深圳市劳务工医疗保险暂行办法
第一章总则
第一条为建立和健全深圳市的医疗保障体系,保障劳务工的基本医疗需求,促进深圳经济持续发展,根据国家有关法律、法规,结合本市实际制定本办法。
第二条本办法适用于本市所有企业及与其建立劳动关系的劳务工。
本办法所称参保单位,是指已参加劳务工医疗保险的企业。
本办法所称参保人,是指已参加劳务工医疗保险的劳务工。
第三条劳务工医疗保险遵循低水平,广覆盖,逐步推进以及劳务工医疗保险基金(以下简称基金)现收现付、当年收支基本平衡的原则。
第四条建立劳务工医疗保险基金。基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。劳务工医疗保险不设立个人账户。
因疾病暴发流行、严重自然灾害、政策调整等特殊情况,基金不敷使用时,由政府财政给予补贴。
第五条市劳动保障部门与市、区卫生行政管理部门(以下简称卫生部门)密切配合,各司其职。市劳动保障部门负责劳务工医疗保险政策制定和基金监督;市社会保险基金管理机构(以下简称市社保机构)负责基金筹集、管理和费用结算,以及定点医疗机构的资格审核、监管。
市财政部门负责劳务工医疗保险基金财政专户管理。卫生部门负责制定区域卫生规划,合理布局医疗网点,改善医疗条件,提高医疗服务质量。
政府相关部门应确保《深圳市劳务工医疗保险药品目录》内药品供
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应。
各级定点医疗机构负责按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务。结算医院(即与市社保机构直接进行费用结算的定点医疗机构)除按规定为劳务工医疗保险参保人提供医疗服务外,负责与下属定点医疗机构结算门诊医疗费用,并负责办理参保人到结算医院以外就医的转诊手续。
第二章基金的筹集与管理
第六条基金来源为用人单位和劳务工缴费及其利息,财政补贴和其他收入。基金及其利息免征税、费。
第七条劳务工医疗保险缴费标准为每人每月12元,其中用人单位缴交8元,劳务工个人缴交4元,劳务工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。
用人单位缴交的劳务工医疗保险费列入成本,劳务工个人缴交的劳务工医疗保险费在税前缴纳。
第八条用人单位办理参保手续后,其劳务工医疗保险费由用人单位的开户银行按月代收,并转入市社保机构在银行开设的劳务工医疗保险帐户。
第九条缴交的劳务工医疗保险费,6元作为门诊基金,用于支付门诊医疗费用;5元作为住院统筹基金,用于支付住院医疗费用;1元用于调剂。
第十条市社保机构负责劳务工医疗保险基金征收工作,并负责制作《深圳市劳动保障卡》。
第十一条基金按银行同期存款活期利率计算利息。
第十二条基金实行当年核算。不足支付时,在下年调整缴费标准。缴费标准调整
方案
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由市劳动保障部门提出,报市政府批准。
第三章劳务工医疗保险待遇
第十三条参保人自办理参加劳务工医疗保险手续次月1日起享受本办法规定的待遇。停止缴费的,自停止缴交月的次月1日起停止享受劳务工医疗保险待遇。
第十四条参保人门诊(急诊)就医时:
使用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》(以下简称药品目录)内药品所发生的费用,属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的,分别由门诊基金支付80%和60%;
使用《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目》(以下简称诊疗目录)内诊疗项目或医用材料所发生的费用,单项价格在90元以下的,门诊基金全额支付;单项价格在90元以上的,门诊基金支付90元。
第十五条参保人因病情需要经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用,按第十四条规定的应由门诊基金支付的费用报销90%;在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用,按第十四条规定的应由门诊基金支付的费用报销70%.
第十六条参保人慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用,属于药品目录、诊疗目录范围内的,由住院统筹基金支付50%.市社保机构应负责制定具体的
管理办法
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。
第十七条参保人住院时:
使用目录内药品所发生的费用,属于《国家基本医疗保险药品目录》
中甲类药品的,100%列入住院统筹基金记帐范围;乙类药品的,80%列入住院统筹基金记帐范围;
使用目录内诊疗项目发生的费用,单项价格在90元以下的,90%的费用列入住院统筹基金记帐范围;单项价格在90元以上的,80%的费用列入住院统筹基金记帐范围。
第十八条参保人住院使用一般医用材料,单项价格在90元以下的, 90%的费用列入住院统筹基金记帐范围。国产一般医用材料单项价格在90元以上不足 500元的,80%的费用列入住院统筹基金记帐范围;单项价格在500元以上不足1000元的,70%的费用列入住院统筹基金记帐范围;单项价格在 1000元以上的,60%的费用列入住院统筹基金记帐范围。
第十九条参保人因失血需要输血抢救的,输血费由住院统筹基金支付50%.
第二十条参保人住院的床位费标准列入基金记帐范围,最高不超过27元。
第二十一条劳务工医疗保险实行住院起付标准(以下简称起付线)
制度
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,即起付线以下属于基金记帐范围的住院医疗费用,基金不予支付。
住院起付线为:市内一级及以下医院200元,市内二级医院300元,市内三级医院400元,市外医院500元。同年内多次住院,每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元,直至住院起付线为零。
第二十二条在起付线以上属于住院统筹基金记帐范围的住院医疗费用,由基金按一定比例支付,具体支付比例如下:
(一)一级医院95%;
(二)市内二级、市内三级、市外医院,分别为90%、80%、70%.
第二十三条劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额(以下简称封顶线)不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍,并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩,具体标准为:
(一)连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍;
(二)连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍;
(三)连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍;
(四)连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的,劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。
基金不支付封顶线以上的医疗费用。
第二十四条参保人由参加我市社会医疗保险转为参加劳务工医疗保险的,其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间。
参保人由参加劳务工医疗保险转为参加我市社会医疗保险的,其连续参加劳务工医疗保险的时间可部分视同连续参加社会医疗保险的时间,具体计算方法是:
由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的,连续参加劳务工医疗保险的时间除以2,视同连续参加住院医疗保险时间。
由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的,连续参加劳务工医疗保险的时间除以12,视同连续参加综合医疗保险的时间。
第二十五条住院实行逐级转诊,因病情需要转诊到非结算医院,必
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