律、法规制订的具体 到位。药事管理委员会组成、活动、记录措施和记录，少一项扣1分;查医院药事管理委员 是否规范。药事管理委员会研究全院药事会组成及任务的正式文件，无药事管理委员会扣1 工作每年至少4次，对药品临床应用进行分;，无活动和会议记录扣1分。 有效管理。 (2)?门诊药房实行大窗口或柜台式发药，住 3 (2)现场考查:内容????，1项不达到要求扣1 院药房逐步实行单剂量配发药品。 分。 ?有文明服务规范用语和合理用药宣教措施、 设有门诊药房咨询台(窗)提供咨询服务。 ?急诊药房提供全天候服务、确保急诊用药的 供应，病房药房提供全天候服务，夜间供应及 时。 ?药房、药库药品贮存条件符合有关规定。 (3)检查突发事件的应急预案及药事管理机2 (3)无突发事件应急预案扣1分，无处理措施扣1 制。 分。 32 (4)查阅药品质量管理岗位的设置和人员职3 (4)药品质量管理制度缺一项扣1分;抽查3个 责、药品采购/验收/储存/养护/陈列/调配等管相关制度执行情况，1项不符合要求扣1分;无基理制度、首次供货企业和首次采购品种的审本用药供应目录扣1分。 核制度、处方管理制度和处方调配操作规程、 药品拆零使用管理制度、不合格药品管理制 度、药品效期管理制度、高危药品管理制度、 病区备用药品管理制度、药品相关票据/记录 /台帐/档案/原始凭证管理制度和医院基本用 药供应目录。 (5)?医院药事管理委员会设有合理用药评价7 (5)?无合理用药评价与管理小组扣3分，无评价 与管理小组，对临床用药进行指导、监督和反馈记录扣1分。?无报告和监测制度扣1分;无评价。?建立药品不良反应/事件报告和监测记录扣1分;?无抗菌药物合理使用监测并公布结制度。?开展抗菌药物临床应用监测，结合果，少1次扣1分;无抗菌药物分级管理药品目录细菌耐药监测情况，每年2次公布医院抗菌及具体措施扣1分;无抗菌药物动态监控、评价及药物临床应用分析报告，并提出相应的干预干预记录扣1分;抽查?、?类切口手术病历各5措施。?提供合理用药的咨询服务，开展治份，1份抗菌药物应用不合理扣1分;无抗菌药物疗药物监测(TDM)。?配备5名以上、参临床应用分析报告扣1分。?无合理用药咨询服务加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗记录扣1分;未开展TDM扣1分。?未建立临床方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、药师制扣1分;临床药师任职资格不符合有关规定单病种及典型病例分析报告。临床药师任职扣1分，人员配备少1人扣1分，无相关的记录、资格符合有关规定。 制度、工作职责各扣1分。 33 (6)?抽查100例门(急)诊处方，1张处方未实行通用名称(6)?加强处方规范化管理，药品实行通用名5 扣1分;处方合格率,95%，扣1分;抽查20种通用名药品，1种称，处方合格率?95%;?处方医师和调剂药 不符合“一品两规” 扣1分。?无处方医师和调剂药师签名(签师签名(签章)式样留样备查。?若医师开 章)式样留样扣1分。?电子处方未打印纸质处方并由医师签具电子处方，有同时打印纸质处方并签名或 名或者加盖签章扣1分;?未执行药品调剂审核、核对制度扣1者加盖签章。?药师应当对处方用药适宜性 分。?无处方点评扣1分;无工作记录及干预措施扣1分;无不进行审核，并执行药品调剂核对制度 合理处方登记、通报记录扣1分。 ?定期开展处方点评，登记并通报不合理处方。 (7)?建立特殊管理药品管理制度并落实。? 5 (7)?无相关管理制度扣1分;无放射性药品使用 定期对涉及麻醉、精神药品管理的人员进行有 许可证使用放射性药品扣1分;抽查该类药品采购、关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和 储存、调剂、使用、安全管理等5项相关制度执行培训。执业医师经考核合格后取得相关药品处 情况，1项不符合要求扣1分;抽查麻醉药品、第方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一 一类精神药品处方30张，1张处方不符合要求扣类精神药品调剂资格。?药库、药房和病区麻 0.5分。?无相关培训记录扣1分。?抽查药库、醉药品、第一类精神药品执行三级管理规定， 药房和病区麻醉药品、第一类精神药品管理情况，实行“五专”管理:专人负责、专库(柜)加 不符合要求扣1分。?无专用病历、《知情同意书》锁、专用帐册、专用处方、专册登记。?门(急) 扣1分。 诊 癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长 期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医 师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求 其签署《知情同意书》。 (8)?药学部门负责人应具有药学专 2 (8)?查药学部门负责人资质档案，不符合要求扣 业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任 0.5分。?查从事药学专业技术工作人员资质，不符职资格; 合要求扣0.5分。?抽查2个生物制品，无批签发合 格证明扣0.5分;抽查2个进口药品，无进口药品注 册证或医药产品注册证和口岸药品检验报告书扣0.5?非药学专业技术人员不得从事药学专业技术分。?抽查中、西药品各2个，无批准文号、生产批工作; 号、有效期扣0.5分;发现过期、变质药品扣0.5分。 34 ?生物制品、进口药品管理符合有关规定。 ?抽查2个医院制剂，生产、销售、使用无批准文号?检查药品批准文号、生产批号、效期、质量扣0.5分;发现医院制剂未办理相关审批手续对外调等。 剂扣0.5分;发现销售、使用院外医院制剂未办理相?医院制剂生产、销售、使用符合有关规定。 关审批手续扣0.5分。 (9)患者与医、护人员对药学部门服务满意 略 见:四、医院服务中满意度调查 11、输血质量管理与持续改进 20 (1)?血液来源于规定的供血机构，无非法采3 (1)?查看血液来源不合格或有自采自供血的，不 供血。 得分。 ?有完善的血液安全法律法规全员培训和检查?考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核考核制度，培训、考核有记录。 不合格扣1分; ?与供血单位鉴定供血协议，并按协议规定提?查看供血协议，无供血协议不得分;抽查近期用血交临床用血计划，血液储存方案合理。 计划等相关资料，无计划扣1分。 (2)科室设置与业务用房 5 (2) ?设置独立的输血科，按一级业务科室管理, ?无输血管理委员会不得分，无独立输血科不得分。 负责临床用血的技术指导和技术实施，在临 床输血管理委员会领导下开展工作。 ?现场查看是否符合要求，不符合要求，扣1分。 ?输血科业务用房独立，设置及流程合理，面 积200?以上。 ?人员至少6人,须具有中专以上学历、具备国?查科室人员花名册，缺1人扣1分。人员资质不合家认定的卫生技术职称。 要求每人次扣1分。 ?血液储备设备配置合理，具备24小时供血能? 查设备、库存、交接班记录及应急用血预案，无 力，有血液应急预案，能保证突发事件的血血液储备不得分，无夜间值班不得分，无预案扣1分。 液供应。 ?使用计算机管理软件管理输血科，并与相应?未使用计算机软件管理的不得分，未与供血单位联 35 的供血单位联网。 网的扣1分。 (3)?严格掌握输血适应症，输血适应症合格5 (3)?抽查10份输血病历，不达标扣1分。 率?90%。 ?查看上年度成分输血率，成分输血率不达标扣1分。 ?成分输血率?85%。 ?查看前1年参评回报资料。未参评不得分，合格率?参加省级以上的室间质评，室间质评不合格 不达80%扣1分;成绩不达标未分析原因扣1分。 项目要分析原因，进行整改。 (4)?制定、实施控制输血感染的方案。储血3 (4)?未制定控制输血感染方案扣1分，未实施扣1 冰箱每日至少4次温度监测、储血区域符合 分。冰箱温度无记录者扣1分。污物处理不符合要医院感染管理规范?类环境要求。标本和污 求的扣1分。 物处理符合规定要求。 ?输血相关制度、记录完整(血液储存管理?现场检查。查阅相关制度、规程及执行情况。无制制度、血液出入库制度、记录，血液报废制度、规程、记录不得分。血型鉴定及交叉配血结果度、记录等)，制定并严格执行标本管理制度错误不得分。 和各项检验操作规程，血型鉴定及交叉配血 技术方法准确，过程记录完整，检验报告及 时、准确、规范并按规定保存。标本保存7 天。 (5)?有临床用血申请及审批制度，输血申请4 (5)?无临床用血申请、登记制度扣1分;随机抽 单填写规范，主治医师核准签字。一次用血 查10份《临床输血申请单》，填写不规范、未按程量?1000ml，须经科主任批准，一次用血量 序申请用血扣1分。 ?2000ml须经医务处(科)批准。 ?有受血者输血前检查制度，输血前进行输血?未执行输血前检验和核对制度扣2分。 相关指标及经血传播疾病检查。 ?有输血不良反应报告及处理登记制度、差错?查阅相关制度，无制度者不得分;查看输血不良反 36 处理登记制度及相应记录。 应回报单，差错处理记录，无记录扣1分。 5 12、核医学科质量管理与与持续改进 ?设备配置合理，功能良好，满足临床需求，1 ?审查科室人员结构和设备状态、审阅各类规章制 为患者提供私密性的诊疗环境和防护用品。 度，一项不合格扣1分。 (2) ? 有完整的操作规程并落实。 1 (2) ?检查各类设备技术操作规程，现场考评工作人 ?有质控网络和室间质控、室内质控评价记录。 员操作规范， 1人不合格扣1分。 ?放射性核素治疗有诊疗常规并严格执行。 ?无质控评价记录扣1分,无整改措施扣1分。 ? 抽查核素治疗病例5份，1份不合格扣1分。 (3)? 大设备有定期保养和维护、定期检测制1 (3)?现场检查各类登记本，1台设备缺项扣1分。 度，开、关机记录，故障记录和检修记录。 ?查工作场所环境和防护检测报告，缺1项扣1分，?接受法定部门定期环境检测和防护检测。放药品、试剂管理不到位扣1分。 射源和放射性药品、试剂安全管理落实到位。 ?此项不具备扣1分， ?有射线使用许可证和放射药品使用许可证。 (4) 主要技术指标 2 (4)发现1项技术不能开展扣1分。 ?各脏器(脑、甲状腺、心、肺、肝、胆、脾、 等)的静态功能显像，或SPECT断层显像 ?甲状腺功能、心功能(心功能仪或γ相机) 肾功能(肾图仪或γ相机)测定 ? I131治疗甲状腺功能亢进症，P32治疗真性 红细胞增多症，胸腹腔内放射性胶体治疗， 皮肤病放射性核素治疗，骨转移肿瘤放射 性核治疗。 5 13、临床功能检查质量管理与与持续改进 37 (1)?各种功能检查设备配置合理，功能状况1 (1) ?审查科室人员结构和设备状态、审阅各类规章 良好， 制度，一项不合格扣1分。 满足临床需求，为患者提供私密性的诊疗环境。 ?各种功能检查由具合法资质人员值班，连续?现场抽查急诊报告或病案各5例，1份不能满足扣 值班不超过24小时，心电图常规检查项目自1分。 检查开始到出具结果时间?30分钟。 (2)?各种功能检查设备必须有完整的操作规1 (2)? 检查各类设备技术操作规程，现场考评工作 程，操 人员操作规范，1人次考核不合格扣1分。 作人员必须严守操作规程。 ?重点查质控评价记录和问题的纠正情况。无质控评 ?必须有完整的质控网络,有1名科室负责人价记录扣1分,无纠正、整改措施扣1分。 担任组长,有定期质控评价记录。 (3)?各类设备有定期保养和维护、定期检测 1 (3)? 现场检查各类登记本，发现1台设备缺项扣1 制度，有开、关机记录，故障记录和检修记录。 分。 ?各类设备单机开机率?90,。 ?1台设备不达标扣1分。 (4)主要技术指标 2 (4) 查看仪器或设备及操作使用情况，随即抽查近1 ?心功能检查:心脏运动功能、血流动力学改年来各类检查报告单各10份，发现1项技术不能开 变 展扣1分。 ?肺功能检查(自动化微量化):肺通气功能、 残气测定、弥散功能、气道激发和可逆试验、 动脉血气分析. ? 电生理检查:脑电、肌电、诱发电、心电生 理、心室晚电位、多导同步心电图 ? 内镜检查:消化道、泌尿道、关节腔、呼吸 道、体腔。 38 14.医院感染管理与持续改进 80 ??根据《医院感染管理办法》和我省实施细 5 (1)?检查医院感染管理科各种相关文件、制度， 则，制定院、科两级医院感染管理规章制度并 资料。无制度不得分，不全或过时扣1分。 落实。 ?抽查2个临床科室感染监控医师和监控护士，是否 ?医院感染管理核心制度包括:医院感染组织 了解医院感染管理的核心制度以及相关制度落实 建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部 情况，一人次不了解，一处不落实扣1分。 门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院 感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴 发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制 度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学 及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消 毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用 无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无 菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废 物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医 院感染质量控制与考评制度。 ??三级网络齐全;各级管理组织职责明确，5 (2)?无三级网络扣2分，未开展活动或无活动记 按要求开展活动并有活动记录。 录、未能履行职责， 1项不符合要求扣1分。 ?设置独立的感染管理科(办公室)，为一级科 ?未独立设置医院感染管理科(办公室)扣1分，专室。专职人员配备:200~250张床位至少1人， 职人员配备不合适扣1分， 500张床位以上不少于3人，1000张床位以上 ?感染管理科:?无工作规划、年、月工作计划和总不少于5人;必须配备临床医疗、护理、微生 结等一处不落实扣1分。?抽查三级网络2-3人物检验人员。 参加考试，一人不合格扣1分。 ?感染管理科有工作规划和年、月工作计划及(4)抽查2个科室,无管理小组扣2分，未按时完成相应的工作总结。 相关工作任务，缺1项扣1分。 ?临床感染管理小组负责科室感染管理相关工 作。 39 ??实行医院感染目标管理责任制，目标达标5 (3)?医院感染科未建立目标管理责任制不得分， 率?90,;各类人员职责明确。 目标达标率,90%、一人职责不明确扣1分。 ?落实医院感染管理责任及责任追究制度。 ?无制度扣2分，有制度未实施一科室扣1分。 ?医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质?查阅考核资料，未纳入考核指标扣2分，考核分所量考核分值的10%和20%。 占比例不够扣1分。 ?专兼职人员职责、分工明确、持证上岗。 ? 按职能履行职责，一处不落实扣1分。 ??医院感染管理专职人员应参与医院建筑的8 (4)?查资料或记录，未参与审核扣2分;部分项。 改、扩建和新建相关卫生学评价工作。 目无审核意见扣1分。 ?医院感染的重点部门布局、工作流程合理，?检查手术室、产房、重症医学科、血液透析室、新 符合《综合医院建筑标准》、《医院感染管生儿室、导管室、消毒供应室以及近1年医院新、 理办法》等要求，功能分区合理，标志明改建建筑设施、布局、功能流程等情况。一处不 确。 合格扣1分。 ?重点易感区域应按照环境类别配备相应的空?重点易感区域一处未按照环境类别配备相应的空 气消毒设施。 气净化设施扣1分，配备不符合要求扣1分 ??有医院感染监测年、月计划;监测资料齐10 (5)?无监测计划、反馈、总结和质量改进资料， 全，有定期分析、反馈和总结;有根据监各扣2分。 测发现问题的改进措施。资料至少保存2?发生爆发未向有关部门报告者扣2分，局部流行暴 年。 发控制不及时或措施不得力扣2分，造成严重后?落实医院感染监测和报告制度，有发生医院果者不得参与医院等级评审、复审。 感染暴发应急预案以及流行病学调查处理?未开展病例监测扣5分;缺1项监测扣2分。1 项 程序;感染病例上报及时、准确，有医院未按期完成或无总结分析反馈扣1—2分，提供 感染局部流行控制措施，效果评价有据可虚假资料不得分。 查。 ?抽查2个临床科室:医院感染各项统计学指标未达?实行前瞻性监测和目标性监测，目标性监测标，1项扣1分。 每年不少于2项。 ?现场检查2个重点科室，未开展监测或无记录扣2 40 ?住院病人医院感染监测覆盖率达100%。清洁分;监测方法不正确扣1分，对监测过程及发现 手术切口感染率?1.5,。医院感染现患率的问题未及时记录和改进扣1分，监测结果不符 ?10%,医院感染现患调查实查率?96,;合要求1项扣1分，发现医院感染病例漏报1例 感染漏报率?10%。 扣1分。 ?消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率?未开展监测资料计算机管理扣2分，未对资料定期 100,，对医院感染重点部门进行环境卫生进行汇总分析，1次扣1分。 学监测;对监测过程中发现的问题有记录 和改进措施并能及时处理并报告有关领导 和部门。 ?必须开展监测资料的计算机管理对资料定期 进行汇总分析。 ??各重点部门的管理符合《医院感染管理办 9 (6)现场查看、查资料。 法》和相应规范要求。 ?各重点部门管理1处不达到要求扣1分 ? ( ?感染管理科至少每季度一次对各重点部门进?感染管理科没有督查和监测扣2分，一部门没有监行质量督查和监测，各部门消毒灭菌效果及环测或资料不全扣1分。 境卫生学监测达标;不合格有分析及质量改进?消毒供应中心未通过验收扣5分。 措施。 ?一人无证扣1分。 ?消毒供应室有验收合格证书。 ?消毒供应室工作人员应持有岗位培训证书。 6 (7)?医院感染控制重点项目的管理，1处不符合要 ??有医院感染重点项目的监测及管理措施、 报告制度和个案记录，医生和护士掌握本科室 求扣1分， 医院感染控制重点项目的监测方法和管理措 ?1人不掌握扣1分。 施。 ?医院感染重点项目的管理符合要求，重点部 位(人工气道、手术部位、泌尿系、血管内置 管、血液透析等)感染的预防控制措施符合要 求。 41 ??医务人员严格执行无菌技术操作规范。 10 (8)?现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作， ?落实各类隔离和标准预防制度，有隔离各类 一人不合格扣1分。 感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标 ?抽查,-4个重点部门的消毒隔离制度落实情况，一 记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适， 处不落实扣1分;抽查2~4例隔离病人隔离制度落实、 医务人员能正确使用。 配备和正确使用隔离防护用品情况，1处不合格扣1 ?认真执行手卫生管理制度，宣传培训相关知 分。 识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100 ?现场查看2-4个重点部门，手卫生设施和速干手消 ,，卫生学监测达标。 毒剂未按规定配备和正确使用，一项不符合要求扣1 分; ?洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理 操作实际需要并符合手卫生要求。 ?检查10名医护人员，是否正确掌握手卫生知识和 ? 感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫 六步洗手法，1人不符合扣1分。 生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改?感染管理科无监测、督查和改进记录扣1分。 进记录。 ?? 感染管理科参与对一次性无菌医疗 6 (9)?查参与资料，未参与扣2分。 用品和消毒药械采购前索证、审核工作。 ?购置部门无法出示使用中消毒剂和消毒器械的卫 ?购置部门统一招标采购、索证、质量验收及 生许可等相关证件扣2分，缺1项或1份证件不合格 保管制度的落实符合要求。采购部门保管好消 各扣1分。 毒药械的相关证件。 ?随机在门诊、病房或重点科室抽查消毒药械、一次 ?消毒药械及一次性无菌医疗用品使用和无害 性无菌医疗用品3,5份，不符合要求1份扣0.5分。 化处置符合要求。 ?现场抽查5份可重复使用的医疗器械，一份清洗不 ?重复使用的医疗器械清洗及消毒灭菌方法正 彻底或消毒/灭菌方法不正确扣1分。 确。 ?检查口腔科、内镜室相应器械与诊疗人数应相 ?内镜、口腔诊疗器械数量和诊疗人数应相匹 匹配情况，不匹配扣1分。 配;口腔诊疗器械、内镜及配件清洗消毒符合 卫生部相关规范要求。 42 ??必须开展细菌耐药性监测，重点 5 (10)?未开展耐药监测扣2分，未对耐药菌感染病 监测耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金葡菌、 例实施相应的隔离和控制措施扣1分/处。 产超广谱B-内酰胺酶、多重耐药的不动杆菌属 ?查医院检查记录，未参与扣1分。 等;制定耐药菌医院感染预防与控制制度并 ?无细菌耐药信息发布扣2分，资料不全扣1分。医落实。 院感染病例病原学监测不达标扣1分。 ?医院感染管理科参与抗菌药物使用率调查， ?无本院感染病例的细菌谱及药敏情况发布扣2分，对特殊耐药菌感染病例的隔离进行指导。 缺1次扣1分 ?对感染部位病原学与耐药性监测资料定期总 结、分析，病原标本送检率?60%。 ?每季度发布本院感染病例的细菌谱及药敏情 况等信息，指导临床合理用药。 (11)?查培训资料、 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 、签到册，未达到全员培 ??有医院感染知识培训计划并落实。 3 训的不得分;无培训计划扣2分。 ?全院各级人员院感知识培训达到规定的时 ?现场考核各级各类人员相关知识一人不合要求扣1数。 分。培训学时不足一人扣1分。 ?编辑下发医院感染管理信息和培训资料，指 ?无监控信息资料扣2分，少1期扣0.5分。 导医院职工预防控制医院感染，每季度一期。 ?医疗废物和污水管理处置符合规定。 4 见医院管理考评;略 ??制订医务人员标准预防措施并落实到位。 (13)?无制度扣2分，一处不落实扣0.5分。 4 ?建立并落实医务人员职业暴露防护制度、措 ?查看重点部门工作人员体检和预防接种记录，无记 施、报告及处理和应急预案。 录扣1分;无职业暴露情况登记、免疫预防效果和发 ?配置必备的防护用品和设施，并培训医务人员个人 病情况追踪记录，扣1分。 防护用品的正确使用方法，掌握职业暴露防护知识。 ?抽查3人(医生、护士和工人各1位)对标准预防、 ?感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应室等部 职业暴露的报告及处理流程、防护用品正确使用等知 门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙 识掌握情况，一人回答不出扣1分。 肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和预防接种。 ?无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2分。 43 15(病案质量管理与持续改进 15 (1) 制定本院《病历书写制度》、《病历管理 1 (1)无相应制度各扣0.5分;查培训记录，未达到 制度》、《病历借阅制度》、《复印制度》等; 100%扣0.5分; 对新分配医务人员、进修实习医师进行岗前 (2)抽查评审前1年内外科各5个专科，每科5份病 病历书写与管理培训。 8 历，按照卫生厅《病历书写规范》评分表进行评分 ，甲级病案<90,扣4分，出现丙级病历扣15分; (2) 各种医疗文书书写及时、准确、规范、 2 (3)检查病案科工作场所、人员配备、设备、设施、 完整，甲级病案率>90,，无丙级病案; 管理制度等情况，不符合要求扣1分; 1 (4)查病案质量控制体系，无专人负责病历评估扣1分 (3)病案科人员配备合理、管理制度健全、职责分 ，监控样本<30,扣1分; 查看原始记录资料，病历 工明确、基本设备齐全;无病历丢失现象; 质量检查结果与奖惩未挂钩者扣1分。 (4)建立病案质量全程监控体系，有专人对 1 (5)未建立计算机快速查询扣1分，未使用ICD编码 病案质量进行评估、检查，监控样本>30,; 进行疾病、手术分类扣0.5分，未编发医疗信息报 对病历检查、监控结果定期进行分析、反馈， 表扣0.5分。 并与奖惩挂钩; 2 (6)查看病历复印管理情况，不合要求者每例次 (5) 使用计算机管理，建立快速查询系统，使 扣1分。 用ICD进行疾病、手术分类管理，定期编发各 种医疗信息统计报表为医教研和管理服务; (6)能按规定为患者或其代理人、卫生行政部门 、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印 或复制病历资料，并按照规定保护患者隐私。 16、介入诊疗质量管理与持续改进 10 (1) 2 (1)检查相应准入资格，无准入资格，开展心内介 有卫生行政部门核准登记的心内科、CCU、心胸入属非法行医扣10分;检查相应的设备和CCU设外科的诊疗科目，有心血管造影室。心内科开施，无CCU此项不得分，条件不合格扣1分。 展临床诊疗工作5年以上，床位?40张，技术 水平达到三级医院心血管内科专业技术标准。 44 (2)心血管造影室须符合下列条件:符合放射 2 (2)现场检查相关专科设置、设备配备和专科技术 防护及无菌操作条件;配备800mA，120KV以上 人员准入资格书面证明，调阅夜间急诊进行急诊心内的心血管造影机;有主动脉内球囊反搏器;有 介入治疗的相关资料，不符合要求不得分。 氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的 急救设备和药品;开展心律失常介入治疗还应 当配备八导联以上(含八导联)的多导电生理 仪。心血管疾病介入诊疗医师须符合下列条件: 有3年以上心血管内科、心脏大血管外科或者 胸外科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上 技术职务;经过卫生部认定的心血管疾病介入 诊疗培训基地系统培训并考核合格。 (3)?制定不同疾病心内介入治疗的操作规程2 (3)?查看相关管理制度，不合要求扣1分;?缺 和导管室管理及信息上报制度;?每半年至质量分析资料不得分，资料不全缺一次扣1分;?少一次总结、分析、提出整改意见;?对出查看随访资料，随机抽查10名病人，缺1人次扣院病人定期进行随访;?心内介入参照手术0.5分;?随机调阅10份病历，查看术前讨论、知病人进行管理。 情同意书、手术记录等，1份病历不合格扣0.5分。 (4)严格掌握介入治疗的适应征和禁忌征。心2 (4)查阅上述10份病历，了解介入治疗病人的适应 血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管疾 征和禁忌征，不合要求者每例次扣 1分。检查介入病介入诊疗技术相关死亡率低于0.5%。 登记本，统计并发症和死亡率，不合要求者不得分。 (5)专人专用登记本登记介入诊疗器材有关证1 (5)检查登记本，电话核查有关供应厂家，根据介件，保证器材来源可追溯，不违规重复使用 入手术病历检查发现有一次性介入诊疗器械的重一次性介入诊疗器械。 复使用情况,不符合要求不得分。 (6)按照有关标准检查导管室和个人防护情1 (6)检查有关资料，不符合标准者不得分。 况。 45 17、血液净化质量管理与持续改进 10 (1)透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、 2 (1)实地查看血液透析室的布局、设施设备是否符 候诊室等基本功能区域;应有符合规格的透析 合要求，不符合要求者扣1分，严重不合要求者不 机、水处理装置及抢救的基本设备，血液透析 得分。 室按实际需要合理布局。透析治疗间应达到《医 2 (2)查看透析室专业技术人员有关资质的书面证明院消毒卫生标准》中规定的?类环境，具备空 材料，每例次不合格者扣1分。 气消毒装置等。透析床间距不能小于0.8米， 2 (3)检查透析室有关制度的落实情况，未落实者扣1实际占用面积不小于3.2平方米。应具备双路 分。 电力供应。透析机和水处理设备须有国家监督 2 (4)检查有关质量管理制度的落实情况，制度不全管理部门颁发的注册证方可投入临床使用，血 或未落实到位扣1分; 液透析室应当为每一台透析机和水处理设备建 2 (5)检查有关检测资料，不合标准各扣1分。 立档案， (2)血液透析从业医生、护士、技师应接受过 不少于3个月的血液透析专业培训。 (3)建立消毒隔离制度、透析液及透析用水的 质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维 修制度、一次性使用和重复使用设备的消毒管 理制度。 (4)有质量管理制度并落实到位。 (5)透析液的配制符合要求，透析用水化学污 染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 46 80 (五)医疗技术水平 各个专科评审当年能独立完成附件所列的 (1)查看医院申报材料，每少一项扣0.5分。 必备技术项目指标，符合率100%，专科技术(2)抽查复核申报材料的技术指标10%，发现于申指标每年每项须完成5例次以上。 报材料不符，缺1项扣: (80分-申报材料中缺项×0.5分)?申报材料中 可开展项目数×10; 47 (六)护理质量管理与持续改进 110 1.护理管理组织 19 ??组织学习贯彻《护士条例》，培训率100%。 5 ??培训率不达标扣1分. ?成立护士定期考核委员会，有实施方案、有 ?无委员会、方案、制度各扣1分。 规章制度。建立护士执业良好记录和不良记录。 ?抽查护理部、科室的护理工作制度、岗位职责、护?有健全的护理工作制度,制定护士岗位职责,理常规、操作规程，未成册扣1分;缺1项扣1分;制定各科疾病护理常规、操作规程等文件或手内容陈旧或不完善各扣1分。分别询问4名护士及护册，并保证实施。 士长。一人回答不全扣1分。 ??实行护理三级 6 ??抽查护理管理体系结构图及护理管理人员名单。 垂直管理;护理部编制不少于4人。 少一人扣 1分。 ?少1名科护士长扣1分. ?内科、外科、门急诊、重症医学科、 ?职称、学历一人达不到要求扣1分。查护士长聘任妇产科、儿科、手术室与消毒供应中心(一体 程序、条件,一人不合要求扣1分。 化管理)设科护士长。 ?职称、学历要求:护理部主任、副主任及科 护士长应具备副主任护师 以上职称，护理专科以上学历;护士长应具备 护师以上职称，护理专科以上学历。 ??护理部有中长期(3年以上)发展规划、 3 ??规划、计划、总结少一项扣1分。 年度工作计划和总结。 ?目标责任不明确、未进行目标管理、措施不落实扣?护理管理目标明确，措施具体，落实到位， 1分,达标率<90%不得分。 目标达标率?90%。 48 ?有结合医院实际制定的护理工作制度并成5 (4)护理工作制度少一项扣1分;内容陈旧或不 文。必备的护理工作制度:各科室护理工作制完善各扣1分。 度、护理会议制度、护理质量管理制度、分级 护理制度、值班、交接班制度、查对制度、执 行医嘱制度、护理查房制度、危重患者抢救和 上报制度、压疮上报管理制度、护理安全管理 制度、护理差错报告和管理制度、护理文件书 写制度、健康教育制度、饮食管理制度、教学 科研管理制度、护理人员分级培训制度、新护 士岗前培训制度和药品、物品、器械管理制度 等。 2(护理人力资源 21 ??医院护士总数至少达到卫生技术人员的, 3 ??查医院人事部门，护士总数不达标扣2分。 ,,. ?各岗位护士职责明确，技术能力适应 ?查2~3名护士履行岗位职责、工作达标情况。1人岗位要求，达到规定标准。 不合要求扣1分。 ??根据医院的发展，培养急诊急救、重症监 ??未培养专科护士扣2分;专科护士使用不当扣1 护、儿科重症监护、糖尿病等专科护士，明确 5 分。?不达标，扣1分。?抽查各类护士岗位资质、对临床专科护 士的使用规定和相应的待遇。? 培训情况。一人不合格扣1分。?1人不合要求扣全院大专以上学历护士占?50%. 0.5分。?护士待遇未体现工作岗位扣1分，未做?特殊科室(重症医学科、CCU、急诊科、手术 到同工同酬1项扣2分，2项扣全分。 室、血透室等)护理人员需经相关培训，大专 以上学历?60%。?临床教学人员 必须具有大专以上学历，护师以上职称。?护 士待遇与工作岗位相适应，对高风险、技术含 量高、工作量大的科室，提高护士岗位待遇。 聘用合同制护士与在编护士同工同酬。 49 ??病房实际在岗护士与开放床位比至少达到 ?查医院人事部门及临床科室护士人力配置及床位 0.4 :,.?对各护理单元护士人力的配置，逐 使用情况。第??项一项指标不达标扣全分，第?步实施省《五年规划》提出的配置标准要求。 项1个科室不达要求扣1分。不能满足临床需要或责任护士分管的病人数量合理，满足临床需要。5 存在缺陷，扣1分。 ?重症监护室护士与床位比达2.5 ,,:,。 ??有切实可行的实施方案。 2 ??无方案扣1分。 ?有护理应急队伍。 ?方案落实不到位、不及时扣1分。 ??护理部有专人分管护士的在职培训，有计 6 (5)?无专人分管扣1分。 划、有目标、有措施、有评价。 ?查第?~?项资料。缺一项计划扣1分。1人不合要?新护士岗前培训率100%。 求扣1分 ?护士规范化培训率每年?95%，继教合格率每 ?抽查培训记录。一项不达标扣1分。 年?95%，护理管理人员参加省级或国家级培训 ?无护理示教室扣2分,技术操作合格率不达标扣1每年不低于20%。 分。 ?“三基”考核人人达标。设护理示教室。护 理部组织理论考试每人每年1-2次，技术操作 考核每人每年1-2次(含心肺复苏)。护理技术 操作合格率?95%。(理论考试?80分、技术操 作?90分为合格) 50 3.有护理质量考核标准、考核办法和持续改进14 方案 (1)有符合医院实际的基础护理评价标准、专 3 ?无标准扣1分。现场抽查2个病房4个病人,1人基 科护理质量标准，并付诸实施。 础护理不到位扣1分，现场抽查4名护士技术操作,1(2)护理部每季、各大科每月、各护理单元每 4 人不合要求扣1分。 周进行护理质量检查，每次考评有记录、有反 ?查资料，缺1次扣1分，没有体现持续改进扣2分。 馈、有动态评价和改进措施。 3 ?抽查6份病历，其中2份危重病人;2份手术病人;(3)有运行病历的管理规定，定期评价。各类 2份一般病人，护理记录书写一处不合格扣1分。 文书评分须达到各设定分值的85%;护理文书1 ?无预案、无重点护理环节管理要求各扣1分。现场评分值总和?85%。 抽查抢救车、急救物品完好情况。不达标不得分。(4)制定重点护理环节的管理规范、意外及紧 一人不能正确使用急救设施扣1分。 急事件的处理预案。 2 ?现场考核护士，一人不合要求扣1分。 (5)护士各项工作遵循标准预防原则。执行手1 ?查护理工作流程，一处不符合要求扣1分。 卫生、无菌技术、隔离技术、职业卫生防护等 操作流程。 (6)护理工作流程符合医院感染控制要求。 4.临床护理管理 25 ??制订并落实护理人员语言行为规范，体现4 (1)?无规范扣1分，询问病人对护理服务的反馈 护理人文关怀。 意见，不落实扣0.5分。 ?建立良好的护患关系，做好入院宣教，切实 ?现场抽查。一项工作不落实，扣0.5分。 履行告知义务和保护患者隐私权。 ?不能提供心理服务的扣1分。 ?提供有效的心理护理服务。 ?执行卫生部综合医院分级护理指导原则(试5 (2)无制度、标准各扣1分，现场抽查4个病区 行)。结合医院制定分级护理制度、标准并落实。 10位病人的基础护理落实情况。一人不合要求扣1基础护理合格率?90%。 分。发生1例护理并发症扣2分，低于90%扣2分。 51 ??注射药、内服药、外用药应分开放置，特6 (3)?现场抽查护理单元药柜、冰箱管理情况。未 殊药按规定存放、管理和使用，并有警示标 按要求存放、管理和使用扣1分。 识;毒剧麻醉药应符合法规要求，严格管理 ???抽查4个病区病人的用药、治疗、输血、查对和登记。无过期、失效药品。 制度落实情况。发现一处或一人操作不合要求扣1?护士在对住院患者的用药、治疗时能正确识 分。 别患者身份，确保相关手术、治疗、检查部 位准确无误。做到病人、药品、剂量、时间、 用法正确、无误。 ?严格执行查对制度和操作规程，严密观察用 药、治疗过程及用后的反应，掌握不良反应 及意外情况的处理措施。 ?严格执行输血双人床边核对，并在输血单上 签名、签时间。输血时要注意观察，保证安全。 ?? 建立并落实术前访视、术后支持服务的制4 (4)?无制度或程序不得分。抽查5名病人，了解 度和程序。手术室护士做到对大手术病人的术 手术室、病房护理工作的落实情况。一人未做到扣 1 前访视、对所有术后病人与病房护士交接达 分。 100%，并准确及时记录。 ?无专人护理扣1分。 ?麻醉复苏室有专人护理。 ?落实不到位扣1分 ?病房围术期护理措施落实到位: 术前评估、 准备及时充分;术后病人交接完备，观察严密， 记录准确、及时。 ?骨科、神经内外科、儿科、临床手术科室 2 (5)随机抽查5名病人健康教育知识的掌握情况。 等，能针对不同病人制订并实施康复指导计划。 一人不合要求扣1分。查5个病区康复指导计划。充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣 无计划扣1分，一人未落实扣1分。 传册等开展形式多样的健康教育。 52 ??病人进行血糖、B超、内镜 、影像、介入2 (6)?根据医嘱询问3位行特殊检查的病人，了 等检查前准备充分，告知宣教到位。 解检查前护理准备情况。未达到要求的各扣1分。 ?病情危重、行动不便的病人有工作人员陪检。 ?无陪检人员，发现1次扣1分 ?按分级护理质量标准和病人病情变化严密观4 (7)查病人和护理记录是否相符，一处不符合扣1 察、及时正确处置。 分。 5.危重症患者护理管理 23 ??医院各科室结合实际，制定并实施危重患 7 (1)?无常规、标准不得分。 者护理常规和质量标准。 ??查6名病人。不合要求每例次扣1分，有护理并 ?对危重患者进行护理时，护士应掌握:病人 发症一项扣2分。 基本情况、病情变化和诊疗计划并落实护理措 施。 ?危重病人护理应作到: “六洁”、“四无”各 ?查制度、查记录。无制度、无执行记录扣2分，合种病情变化记录准确、及时、完整。交接班重 格率未达标不得分。 点突出，有连续性。 ?建立并实施危重病人登记报告和质量检查制 度。护理部、各护理单元有危重病人质量检查 记录。危重患者护理合格率?90%。 53 ??急诊科管理要求:护士经过专科/岗位培 (2)?现场检查急诊护理流程，无流程扣2分。1人 训，能够胜任急诊工作;急救设备、药品处于 6 不能胜任急诊工作扣1分。缺记录扣1分。 备用状态;护理人员正确使用各种抢救设备， 查护士培训资料，1人未经培训扣1分。现场抽考掌握心肺复苏急救技术。提高急诊分诊能力; 1名护士技术操作，不熟练扣1分。抢救车、急救建立重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰 物品不达标扣2分。 竭、脑卒中等)急诊护理流程与规范，保障患 者获得连贯护理服务;急诊抢救护理文书书写 规范、及时、完整，与各护理单元交接清楚。 ?重症监护病房管理要求:护士经过专科/岗位?查护士培训资料，1人未培训扣1分。1人不能胜培训，能够胜任重症监护病房工作;落实核心任重症监护病房工作扣1分。 制度和岗位职责，规范全程管理;严密观察、 及时评估、妥善处理并报告患者病情变化，提 高危重患者抢救成功率。 ?手术室管理要求:护士经过专科/岗位培训， ?查手术室、血液净化室护士培训资料，未培训扣1 能够胜任手术室工作。护士术中操作规范，输 分。现场查病人及护士工作，1人不规范扣1分。 血规范，意外处理措施果断、合理。血液净化 室管理要求护理人员的配备符合医院功能任务 要求，经过专科/岗位培训。有护理质量管理制 度及落实措施，保障安全。 ?查资料，少一次或无改进措施扣1分;发生不安全?护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、 事件扣1分。 血液净化等部门至少每季度检查一次，有记录， 有反馈，有改进措施。 ??监护仪清洁，功能完好，放置安全妥当。 2 (3)??现场抽查监护仪的性能、放置位置功能 ?护士能熟练掌握监护仪的使用，及时识别和 不完好扣1分，查1~2名护士操作。1人操作不当正确处理意外及紧急情况。 扣1分。 54 ??护士能掌握呼吸机的使用、人工气道吸痰、 5 (4)?现场看病人及护士操作，包括呼吸机的使用、 口腔护理、气管切开护理、约束等危重患者护 吸痰、口腔护理、气管切开护理等。一人一项不符 理技术操作。 合要求扣1分。 ?护理人员熟悉病室内常用护理设施、器械、 ??急救仪器、设备一件不符合要求扣1分。完好率仪器的使用与管理、安全隐患和防范措施。各 不达标扣2分。 病区的抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器、 ?发生操作相关并发症扣2分。 氧气等处于可随时启用的状态。急救物品完好 率100%。 ?护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用。 ?无操作相关并发症发生。 ?呼吸机性能完好，使用得当。管路消毒与灭1 (5)检查管路消毒与灭菌记录，一处不符合要求扣0.5 菌符合医院感染管理要求。 分。 ?护理查房:护理部每季度一次，科护士长、2 (6)护理查房少一次扣1分。查病例讨论记录。无执护士长每年10次;护士长夜查房每日一次。组行记录扣1分。 织开展疑难病例、高难度护理技术等护理查房、 护理会诊和病例讨论。由科护士长、护士长、 专科护士承担。 55 6.有护理差错报告和管理制度。 4 ??护理部、各护理单元制定并实施护理差错报告和 1 ??查书面资料和记录。无制度不得分。一项未落实扣1分。 安全管理制度，建立护理差错事故和意外/不良事件登 记本。有护理差错的处置流程、评价、信息反馈和改 进措施。 2 ?查书面资料和记录。缺一项扣1分。现场检查，安全设施一?护理人员能够主动报告护理不良事件。有成文的专 处不到位扣1分。 项护理质量管理和意外事件处置制度并落实。包括: 建立各类导管脱落、患者跌倒、压疮、意外伤害事件 风险评估、监控、处置与报告制度等。 ?护理部每月对全院护理不良事件、科室每月对本科 1 ?查护理部及2个科室的资料。无记录扣1分。缺分析扣0.5室护理不良事件进行统计和分析。并提出改进措施。 分。查工作改进执行情况。无改进扣0.5分。 7.手术室与消毒供应中心的管理 4 ?手术室与消毒供应中心工作流程合理，符合预防和略 参考本标准中医院感染管理组有关标准要求。 控制医院感染的要求 ??建立健全手术室工作制度及各岗位护士的职责、 3 (2)?查资料。缺一项扣0.5分。 操作规程。执行手术病人术前访视、术中配合及严格 ?现场检查。一处流程不落实、未做到扣0.5分。 查对、术后交接制度，手术护理记录准确、及时。 ?抽查手术室、供应室各10件灭菌物品。一件不合格扣1分。?建立健全供应室工作制度及各岗位护士的职责、操 未实施集中清洗、消毒供应的扣1分。 作规程。有明确的环节质量要求和操作流程，保证落 实。消毒灭菌合格率100%。一次性无菌医疗用品限量 储存，符合库存要求。 ?下收下送及时、满足临床需要。逐步实施对各科可 重复使用的器械、物品实行集中清洗、消毒供应，保 障医疗安全。 ??每月征求临床科室的意见及工作评价，有改进措 抽查相关资料。未开展扣1分。满意率未达标不得分。 施，提高服务能力。?满意率?90%。 1 56 评审内容 分操作方法 检查情况 值 三、医院安全 41 (一)医疗服务安全 14 1、 (1)主要考核病房、床单元设施是否符合2 1、(1)不符合要求，每一处扣2分;三处以上全扣; 《医疗机构基本标准》，医院能否提供从就医、 入院、住院、出院或死亡的连续人性化支持服 务。 (2)检查近1年记录，医院无安全教育、培训记录(2)每年要开展全院医务人员医疗服务安全知 扣2分;医护人员要求参加率达100%(两次总和);识教育和培训，不少于2次，对新参加工作、 每少10个点扣1分;医院领导、职能科室及科主任、进修、实习医师均要求安全教育培训，院、科护士长参加培训记录按百分比每降低10个点扣1分;两级领导均应参加医疗安全教育和培训。 无新进人员培训记录扣1分。 2、(1)建立健全医疗安全管理制度，要求院、 2、 (1)查院、科两级的医疗安全管理制度和防范 科两级均有医疗安全管理制度和重点及防范预3 措施。不合格扣1分。 案。 (2)开展医疗安全定期监督、分析、评价和改(2)查职能部门工作制度和相关资料，无定期监督分进工作。及时发现和防范医疗隐患。医疗安全析评价和改进工作，每次扣1分。医疗安全事件与奖评价结果与奖惩挂钩。 惩未挂钩扣2分。 (3)建立质量与服务信息收集和处理渠道，及(3)口头、书面、意见箱、调查表的各种意见和投诉时收集、分析与报告医疗安全情况并落实整改及处理结果均要有完整记录，缺1次扣 1 分。 措施。 3、(1)院、科两级均应有医疗纠纷预防措施和5 3、(1)无防范措施和处理预案各扣1分。抽查职能科 处理预案，按程序及时处理医疗纠纷。 室1人和临床科室2人讲述处理程序，不知者扣1分; 不全者扣0.5分。 (2)制定重大医疗过失行为和医疗事故防范及 (2)无预案及报告制度各扣1分; 报告制度。 57 (3)按《医疗事故处理条例》的处理程序及时处 (3)抽查近1年两个重大事件或事故的宗卷，需有个理、报告、分析。有应用分析结果和改进工作 人情况 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 、患者投诉材料、科室分析讨论意见、患记录。 者沟通记录、医疗专家组讨论意见、处理结果、医院、(4)评审期内未出现承担主要责任的一级、二级 科室、个人的整改意见，缺一项扣1分; 医疗事故。重大医疗过失行为和医疗事故报告 (4)评审期内出现承担主要责任的一级1次扣3分，率100%。 二级医疗事故1次扣2分，未上报者每例次扣5分。 4、(1)有防范非医疗因素引起的伤害制度及应 4、(1)未达到要求不得分。 急预案。 2 (2)各相关科室对可能发生的非医疗因素引起的意外(2)各类防止患者意外伤害的措施落实情况。 伤害无防范制度和应急预案不得分。 (3)有保护医务人员职业安全制度，重点查医务(3)无制度不得分，无处理程序扣1分;发现职业暴人员职业暴露后的处理程序和整改措施。 露无改进措施扣1分。 5、(1)医院要有明确的患者安全目标，并有具 5、(1)医院无患者安全目标和具体的实施细则不得 体的实施细则。 2 分。 (2)科室根据各自的特点要明确患者安全目标(2)科室无患者安全目标和具体的实施细则不得分。 及实施措施。 58 (二)建筑、设备、设施安全 20 、查资料，不合理，不符合规划要求、无报批资料1 11、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设 各扣1分; 项目，基本建设项目进行立项报批，进行招投 标。 10 2、三级医院每床建筑面积指标低5%的扣2分，低10%2、(综合医院每床建筑面积符合《综合医院建 的扣4分，低15%的不得分;五类用房占总建筑面积设标准》的指标要求，各类用房占总建筑面积 的比例低5%扣2分，低10%的扣4分，低15%的不得的比例急诊科?3%，门诊部?15%，住院部? 分。 39%，保障系统?8%，医技科室?27%。 2 3、.看现场，不能满足临床工作需要和保证病人医疗3、在医院建设和科室设置方面宜做到医患分 安全、流程不合理的每处扣1分。 流、洁污分流，功能检查科室布局合理，流程 便捷，设有无障碍通道。 4、查现场，一处不符合要求扣1分; 2 4、医院配电、供水、供氧、供暖、吸引、排水、 5、查资料无管理组织和安全责任制的各扣1分，未光缆、管网、空调等系统正常安全运行，重点2 开展经常性安全检查且无真实记录的不得分。 部门具有双路供电系统和自备发电配送能力。 5、医院应建立安全生产管理组织，实行安全生 产责任制，开展经常性的安全督查工作。 2 6、现场查看，不符合要求的每处扣1分。 6、医院建筑和设施应符合《消防法》相关要求 有专人管理和安全巡查制度、检查整改记录; 设有消防预警系统;有火灾事故的应急预案并 定期演练;遇紧急状态时有与外界通讯联络的 可靠方式和安全畅通的疏散路线。 1 7、发现有在危房中开展医疗等活动的扣1分。 7、医院无使用危房和有安全隐患的建筑设施开 展医疗和其他活动。 59 (三)、危险物品及要害部门安全 7 4 1、查同位素、放疗科等放射性物质及各临床实验室1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物 剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，一个科室无安品的安全管理制度，实行专人管理、监督有力， 全管理制度扣2分，无专人管理、专人监督、无警示有警示标志及防盗设施，库内物品登记资料齐 全，帐物相符。 标志及防盗设施、登记资料不齐全、帐物不相符等每 项扣2分; 1 2、无预案扣1分，预案不完善扣0.5分; 2、有完善的防范处理放射事故等意外事件的应 急预案。 2 3、放疗科、放射科、检验科、医用氧舱、同位3、检查相关科室的安全管理制度，一个科室无安全素、消毒供应中心、集中氧气室、危险品仓库、管理制度扣1分，查阅重点部门执行落实情况，如定配电房、压力容器及电梯等重要科室和重要设期检查、检修等原始记录，一个科室一项不符合扣1施、设备有安全管理制度，做到定期检查、检分。 修并有记录。 60 分评审内容 操作方法 检查情况 值 四、医院服务 34 (一)维护患者合法权益 10 1、建立健全医学伦理委员会制度，进行药品1、查原始资料，无医学伦理委员会制度扣1分，查1 和医疗器械等临床试验或脏器移植等必须经过出一例论证缺项扣0.5分; 医学伦理委员会论证审批，切实做到维护患者 的合法权益。 2、?无培训记录扣1分;随机抽查医护人员4人，2、?开展维护医患双方合法权益的知识教育，3 一人不了解患者合法权益扣0.5分; 医护人员对尊重和维护患者的知情同意权、选择 ?随机抽查10份病历，发现一份未执行告知义务权、隐私权等知晓率达100%。 的扣1分;知情同意书不规范、不完善的一份扣0.5?临床药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、 分 输血以及特殊检查、特殊治疗等履行患者书面 ?随机检查4个门诊诊室及注射室、心电图室、B知情同意率100%。 超室、放射科等科室，一处不合格扣0.5分; ?尊重患者的人格，在诊疗护理服务过程中处 处体现保护患者的隐私。门诊做到一室一患一 医，注射室等应有保护患者隐私的措施。 3、 建立医患沟通制度，有记录，服务语言规3、?查医院医患沟通制度及医患沟通记录，缺一项2 范，医院每季度至少召开一次医患沟通座谈会。 扣1分，?无服务语言规范扣1分，?无召开座谈会 4、?明确告知患者投诉的地点、方式、电话扣1分。 和程序， ?有处理投诉的制度和程序，有专(兼)职人 4、?无告知的扣1分，告知内容不完善的扣1分，员负责，能及时处理、调查、反馈处理意见并3 ?查处理投诉的制度及接待投诉的调查、处理、反馈、有落实整改的措施，资料完整; 整改记录资料，一项不合格扣1分。 5、有尊重患者民族风俗、宗教信仰的宣传教育 活动，并在医疗服务中给予关注和落实。 5、查宣传教育记录，无记录扣0.5分，发现一处(例)1 违反民族风俗、宗教信仰的扣1分。 61 (二)服务行为和医德医风 14 1、有专门机构和人员负责《医德考核办法》的 1、无专门机构、无专人负责，每项扣1分; 2 执行;全院职工熟悉医德规范内容，文明服务，随机抽查管理及医护人员各5人，一人不合格扣0.5 挂牌上岗 分。 2、有医德医风管理制度及教育计划，能经常对2、无制度和计划每项扣1分;制度或计划未落实扣12 职工实施医德医风教育并建立全院职工医德医分;未建立档案扣1分;无奖惩办法或奖惩不落实扣 风考核档案和奖惩办法，做到奖惩落实到位; 1分(全年无一例奖惩视为不落实)。 3、?门(急)诊及住院部应设置廉洁行医措施3、?无廉洁行医措施公示栏扣1分; 5 公示栏; ?随机询问10名患者，发现一例扣1分;违反者未 ?科室、工作人员不得索要或收受患者红包、得到相应处理一例扣0.5分; 物品、有价证券和谋取其他不正当利益，违反?发现一例扣1分,违反者未得到相应处理一例扣0.5者得到相应处理; 分;抽查卫材使用记录是否规范，查供货单位资质，?科室及其工作人员不得索要或收受器械、卫 发现一处不合格或科室采购扣3分。 材、药品、试剂等供应商以各种名义、形式给 予的回扣，违者得到相应处理;医院统一采购?随机调查，发现一例扣1分; 卫材、药品等制度完善并符合国家规定。 ?无制度和措施扣2分，随机抽查4个科室，落实不 ?不得利用回扣或提成以及其他不正当手段诱完善每科扣0.5分。 使其他医疗机构及其医务人员转诊患者; 4、发现违反首诊负责制或转院工作规定不得分。发2 ?有健全的杜绝私收费、漏收费的管理制度和生遗弃病人的扣14分;发现推诿病人的一例扣1分; 措施。 违反者未得到相应处理一例扣0.5分。 4、严格执行首诊负责制，以及卫生部关于病人1 5、一项不符合扣0.5分。 转院工作的规定。 医务人员熟悉并严格遵守首 诊负责制，门急诊与住院部、科室与科室、医 6、无制度扣1分;制度落实不完善或每少于1次扣1院与医院之间无推诿、拒诊患者现象; 分. 2 5、完善方便门诊、普通门诊、专家门诊;开设 助困病床;满足患者不同层次的需求。 6、定期征求社会、患者评价医院服务的制度, 每年不少于2次;患者和社会对医疗服务等六 个满意度达标(满意度见本标准相关指标)。 62 (三)服务环境和服务流程 10 1、门诊有就诊咨询、用药咨询、导诊、电话、2 1、现场检查，缺一项扣0.5分。 饮水、轮椅、推车、医师信息、收费标准及其 他便民服务; 1 2、现场检查一处不规范扣0.5分。 2、服务环境整洁、舒适，有无障碍设施通道， 基本能满足病人的需要。服务标牌统一、规范、 醒目,门(急)诊及住院部应有简洁明了的医院 总体分布图; 医院合理设置健康教育宣传栏， 提供健康教育处方，方便患者了解健康知识。 1 3、现场检查流程并询问患者一处不合理扣0.5分。 3、建立本医院入院与出院、诊断与治疗、转科 与转院等连续性服务流程; 3 4、现场检查，一处不合理扣0.5分;一处超过等候4、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、 时间扣0.5分。 取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，每 个环节患者等候不得超过10分钟; 5、在科室醒目处公示符合规定的出具检验、检3 5、不公示或公示的时间不符合规定扣1分，无故不查报告时间。 按时核发报告一例扣1分。 63 评审内容 分值 操作方法 检查情况 五、医院绩效 55 (一)社会效益 24 1、?评审当年度未受到相关主管部门通报批评2 1、?被有关主管部门通报批评的(以正式文件为准) (以正式文件为准)，无不良事件被新闻媒体 不得分。被新闻媒体曝光的，每曝光一次扣 1分 曝光。 ?由于医院医疗服务的过错、过失引发医疗纠纷和群 ?不得发生由于医院在医疗服务等方面的问题 体性事件，造成严重影响的，扣 24分 造成严重后果(影响或可能影响社会稳定)的 群体性事件。 2、查阅相关资料一项完成不到位扣1分。 2、100%完成政府指令性任务和社会公益性活动。 4 3、提供全面、连续的医疗服务，为下级医院转 3、查阅相关资料，一项未落实扣1分。 诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务;2 为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。 4、积极参加政府组织的或在院内及社区开展健 4、院内实地查看并查阅其它相关资料，一项未落实康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾2 扣1分。 病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作， 普及防疫知识，不断提高公民健康意识。 64 5、承担教学、科研和人才培养工作。三级医院 承担高等医学院校的临床教学和实习工作，开展 毕业后教育和继续医学教育，建立医学人才分层 次培养体系，多渠道培养高级临床医学人才;承 担下级医院技术骨干的临床专业进修任务;承担 国家级、省级科研课题。 1 (1)医院有相应的教学、科研管理部门和健全(1)查资料缺一项扣 1 分; 的管理制度; 1 (2)查临床教学和实习教学安排资料，少开展一项扣1 (2)三级医院能承担高等医学院校本、硕以上分; 临床理论教学和实习教学任务; (3)查相关资料，无制度和办法扣1分;无实施记录2 (3)重视全员继续医学教育工作，落实《关于档案扣1分;院内未开展全院性学术活动及讲座(三 印发安徽省继续医学教育实施细则(试行)等五级医院?24次/年)每缺一次扣1分。 个文件的通知》;医院建立继续医学教育管理制 度和具体的不同层次人才培养实施办法，并有实 施记录档案; 1 (4)查相关资料，每少开展一项扣0.5分; (4)医院承担下级医院技术骨干的临床专业进 修任务或积极赴下级医院开展技术指导。 (5)查资料，一项不达标扣 1 分; 2 (5) 评审前3年获得国家、省厅级科研课题情 况:国家级不少于3项、省厅级不少于15项科 研课题。 2 (6)无省级三等以上奖扣2分。 (6)评审前一年获得国家、省、地市级科技奖励5 情况以及科技成果的转化与推广应用。 (7)每少5篇扣1分; (7)评审前一年在核心期刊和中华医学杂志公开 发表的论文:三级医院不少于50篇(部). 65 (二)工作效率 18 1、医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、4 1、查统计报表，医院无分析扣2分,全部指标下降的 手术人次、入出院人次。手术人数占出院人数的不得分;其中每一项指标下降的扣 2分。 40%(限申报三级医院). 2、医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院2、 查统计分析资料，全部指标下降的不得分;其中4 人次，医师人均每日担负住院床日。 每一项指标下降的扣 1分， 3、平均住院日?15日，择期手术患者术前平均3、查统计报表，全部指标均不达标的不得分;其中5 住院日?3日，病床使用率85-93%，病床周转次每一项指标不达标的扣1分。床位使用率高于100%， 数?19次,年。 每高1个百分点扣0.5分;低于85%,每低1个百分点扣 1分。 4、门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品 5 费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药4、查财务统计报表，全部指标均不达标的不得分; 品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，其中每一项指标不达标的扣2分。 不高于当地GTP增长幅度。 66 (三)经济运行状态 13 2 1、查阅上一年报表每高于1%扣1分，直至扣完;药 1、药品收入占业务收入比例<45%;药品进销差 品进销差价加成不符合国家政策规定的扣2分。 价加成符合国家政策规定。 2、查看会计报表与账簿，计算材料费占医疗收1 2、无统计和分析不得分。 入的比率。 3、通过账簿和会计报表，抽查医疗收入占业务 3、查阅相关资料，无统计和分析不得分。 收入的百分比。 3 4、通过账簿和会计报表，抽查每百元业务收入 3 4、无统计和分析不得分。。 的业务支出同期相比比值要合理、每名职工平均 业务收入要在合理范围;人员经费占业务支出比 例要合理。 5、查看账簿和会计报表，资产负债率要合理、 3 5、无统计和分析不得分。 固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长 率、固定资产收益率、流动资产收益率要在合理 范围。 1 6、查看账簿和会计报表，计算流动比率和速动 比率，其比值要在合理范围内。 6、 无统计和分析不得分。 67 68