血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形87例_10461

血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形87例_10461 血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形87例 作者：赵振伟，高国栋，秦怀洲，李永林，赵继培，陈玲 【关键词】 脑动静脉畸形 关键词: 脑动静脉畸形;血管内栓塞;手术 摘 要:目的 探讨血管内栓塞联合手术切除治疗脑动静脉畸形的有 效性. 方法 1999-03/2001-03采用血管内栓塞联合手术切除治疗脑动 静脉畸形87例.79例以自发性颅内出血起病，4例为头痛，4例 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为癫痫.根据Spetzler-Martin计分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，?级9例，?级11例，?级12例，?级43例，?级12例.血管内栓塞剂为NBCA，栓后显微外科手术切除. 结果 通过血管内栓塞治疗，57例达到75%以上的闭塞率，占66%.AVM病灶闭塞在50%～75%者22例，占25%，闭塞率小于50%者8例，占9%.栓后手术完全切除病灶82例，占94%，次全或大部切除5例，占6%.术后3例遗留偏瘫或失语，死亡1例，术后并发症发生率为 4.6%. 结论 血管内栓塞联合手术切除是治疗脑动静脉畸形的有效方 法，特别是对大型动静脉畸形，治愈率高，致残率和死亡率低. Endovascular embolization combined surgery for87patients with cerebral arteriovenous malformations Abstract:AIM To discuss the effect of endovascular em-bolization combined surgery for cerebral arteriovenous mal-formations（AVM）.METHODS From March1997to March2001，87patients were treated by endovascular em-bolization combined surgery.79patients presented with spontaneous intracranial hemorrhage，4with headache， 4with seizure.According to Spetzler and Martin grading scale，9patients were Grade?，11as Grade?，12as Grade?，43as Grade?，and12as Grade ?.Embolic agent was NBCA.Microsurgery was performed in all patients following the endovascular embolization.RESULTS After nidus en-dovascular embolizalion，obliteration rate more than75%of AVM were obtained in57patients（66%），that between50%～70%of AVM nidus were in22（25%），and that rate less than50%of AVM nidus in8（9%）.The lesion was to-tally removed in82patients（94%）by surgery after em-bolization，subtotal or incomplete removal was achieved in5（6%）.After surgery，3patients presented with hemiparaly-sis or aphasia and1patient died.Post-operative complication rate was4.6%.CONCLUSION Endovascular embolization combined surgery is a effective method for cerebral AVM with a high cure rate and a low morbidity and mortalily，es-pecially for large AVMs. 0 引言 脑动静脉畸形（arteriovenous malformations，AVM）最严重的表现是颅内出血，致残率和死亡率高［1，2］ .明确诊断后需尽早治疗.作为有效治疗手段之一的显微外科手术对于大型复杂的脑AVM而言，全切除率低，并发症多.通过血管内栓塞可闭塞AVM大部及主要供血动 脉，有利于手术切除病变. 1 对象和方法 1.1 对象 ?病例资料:1997-03/2001-03脑AVM87（男48，女39）例，年龄4～72（平均37.5）岁.79例有自发性颅内出血，4例反复发作性头 痛，4例表现为癫痫.脑AVM病灶位于额叶23例，顶叶20例，颞叶15例，枕叶12例，基底节区6例，幕下11例.Spetzler-Martin分级?级9例，?级11例，?级12例，?级43例，?级12例，无?级.?栓塞材料:氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA/Histoacryl）由德国B，Braun公司生产，国产碘苯 酯.Magic1.8F1.2F STD MP PI系列微导管由法国Balt公司生产.SOR007微导丝由法国Balt公司生产.Müller显微镜德国生产. 1.2 方法 栓塞前均行头颅CT或MRI检查，最后行全脑血管造影确诊.全组患者中除数例小儿患者采用全麻外，其余大部均在神经精神安定剂和局麻 下操作，使患者保持清醒状态以便于随时观察神经系统功能状态.进行全身肝素化，在DSA电视屏幕监视下，经股动脉穿刺置血管鞘，行全脑 血管造影.从动脉期到静脉期连续动态造影检查.详细 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 AVM的大小、所在部位、供血动脉和引流静脉特点、畸形团内有无动脉瘤和动静脉瘘 等.计算循环时间，根据Spetzler-Martin计分标准分级.将导引管插至欲栓塞侧的颈内动脉或椎动脉内，将Magic漂浮导管，必要时辅以微导 丝，送入AVM畸形团内，通过微导管手推超选造影，分析畸形团内血管 结构特点，据此配制不同体积分数的NBCA（以碘苯酯为显影剂）常用 体积分数为20～60mL?L-1 .每次栓塞注胶2～3次，并即刻复查血管 造影，了解栓塞程度，直至达到预期栓塞效果为止.全部患者术前栓塞注胶2～6次，平均3.3次.栓塞后的患者均采用显微神经外科手术切 除.2例行术中血管造影，了解病变切除程度，77例患者术后行血管造 影进行评估，10例患者因各原因拒绝复查造影. 2 结果 2.1 血管内栓塞 87例经开颅术前血管内栓塞治疗，AVM病灶75%以上闭塞者57例，占66%，AVM病灶被闭塞50%～75%者22例，占25%，AVM病灶闭塞小于50%者8例，占9%.其中Spet-zler-Martin计分??级者32例，占全部87例患者的37%，AVM病灶全部达到75%以上的闭塞率，占57例患者的56%.Spetzler-Martin计分>?级者55例，占全部87例患者的63%，仅占AVM病灶75%以上闭塞率的44%.6例栓塞后出现一过性神 经系统体征，其中4例为轻瘫，2例为同向性偏盲，经2wk治疗后恢复正常，未形成永久性并发症，无死亡.2例发生粘管，无神经系统功能 障碍，随后开颅切除AVM病灶的同时，顺利取出断裂的导管. 2.2 开颅手术 87例患者血管内栓塞后接受了显微外科手术切除，病灶完全切除 82例，占94%，次全或大部切除5例，占6%，Spetzler-Martin计分??级者全部病灶完全切除，无并发症发生.9例手术后出现神经系统体 征，经治疗术后1mo6例完全恢复，3例遗留偏瘫或失语，死亡1例.术后并发症为5%，均为Spetzler-Martin计分>?级者.术后77例病灶切除程度经血管造影证实. 3 讨论 对脑AVM的自然病程研究显示，脑AVM每年颅内出血的发生率为 2%～4%，首次出血后再次出血的危险性为6%或更多.每次出血有10%～15%的死亡率，与AVM有关的死亡率每年为1%.永久性神经功能缺失的 年发生率为1%～3%，每次出血约有10%～30%的发生率［1-3］ .因此，AVM诊断明确后，需尽早治疗.现有的治疗手段中包括显微神经外科手 术和血管内栓塞治疗各有其治疗优势，同时又存在一定程度的局限性. 如何根据不同的病变，制订个性化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，采用两种治疗手段的联合 治疗是除根AVM，防止出血的关键. Spetzler-Martin AVM计分标准以病变的大小、部位和有无深静脉 引流为依据，高分值提示AVM较大，位于功能区和存在深静脉引流.目前一致的看法是Spetzler-Martin计分与手术后永久性神经功能障碍和 死亡率密切相关［1，4，5］ .Pikus等［5］ 手术治疗72例脑AVM，6例（8%）手术后出现新的持续性的神经功能障碍，65例（90%）术后恢复良好.72例患者中Spetzler-Martin计分?～?级者100%达到影像治愈，92%的患者完全恢复正常.1例患者出现新的神经功能障碍， Spetzler-Martin计分?～?占整个治疗患者的75%，然而只占全部手 术后并发症的17%.认为高AVM计分和大型AVM预示不佳的治疗结 果.Sisti等［6］ ，对深部小型AVM（<3cm）进行开颅手术切除，94%的患者完全切除，手术致残率为1.5%，认为是AVM的大小较部位更具 风险. 血管内栓塞治疗可完全闭塞部分AVM，完全闭塞率达5%～27%［7-10］ .特别是对于供血动脉数目少的小型AVM，完全闭塞率较高.对于高分值的大型AVM，尤其是存在多支穿支动脉供血者，很难通过血管内 栓塞完全治愈，但是通过栓塞AVM大部分病灶后，使其变成有利于手术 的小型AVM，甚至使无法治疗的病变，结合手术完全切除，明显提高了AVM的解剖治愈率，同时降低了手术并发症.栓塞可使AVM平均缩小63%［1］ .本组全部病例通过术前栓塞治疗，AVM大小均有不同程度的缩 小，91%的病例AVM病灶缩小50%以上.特别是Spetzler-Martin计分>?级者占AVM病灶75%以上闭塞率的44%，正是由于是这些高分值的 AVM影响病变的完全切除率，导致较多的术后并发症，因此我们认为通 过多次分步栓塞AVM病灶及其供血动脉，使高分值的AVM转变成低分值的AVM，减少了术中出血，便于术中分离病灶完全切除畸形团，同时避 免了一次性切除大型AVM，致使血流重新分布，冲击病灶周围正常脑组 织中自动调节功能已经受损的血管而发生正常灌注突破现象.Vinuela ［2］ 认为术前血管内栓塞AVM大的供血动脉可降低AVM畸形团内的压力，减少了术中失血，降低了正常灌注压突破的危险性，从而有利于手 术切除病变.手术中最难控制的供血动脉通常起自于豆纹动脉，脉络膜 前后动脉和大脑后动脉，术前闭塞这些血管及大部分AVM畸形团，使手术时间缩短，减少失血，降低了残致率和死亡率，对于大型或巨大型至 关重要.Martin ［11，12］ 也认为血管内栓塞技术有利于手术切除大 型和复杂的AVM.主要有:?通过闭塞AVM大部减少了术中出血，便于将 病变从周围的神经组织精细分离下来;?位于术野病变对侧深部供血动 脉的栓塞确保这些血管在手术开始阶段得到控制，不致于影响手术;?大型高血流量的AVM栓塞可逐渐减少AVM的偷流量，改善病变周围正常 脑组织的血供，可避免一次性外科切除大型非栓塞的AVM由于正常灌注 压突破所到的脑肿胀和出血.本组栓塞后结合手术切除，病变完全切除 率多达94%，并发症为5%，优于单纯手术组和单纯血管内治疗组. 参考文献: ［1］Paulsen RD，Steinbeig GK，Norbash AM，Marcellus ML，Lopez JR，Marks MP.Embolization of Rolandic cortex arteri-ovenous malformations ［J］.Neurosurgery，1999;44（3）:479-486. ［2］Vinuela F.Functional evaluation and embolization of intracranial arteriovenous malformations ［A］.In:Vinuela F.Intervention-al Neuroradiology:Endovascular therapy of the central nervous system ［M］.New York:Raven Press，Ltd，1992:77-86. ［3］Wallace RC，Flom RA，Khayata MH，Dean BL，McKenzie J，Rand JC，Obuchowski NA，Zepp RC，Zabramski JM，Spetzler RF.The safety and effectiveness of brain arteriovenous malfor- mation embolization using acrylic and particles:The experi-ences of a single institution ［J］.Neurosurgery，1995;37（4）:606-618. ［4］Solomon RA，Connolly ES，Prestigiacomo CJ，Khandji AG，Pile-Spellman J.Management of residual dysplastic vessels af-ter cerebral arteriovenous malformation for postoperative an-giography ［J］.Neurosurgery，2000;46（5）:1052-1062. ［5］Pikus HJ，Beach ML，Harbaugh EH.Microsurgical treatment of arteriovenous malformations:Analysis and comparison with stereotactic radiosurgery ［J］.J Neurosurg，1998;88（4）:641-646. ［6］Sisti MB，Kader A，Stein BM.Microsurgery for67intracranial arteriovenous malformations less than3cm in diameter ［J］.J Neurosurg，1993;79（5）:653-660. ［7］Hurst RW，Berenstein A，Kupersmith MJ，Madrid M，Flamm ES.Deep central arteriovenous malformations of the brain:The role of endovascular treatment ［J］.J Neurosurg，1995;82（2）:190-195. ［8］Frizzel RT，Fisher WS.Cure，morbidity，and mortality associ-ated with embolization of brain arteriovenous malformations:A review of1246patients in32series over a35-year period ［J］.Neurosurgery，1995;37（6）:1031-1040. ［9］Wikholm G，Lundqvist C，Svendsen P.Embolization of cerebral arteriovenous malformatioms:Part? techique，morpholo-gy and complications ［J］.Neurosurgery，1996;39（3）:448-459. ［10］Ling F.New advances in treatment of cerebral vascular diseases ［J］.Zhonghua Shenjingwaike Zazhi（Chin J Neurosurg），1997;13（1）:1. ［11］Martin NA.Neurosurgery and interventional neuroradiology ［A］.In:Vinuela F.Interventional neuroradiology:Endovas-cular therapy of the central nervous system ［M］.New York:Raven Press，Ltd.1992:193-201. ［12］Mansmann U，Meisel J，Bodesch G，Alvarez H，Lasjaunias P.Factors associated with intracranial hemorrhage in cases of cerebral arteriovenous malformation ［J］.Neurosurgery，2000;46（2）:279-281. 声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联 系，我将立刻做出处理！！！