各种出入库 表格

各种出入库 表格 附件四 预防接种工作相关表格 表2-1 国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 .................................... 2 表2-2 疫苗出入库登记表 .................................................... 3 表2-3 注射器出入库登记表 .................................................. 4 表3-1 冷链设备档案表 ...................................................... 5 表3-2 冷链设备运转状况报表 ................................................ 6 表3-3 冷链设备温度记录表 .................................................. 7 表3-4 疫苗运输记录表 ...................................................... 8 表4-1 预防接种证 ....................................... 错误～未定义 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 签。10 表4-2 预防接种卡 .......................................................... 9 表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 ............................... 12 表5-1 疑似预防接种异常反应(AEFI)个案报告卡 ............................. 13 表5-2 群体性疑似预防接种异常反应(AEFI)登记表 ........................... 14 表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 ................................... 15 表6-2 第二类疫苗接种情况报表 ............................................. 16 表7-1 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 ............................. 17 表7-2 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表 ............................... 18 表8-1 人口情况报表 ....................................................... 19 表8-2 接种单位档案表 ..................................................... 20 表8-3 预防接种服务形式报表 ............................................... 21 表8-4 免疫规划工作人员报表 ........................................... - 22 - 表8-5 免疫规划 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 情况记录表 ......................................... - 23 - 表8-6 免疫规划培训情况报表 ........................................... - 24 - 表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 (各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道) 总人口数: 出生率: ‰ 免疫程序 上年底 计划数 计划数 疫苗/注射器名称 目标人口数 损耗系数 剂次数 库存数 (剂次) (支数) 乙肝疫苗 3 卡介苗 1 脊灰疫苗 4 百白破疫苗 4 白破疫苗 1 麻风(麻疹)疫苗 1 麻腮风(麻腮、麻疹) 1 疫苗 A群流脑疫苗 2 A+C群流脑疫苗 2 乙脑减毒活疫苗 2 乙脑灭活疫苗 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 AD注射器____ml AD注射器____ml 一次性注射器___ml 一次性注射器___ml 填写说明:疫苗单位为剂次，注射器单位为支;目标人口数,总人口数×出生率。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表2-2 疫苗出入库登记表 (各级通用) 疫苗名称: 生产企业: 剂型:1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格(剂/支或粒): 批号: 失效日期: 年 月 日 批准文号: 批签发合格证明编号: 进口通关单编号: 出入库 来源/去出入库数库存数对方单位本单位 日期 备注 类型 向单位 (剂次) (剂次) 经手人 经手人 填写说明:同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表;出入库类型:领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级;入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。 表2-3 注射器出入库登记表 (各级通用) 注射器类型:1自毁型 2一次性 生产企业: 规格: ml 批号: 来源/对方单出入库 出入库失效库存数本单位 日期 去向单批号 位经手备注 类型 数(支) 日期 (支) 经手人 位 人 填写说明:同一厂家、类型和规格的注射器填写一张表;出入库类型:领取/购进、下级退回、下发/售出、/报废、退回上级;入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。 表3-1 冷链设备档案表 (各级通用) 设备名称:?冷藏车 ?疫苗运输车 ?普通冷库 ?低温冷库 ?普通冰箱 ?冰衬冰箱 ?低温冰箱 ?冷藏箱 ?备用冷库制冷机组 ?发电机 设备编码: 设备来源:?中央财政 ?省财政 ?市财政 ?县财政 ?国际项目 ?自购 ?其它来源 生产厂家: 设备型号: 出厂编号: 总 容 积:__ __ 升 到货日期: 年 月 日 启用日期: 年 月 日 收货人签名: 保管人签名: 当前状态:?正常 ?待修 ?报废 ?备用 当前使用单位: 维修记录: 损坏日期 故障原因 是否修复 修复日期 报废记录: 报废日期 报废原因 报废批准单位(盖章) 填写说明:每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改;容积单位全部换算为升;冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。 表3-2 ______年冷链设备运转状况报表 (各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道) 正常运转数量 待报备中国其总数总容积 修 废用省 市 县 设备类型 央 际自它 小量 (升) 数数数财财财财项购 来计 量 量 量 政 政 政 政 目 源 冷藏车 疫苗运输车 , 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 冷藏包 — — — — — — — — — 冰排 — — — — — — — — — 备用冷库 — 制冷机组 发电机 — 填写说明:各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表3-3 ______年____月冷链设备温度记录表 (各级通用) 冷链设备名称: 设备编码: 使用单位: 温度(?) 温度(?) 记录记录记录记录记录日期 记录日期 时间 人 时间 人 冷藏 冷冻 冷藏 冷冻 上午 上午 1 17 下午 下午 上午 上午 2 18 下午 下午 上午 上午 3 19 下午 下午 上午 上午 4 20 下午 下午 上午 上午 5 21 下午 下午 上午 上午 6 22 下午 下午 上午 上午 7 23 下午 下午 上午 上午 8 24 下午 下午 上午 上午 9 25 下午 下午 上午 上午 10 26 下午 下午 上午 上午 11 27 下午 下午 上午 上午 12 28 下午 下午 上午 上午 13 29 下午 下午 上午 上午 14 30 下午 下午 上午 上午 15 31 下午 下午 上午 16 下午 填写说明:每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。 表3-4 疫苗运输记录表 (各级通用) 疫苗运输工具:?冷藏车 ?疫苗运输车 ?其它___________________ 疫苗冷藏方式:?冷藏车 ?车载冷藏箱 ?其它___________________ 运输疫苗情况: 疫苗名称 生产企业 规格(剂/支或粒) 批号 失效日期 数量(支或粒) 运输温度记录: 日期/时间 疫苗储存温度 冰排状态 环境温度 启运 年 月 日 时 分 ? ? 年 月 日 时 分 ? ? 年 月 日 时 分 ? ? — 途中 年 月 日 时 分 ? ? 年 月 日 时 分 ? ? 到达 年 月 日 时 分 ? ? 启运至返回时行驶公里数:____________________________ 送货单位:_____________________________ 送货人签名:______________________ 收货单位:_____________________________ 收货人签名:______________________ 填写说明:本表供各级发放/购进疫苗运输时填写;运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时;使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态(冻结、冰水混合物、完全融化。 表4-2 预防接种卡 儿童编码: 身份证号: 出生证号: 儿童姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 时 出生医院: 出生体重: 千克 监护人姓名: 与儿童关系: 联系电话: 家庭住址: 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 户籍地址: 省 市 县 乡(镇、街道) 异常反应史: 接种禁忌: 传染病史: 迁入时间: 年 月 日 迁出时间: 年 月 日 迁出原因: 建卡日期: 年 月 日 建卡人: 接种 接种 疫苗 失效 生产 接种 疫苗与剂次 备注 日期 部位 批号 日期 厂家 医生 1 乙肝疫苗 2 HepB 3 卡介苗 BCG 1 2 脊灰疫苗 OPV 3 4 1 2 百白破疫苗 DPT 3 4 白破疫苗 DT 麻风疫苗MM 1 麻腮风疫苗 MM 2 麻腮疫苗 MR 1 麻疹疫苗 MV 2 接种 接种 疫苗 失效 生产 接种 疫苗与剂次 备注 日期 部位 批号 日期 厂家 医生 1 A群流脑 疫苗 MenA 2 1 A+C群流脑 疫苗MenAC 2 1 乙脑减毒活 疫苗 JE-l 2 1 乙脑灭活 2 疫苗 3 JE-i 4 甲肝减毒活疫苗 HepA-l 1 甲肝灭活疫 苗 HepA-i 2 1 水痘 Var 2 1 b型流感嗜2 血杆菌疫苗 3 Hib 4 1 口服轮状 2 病毒疫苗 3 Rot 4 预防接种证与预防接种卡填写说明 一、预防接种证格式 1、 接种证正面内容为“预防接种证”标 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 、“中国免疫规划”图标和省(自治区、直辖市)卫生厅(局) 名称;背面内容为《中华人民共和国传染病防治法》第十五条。 2、 接种证各页内容和顺序依次为:儿童基本情况、儿童监护人须知、疫苗免疫程序时间表、疫苗可预防 疾病与接种禁忌、接种预约、接种记录(一),(四)、其它记录(查验接种证记录、异常反应记录、 患病记录和抗体水平检测记录)。其中“接种记录(四)”可增加空白页。 3、 接种证大小为10cm×14cm，采用线装式，使用可实现证书打印的纸质材料制作，双面印刷。 4、 接种证各页上、下、左、右的页边距均为1cm;除正面和背面外，接种证各页的标题统一采用五号黑 体字，正文采用六号宋体字。 二、预防接种卡格式 1、 接种卡内容包括儿童基本情况和接种记录两部分，共两页。 2、 接种卡标题推荐采用四号黑体字，正文采用五号宋体字，可使用16开(18.4cm×26cm)大小的硬质纸 张，双面印刷。 三、儿童基本情况与接种记录 1、 “儿童编码”为儿童18位唯一码，由“建档县国标码6位，建档接种单位编码4位(乡编号2位，接 种单位编号2位)，出生年份4位，流水号4位”组成，可通过儿童预防接种信息管理系统自动生成， 是查询儿童信息的识别码，也是条形码等识别介质中的识别码。与“身份证号”和“出生证号”一样， “儿童编码”确定后，不得更改。 2、 “儿童姓名”可暂缺，儿童取名后应及时补充记录;“出生日期”和其它各种日期均为公历日期，按年 /月/日格式填写;“监护人姓名”只填写一个，并在“与儿童关系”中注明母亲、父亲或其它关系;“家 庭住址”应详细填写至门牌号，“户籍住址”只填写至乡级。“异常反应史”、“接种禁忌”和“传染病 史”在每次接种前询问后填写。 3、 “发证单位”须盖建立接种证的接种单位公章。使用条形码的儿童预防接种信息管理系统实施地区， 应将条形码粘贴或打印在接种证的“条形码”处，条形码编号应与儿童18位编码一致。 4、 每次完成接种后，接种医生应将接种日期、接种部位、疫苗批号、生产厂家、接种单位等内容登记到 预防接种证中，并及时签名;同时将接种日期、接种部位、疫苗批号、失效日期、生产厂家、接种医 生等内容登记到儿童预防接种卡中。其中，“接种部位”只填写注射用疫苗的接种部位:1-左侧，2- 右侧;“失效日期”指失效截至日期。 5、 “备注”栏用于记录某疫苗某剂次接种的其它重要信息,例如:接种乙肝疫苗的种类(酵母苗/CHO苗)、 接种百白破疫苗的种类(全细胞苗/无细胞苗)、特殊情况下的不同接种剂量等等。 表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 (存根联/上报联/监护人联) 一、家庭情况 监护人姓名: 与儿童关系: 联系电话: 家庭住址: 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居 委会) 户籍地址: 省 市 县 乡(镇、街道) 二、儿童情况 姓名: 性别:男? 女? 出生日期: 年 月 日 时 出生体重: 千克 三、接种情况 首剂乙肝疫苗 接种日期: 年 月 日 时，疫苗种类:酵母? CHO? 疫苗批号: 失效日期: 年 月 日 生产厂家: 监护人签名: 接种医生签名: 卡介苗 接种日期: 年 月 日 时 疫苗批号: 失效日期: 年 月 日 生产厂家: 监护人签名: 接种医生签名: 接生单位(盖章) 转卡日期 年 月 日 表5-1 疑似预防接种异常反应(AEFI)个案报告卡 1. AEFI编码 ?????????????? 2. 姓名 3. 性别 1男 2女 ? 4. 出生日期 ______年____月____日 ????/??/?? 5. 现住址 6. 监护人 7. 联系电话 8. 可疑疫苗(按最可疑顺疫苗名称 接种日期 序填写) ______年____月____日 ______年____月____日 ______年____月____日 ______年____月____日 9. 反应发生日期 ______年____月____日 ????/??/?? 10. 发现/就诊日期 ______年____月____日 ????/??/?? 11. 发现/就诊单位 12. 主要临床经过 13. 初步临床诊断 ?? 14. 报告日期 ______年____月____日 ????/??/?? 15. 报告单位 16. 报告人 填写说明:按照“AEFI个案调查表填写说明”的有关项目填写。 表5-2 群体性疑似预防接种异常反应(AEFI)登记表 群体性AEFI编码: 发生地区: 疫苗名称: 生产企业: 规格(剂/支或粒) : 疫苗批号:______________ 失效日期:______________ 有无批签发合格证: 接种单位: 接种人数: ______ 反应发生人数: 报告单位: 报告人: 联系电话: _ 局部局部接种发现发热反应红肿硬结出生接种接种接种接种接种实施/就是否病人报告报告调查(腋反应临床编号 姓名 性别 发生(直(直日期 日期 剂次 剂量 途径 部位 是否诊日住院 转归 日期 类型 日期 温?分类 诊断 日期 径径正确 期 ) mm) mm) 填写说明:按照“AEFI个案调查表填写说明” 的有关项目填写。 表6-1 ______年____月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 应种人数 实种人数 本年累本月底下月领疫苗与剂次 本月入库 ,1岁 ?1岁 ,1岁 ?1岁 计入库 库存 取计划 1 乙肝疫苗 首剂及时 HepB 2 3 卡介苗BCG 1 脊灰疫苗 2 OPV 3 4 1 百白破疫苗 2 DPT 3 4 白破疫苗DT 麻风疫苗MR 1 麻腮风疫苗MMR 2 麻腮疫苗MM 1 麻疹疫苗MV 2 A群流脑疫苗 1 2 MenA A+C群流脑疫苗 1 MenAC 2 乙脑减毒活 1 2 疫苗JE-l 1 乙脑灭活疫苗 2 JE-i 3 4 甲肝减毒活疫苗HepA-l 甲肝灭活疫苗 1 2 HepA-i AD注射器____ml AD注射器____ml 一次性注射器____ml 一次性注射器____ml 填写说明:乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台;百白破疫苗实种人数包括全细胞和无细胞百白破疫苗实种人数;疫苗单位为剂次，注射器单位为支;阴影部分不需填写。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表6-2 ______年____月第二类疫苗接种情况报表 (乡村级用) 省 市 县 乡(镇、街道) 村(居委会) 接种剂次数 本月入库 本年累计入库 本月底库存 下月计划 疫苗 b型流感嗜血杆菌疫苗 水痘疫苗 轮状病毒疫苗 流感疫苗 肺炎疫苗 风疹疫苗 腮腺炎疫苗 麻腮疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 乙肝疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 甲乙肝联合疫苗 乙脑减毒活疫苗 乙脑灭活疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 白破疫苗 狂犬病疫苗 抗狂犬病免疫球蛋白 抗狂犬病血清 出血热疫苗 钩体疫苗 炭疽疫苗 伤寒疫苗 痢疾疫苗 布氏菌疫苗 鼠疫疫苗 霍乱疫苗 森林脑炎疫苗 登革热疫苗 气管炎疫苗 填写说明:本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告;乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表7-1 ______年____月____旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 被监测医疗单位: ________ 监测时间段: 年 月 日- 年 月 日 查阅门诊病例登记数: 查阅住院病例数: 访视科室名称: 姓名 性别 年龄 疾病名称 就诊日期 就诊科室 是否报告 备注 填写说明:主动监测按旬开展，监测时间段应衔接，记录表由监测单位保存;监测病种根据国家和各地监测 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 或相关 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 确定。 监测单位: 监测人:___________ 访视日期: 年 月 日 表7-2 ______年____月____旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表 (各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道) 应监测医实监测医发现 已报告 漏报 疾病名称 备注 疗单位数 疗单位数 病例数 病例数 病例数 填写说明:各级监测单位根据“主动监测记录表”按旬汇总，逐级上报。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表8-1 ______年人口情况报表 (各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道) 0,14岁人口数 总人出生单位 口数 率‰ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 小计 合计 填写说明:本表填写免疫规划部门掌握的人口情况。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表8-2 接种单位档案表 接种单位名称: ?????????? 接种单位编码: 1.城镇接种单位 2.乡接种门诊 接种单位分类: ? 3.村级接种点 4.出生接种单位 1.定点接种 2.入户接种 3.定点+入户接服务形式: ? 种 1.日接种 2.周/旬接种 3.月接种 服务周期: ? 4.双月接种 5.其它 服务人口数: ?????? 接种人员数量: ?? 备 注: 填写说明:本表供负责第一类疫苗的接种单位填写;接种单位编码:6位县国标码+2位乡编码+2位接种单位编号;出生接种单位为只提供新生儿接种的单位，不填写服务人口数。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表8-3 ______年预防接种服务形式报表 (各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道) 接种形式 接种周期 接种单位数 服务人口数 接种单位数 服务人口数 地区 城镇乡接出生城镇乡接按周按周村接村接入户按日按月双月按日按月双月接种种门接种接种种门/旬/旬种点 种点 接种 接种 接种 接种 接种 接种 接种 单位 诊 单位 单位 诊 接种 接种 合计 填写说明:本表根据接种单位档案表，每年汇总逐级上报;“定点+入户接种”服务人口数计入入户接种。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表8-4 ______年免疫规划工作人员报表 (各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道) 技术职称 免疫规划 单位级别 人员数 高级职称 中级职称 初级职称 无职称 省级 市级 县级 乡级 村级 合计 填写说明:按年逐级汇总上报本级和下级免疫规划人员数。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表8-5 ______年免疫规划培训情况记录表 (各级通用) 省 市 县 乡(镇、街道) 举办单位 培训班名称 培训内容 起止日期 天数 培训对象 参加人数 合计 填写说明:本表仅填写本级举办的培训班情况，乡级每年上报县级。 填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 表8-6 ______年免疫规划培训情况报表 (县级以上用) 省 市 县 培训班级别 班次数 累计人数 累计人天数 省级 市级 县级 乡级 合计 填写说明:按年汇总报告本级和下级报告的培训情况。 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 填报日期: