从《扶阳讲记》谈附子的临证应用

从《扶阳讲记》谈附子的临证应用 1 从《扶阳讲记》谈附子的临证应用 ——北京中医药大学博导论坛第四讲 刘法洲老师 从《扶阳讲记》(以下简称《讲记》)附2中指出:《周易》在提示阴阳矛盾的对立、依存和消长转化的运动中,始终强调了“阳主阴从”的两者关系,如《彖传》中说:“大哉乾元,万物资始乃统天。”谈到“乾元”时则说是“乃顺承天”,其意是说,阳为统辖,阴为顺承。附1中说,“在生理上,维持生命的正常生存是阳气,它关系到生命的强弱与存亡……在兵变过程中,矛盾的主要方面仍然是阳气。”说得很好,早在《黄帝内经》时代,先哲就早已指出:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰……阳气者,烦劳则张,精绝辟积于夏使人煎厥……阳气者,大怒则形气绝而血菀于上,使人薄厥。……阳气者,精则养神,柔则养筋……阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”。可惜的是,先哲的话,没有被我们当代人所重视。《讲记·扶阳理路》第二节从八个方面谈了我们当代人,体内阳气容易受到伤害的情形,讲得很中肯,很深刻。卢崇汉老师说:“卢氏运用附子,没有脱离阴阳学说这一基本理论的指导。”所以在谈附子的临证运用之前,有必要谈谈用现代人的视角如何解读中医的阴阳学说,因为真理有时是需要重新勾勒的。 纪由先生说(《阴阳初探》中国华侨出版社1996版):首先应了解人类所处的空间是属于阳性偏高的场。按照阴阳的本性,在阳性偏高的场区,由于阴少阳多,已经获得阴性中和的阳性,必然把阴性排在内部,这就是阳为 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 阴为里的根本原因。……这个空间属于阳性的光子还不能完全被淹没,是阳有余而阴不足(P57)。那么,“动属阳就是阳性之间互相排斥争夺阴性的现象。静是阴阳平衡时作用力相互抵消的现象”。“阴性偏少,缺者为贵,来之不易的阴性,只能深藏在内,才不会轻易被夺走。”而‘阳在外阴之使也,阴在内阳之守也’的提法,就非常形象地描述了这种关系。P58, “人体的正常体温是36度,这个温度本身如果与阴阳完全平衡淹没状态的温度是摄氏零下273度相比,自身已经是阳性偏高的现象了。”“生命本身就是阴阳的不平衡状态,如果阴阳完全平衡时,各种作 用力都被淹没了,生命也就不存在了,从这个意义上讲,生命是阴阳复杂结构既因不平衡不断地进行引、斥、中和(阴阳交感)的规定值。”或者说“阳平阴秘”其实就是“中医中所称的平衡恒定值的维持,是相对的平衡。”以阳为本,重视阳气的“阳主阴从”说之所以是正确的,一方面我们是处于阳性偏高的场中,另一方面,生命以及人类产生的本身,都已经是阳性偏高的现象了。也可以说是适应了这个阳性偏高场的结果。所谓“阴阳失调”,在本质上讲是机体不能适应外界阳性偏高场的各种反应。“邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干。”什么叫其气必虚?机体能量低下,阳气不足,不能适应外界阳性偏高的场,就是其气必虚;反过来,能量足,阳气不亏,就是正气存内,虽有大风苛毒,弗之能害。《讲记·扶阳理路》第二节中指出:“生命的根本是阳。所以不但是建安纪年来的十年是伤寒十居其七,乃至于今天,将来,依然是伤寒十居其七。”讲得很正确!我们完全可以这样说:只要太阳系还存在,地球还存在,我们人类还存在,那么“阳主阴从”说就是一个永恒的主题。《内经》说:“谨察阴阳所在而调之,以平为期,善诊者,察色按脉,先别阴阳。”在众多的医学流派中,只有最年轻的火神派,“认证只分阴阳,功夫全在阴阳上打算”,所以我个人认为,对生命本质的把握,只有火神派才更准确,对疾病的处置只有火神派才更便捷。记得陈瑞春老师在《伤寒实践论》中说:“(目前)中医确实是很难统一,这是一般人的看法,包括中医、西医和老百姓都这么看!……学术争鸣推动了中医学术的发展,应当继承和发扬!那么中医的学术有百家争鸣,难道就不能统一吗?不管它千差万别,万事不离其宗,都应当统一到经典著作上来……经典著作是各家学术形成的基础。从这个意义上说,中医学术统一到经典著作上来,以经典著作的理论来统一中医学说,就是天经地义的了。”既然火神派继承了《易经》、《黄帝内经》以及《伤寒论》的学术思想且有所发展创新,对生命本质的把握、对疾病的处置,更准确、便捷,那么目前国内的众多医学流派是否应该溶入到火神派之中呢?我想,回答应该是肯定的。辽宁彰存悌老师在《中医火神派探讨》一书中说:“火神派在现代有着广泛的应用前景和发掘价值……研究和继承火神派,显然具有十分重要的现实意义。”这种说法,完全正确,我表示十分赞同。然而,从学术研究的角度而言,火神派中的“伤寒五段论”以及“伤寒恒论”中的一些观点,不无可商之处。我们学习火神派的重点应该是“重视阳气,擅用附子的风 格”。 郑钦安说:“补坎阳之药,以附子为主”什么叫坎阳?水中之阳就是坎阳,这个水不应理解为H2O,而是津和血等有形物质。《讲记》159页传道录食道癌处方中有黄芪60克,当归15克,病人的舌质很淡,苔中根白厚腻,脉右滑尺浮,重取关寸全无,左脉无根,55岁男性。卢师在给改方时,黄芪改为50克,去掉了当归、党参,增加了生晒参、杭巴戟、菟丝子,减干姜加生姜。病人服了七剂,溃处又有明显好转,脓进一步减少,只是疼痛没有改善。卢师在点评时说:“法夏、茯神、党参这些现阶段完全可以不用……力专而效宏。另外,方里加一味当归,就变成往气血上走了,可不可以呢?补益气血对这个病当然会有帮助,但明显地觉得浅了一个层次,浅一个层次挽回的希望就会少去很多。当归去掉换成巴戟、菟丝子就是出于这样的考虑。”对于这个点评,我有不同的考虑。从病人的舌、脉、症堪,其气血并不是过剩,而是不足。《调经论》说:“人之所有药,血与气耳。附子,能引补气药入气分以追复散失之元阳,引补血药入血分以滋不足之真阴”。著名金匮大家何任先生曾说,不断扶正,适时祛邪乃疗癌症之大法。而补益气血失扶正不可或缺的重要手段。方中归芪之用乃当归补血之意。前已言及,我们补的是水中之阳,再者卢师前面也承认补益气血对这个病有帮助,既然有帮助,那么挽回的希望怎么会少去很多呢?在气虚不断得到补充的情况下,再用上附子,恰恰就是“补水中之阳”。简言之,不去当归,减干姜加生姜再加巴戟、菟丝,效果会更加。另外,这个方服了十剂,疼痛没有改善。关于肿瘤疼痛,卢师说:“肿瘤疼痛,关键还是阳气问题,内寒不断,疼痛主因就不断。”随后又说:“标证还是要考虑,固本一段时间后,病情有好转,可以稍稍兼顾一下这个问题。选药尽量选用耗散比较小的,以台乌和元胡来论,可选台乌,因台乌耗气作用要比元胡小一些。我个人认为,对于危难重病,不到万不得已,不能轻易用耗气药。诚如卢师所言:“若疼痛严重,心神不定,卧起不安,元阳也就无法安住本位,解决了疼痛,也就等于在保命。”那么,具体到这位病人,下一步的疼痛问题又该怎么解决呢?药理研究证明,用附子所含的乌头碱0.1mg/kg 体重的剂量,其镇痛效果较吗啡6mg/kg体重剂量的作用还强(刘应柯张仲景运用附子法探析(J)国医论坛1998(13),9)。应该说,附子是最理想的止痛药物。既然从精气考虑,从元阳考虑,那么这个方子的改动就不宜用耗气的乌药, 而应倍附子量以收一举两得之功,不知卢师以为然否。此外,卢师在《讲记》中谈到层面问题,如果能达到卢师层面,当然是最好的,但正如卢师所言,这个问题急不来,要“慢慢积累”。如果刻意去追求层面,就容易出问题。我手中有一份名为山人的发给其学生的服药须知,须知共十二条,病人服药过程中会出现种种不适的反应,拿十二条对照一下,可以免除病家疑虑而坚持服药。这十二条的罗列,对临证使用附子,确实带来极大的方便。但需要指出的是,它只适用于特定的人群。据其学生讲,面对诸多患者,山人均以四逆汤投之,嘱病人常服,久服等待病情转变,转至太阳,按太阳治,转阳明按阳明治,转少阳按少阳治。这种用药方法,可能就是出于层面的考虑。我们知道,物以类聚,人以群分。当今的社会,当今的世界,虽然人心不古,但确有相当一部分人“黎明即起,洒扫庭除……,即昏便息”,由于种种原因,如饮食、劳倦、情志、房室等,造成体内阴寒之气偏盛,服用姜附剂之后的反应可用十二条来对照。另外还有一类人也是相当多的,大多数是年轻人,当然,大学生也包括在内,他们追求时尚,追求夜生活,用中医的话说就是阴阳颠倒。我们的气血每天都在消耗,同时,每天都在再生。而晚上九点至夜一点,这四个小时,就是再生的最佳时间段。据一位大学生跟我讲,只有第四军医大学的学生依然坚持晚十点至晨六点的睡眠 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。年轻人、大学生,缺子时觉几乎已成普遍规律。尤其大学生,多数在初中、高中阶段就可以熬夜了。到了大学继续保持熬夜习惯。常识告诉我们,缺子时觉就上火。上是对下而言,这个“上”不仅仅指方位,更应从动词意义去理解。熬夜就能把下身能量调动上来。于是就“享用”冰淇淋、雪糕、冰啤酒和汽水等等。久而久之,津亏血少,下焦寒盛的局面就形成了。面对阴阳颠倒的这群人,因为禀赋不同,津亏、血少、寒盛的程度就不同,用四逆汤时就应不同程度地添加生津养血之品。如果不加味,有人确实就吃好了,有人就不仅仅掉头发、牙疼,甚至还掉了牙,还有人,脾肾之阳不但没有得到补益,反而出现了遗精现象。阴津是什么?刘力红老师说,阴津是阳气的存在方式。顺着这个思路想下去,不难悟出不加味就有可能收到南辕北辙的效果。记得,当年同仁医院丛法滋老师说:“从临床角度而言,用四逆加人参汤的几率远比单纯用四逆汤几率大得多。”我想大约也是出于同样的原因吧!据我个人体会,在姜附运用过程中,如果津药、血药运用得当,病人会由原来的易掉头发变为不易掉头发,白发能逐渐变黑。就是说,在恢 复体质的过程中,生津养血之品是不可忽视的。有这样一则小 故事 滥竽充数故事班主任管理故事5分钟二年级语文看图讲故事传统美德小故事50字120个国学经典故事ppt ,1956年,成都李克光教授在为西学中班上诊断课,述及裂纹舌时,谓其多为阴液耗损,虚火上炎,致使舌体失荣润而裂口。课后,某主治医主动出示舌面,果然裂纹有如疤痕。但他谈笑风生,自信健康无病。言之无意,常人见裂纹舌,亦不定又何种诊断意义,似可不必过于强调,李教授却深信该君阴虚较甚。孰料两年后,李教授在结核病室会诊时,某君因咳嗽、咯血,确诊为肺结核,住院治疗。晤谈中,感叹良深,衷心悦服中医学博大精深。仅凭舌诊一项,竟能于未病之前,预测疾病的发展趋势(《成都中医药大学中医学家专集》P53)。这个小故事中值得我们关注的是某君虽然有明显的阴虚症状,但却谈笑风生。某君其实是先天素质很强的火。阴阳是互根的,万物负阴而报阳。阳气者,精则养神。谈笑风生说明虽阴虚较重,但还未到阴损及阳的程度,否则就不会谈笑风生了。望而知之谓之神嘛!在郑钦安的医书里有阳虚问答和阴虚问答两节,但没有阴阳两虚问答,实际上,阴阳两虚证是大量存在的。《讲记》第十三页有人问:“阴虚,就是阴虚,为什么阴虚都变成了阳虚了呢?”据余临证体会,所谓阴虚,实际上都阴阳两虚,或者说是阳虚前提下的阴虚。这种情况都必须用姜附,若是纯阴虚,自然要育阴而不能扶阳,但纯阴虚者很少,上面的故事就是一例。但疾病是不断发展变化的。若失治、误治等原因,发展至阴损及阳,绝不会谈笑风生。应优先考虑扶阳,在扶阳的前提下,酌情添加生津养血之品。扶阳是为了使机体适应阳性偏高的场,不扶阳我们就犯了原则性错误。余临证体会到在强调姜附之用得同时,酌情使用生津养血之品是提高疗效的重要手段。正因为如此,在《祝味菊医案经验集》(上海科技2007年1月版P37,38)中,才有温滋、温潜、温化、温润法的运用,以解决阴虚与温药之间的矛盾。 为了更准确地使用姜附等温药,郑钦安有用药须知一节。吴佩衡有寒热辨证的十六字诀。黄煌教授更提出辨阴性体质、阳性体质五大要素。同学们知道,在脉学方面,有“胸中了了,指下难明”之说。辨别体质,也常有这种情况,就是我们常说的,往往是一眼看高,一样看低。因为真者易识,而假者难辨。所以吴佩衡老前辈发明了肉桂末的试探法,很实用,同学们不妨一试。方法是,先让患者服用开水泡的肉桂末,果系阴证,必能耐受;反之,可知辩证有误,但不致酿成恶果。 《讲记》一百三十页谈到附子用量问题。卢师从“人体的接受是有限的”角度出发,基本掌握在60克至250克之间。然而《范中林六经辨证医案选》、《吴佩衡医案》中,我们会发现一些成功的大案、要案,其附子的用量往往大大超过卢师掌握的上限量,如何解释呢?一切都应从实际出发!刘力红老师在《哲眼看中医》P183.184(北京科技出版社2005年版)中说:“在当服的范围里,剂量就完全要依运用的对象来决定……药物的剂量不是刻板的,它完全要看病情偏性的程度来把握。山西灵石老中医李可,有时一剂药中附子的用量达数百克之多,而经李老抢救过来的危重病人亦逾两千。从李老用大剂量附子成果纠正人体阳气虚衰、阴寒内盛的极篇危候的经验中,应该让我们很好地看到剂量、毒性的症结。”刘力红老师说的很对,剂量的大小应以胜病为原则。所以,以“人体的接受是有限的”的为由,将附子剂量的上限定为250克,从学术角度讲,是欠妥的。然而,当今的社会,世风日下,人心不古。用你时,可下跪;不用你时,可翻脸不认人,只能治好,治不好不行!这样心态的人很多。所以才有“想致富,做手术,做完手术,告大夫”的谚语流传。《内经知要》序中曾言:“而不知奴隶之夫,乳臭之子,一朝而苟得权势,,侥幸而世拥多赀,便肆其骄慢之气,役医如吏,藐医如工。家有病人,遂促其调治,并以生死之权责成之,初不闻扁鹊有云“臣能使之起不能使之复生乎。”就是说,扁鹊再世,也有看不好的病。《药典》的上限是15克,超大剂量使用,若由于主观和客观的种种原因没能彻底治好,病人会找你的麻烦的。《李培生医学文集》P110(中国医药科技2003年版)中谈到:“古人‘方成知约’。”李老通过对大小青龙、大小承气、大小柴胡、大小建忠以及四逆与通脉四逆汤的分析,使我们知道这个“约”,除了药味的多寡外,还包括剂量的大小,小其制,用半量也是约,可加以时日达到治愈的目的,这与有意拖延时日,增加病人负担,使完全不同的两回事,不可同日而语。从这个角度出发,卢师的上限量又是可行的。 《讲记》一百三十四页说:“过去我凭着一股治病救人的信念,100克不好,那就用200克,200克不好,那肯定就上升到300克勒。量变到质变嘛!但是不是这么回事呢?接着下面谈到由于附片质量的问题,增量达不到扶阳目的。这里,对附片质量姑且不谈,先谈量变质变问题。个人认为,量变到质变说并没有错。问题在于,100克不好,究竟怎么个不好?如果是症状有所缓解而没完全消 失,那就可以增加附子用量,以从量变达到质变。反之,症状一点没减轻,也没有其他任何变化,一般情况下,就不能随便增量。要全面审查自己的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 是否有误,是否需要重新调整。这方面,我是有经验教训的。 非典期间,我接诊了一个寒凝血瘀、上臂活动受限兼低热的五十二岁女性病人。第十一诊的方药是当归四逆汤加味,其中细辛15克,吴茱萸25克,生姜15片大约90克,桃仁6克,炮姜45克,企边桂20克,附子330克,服4剂。当时症状是:大便稍稠,仍不能成形,腹微胀,舌根部仍剥落苔,双臂活动受限,动则疼痛难忍,虽然仍低热,但全身难受程度减轻了,体温37.4℃。这是周一看的病,上周三晚上8点—10点,后背奇痒,如虫爬。昨日,就是星期天夜间11点至2时,干哕、咳嗽。第十二诊是6月23日星期一,首先告知用前诊方药的病情变化,21日上午体温37℃,下午36.9℃、晚上36.4℃。大便情况,上午十点前共3次。第二三次是稀便。23日午后看的病,上午两次大便,第一次成形,第二次是稀便,其舌质稍显暗红,苔薄白润,根部剥落处如前,舌边显少量齿痕,改方如下:云苓30,生白术80,炒白术20,党参45,炙草10,炮姜30,小茴香12,乌药12,吴茱萸25,大枣45,生姜90,干姜200,企边桂20克,附子360,两剂。第十三诊是在6月30日星期一,体温变化情况:27日(周五)全天37.3℃,29日上午37.2℃,中午37℃,余下的时间均低于37℃。30日仍然是午后看病,上午体温35.9℃。脉象沉紧而势弱,稍数,舌嫩暗,有少量薄白润苔,根部仍剥落无苔,舌边齿痕大减,几乎看不到了,但舌质瘀斑明显,时时肠鸣,手足常觉发热,大便日三次,软便。处方:血府逐瘀汤和少腹逐瘀汤加生白术50,炒白术50,云苓30,干姜200,黑附子360,三剂。从十三诊开始,病情才真正有转机。附子干姜没有再继续加量,而是用了大量活血化瘀药,至第十四诊时,即7月7日,患者告知,服用药后,舌体较以前明显灵活了(此前病人没有言及舌体不灵活,只是说吃饭不香,没有味道),吃饭有味道了,病人很高兴,我心中也稍感欣慰,天大的病,有了胃口就好办,有胃气则生,无胃气则死,经书上就是这么说的。值得提出的是,这个有胃口,使在姜附没有再增量的情况下获得的。顺着这个思路,病人用完第十六诊的方药,困扰病人许久的疼痛难忍的臂痛也基本消失,真是令人喜出望外!在这里,“血为百病之胎,一切不治之症,皆因不善祛瘀之故”的学术观点,得到了验证。 下面谈谈附片质量问题,附片质量有问题是客观事实。《讲记》中谈到增量而达不到扶阳的目的,问题是严重的。我深表认同。同时我想,四川江油是正宗附子的故乡,卢师与有关方面沟通一下,调整进货渠道,或许能得到解决。另外应向药监单位发出呼吁,加强监督、检验的力度。一下午几十张处方,竟没有一张处方有附子,该用的不用,对病人来讲,总是不好的,矛盾是客观存在的,不该回避。或许,卢师还有不便讲出的难言之隐,这也是可能的。四川附子有问题,北京呢?问题更多,仍以上面52岁女患者为例,第十一诊的附子量是330克,因为当时取药处附子缺货,电话联系它处,他处既有新进的黑附片,也有原先早进的捣成药渣子的附子。事先已告知患者用附子片,煎煮时易掌握火候,因需先煎久煎但取回来的仍然是碎渣附子,售药负责人说容易煎透,其实是为了清斗子。结果呢?病人早晨只服了第一煎(共三煎),就感觉不适,我上午十点左右赶到患者家中,病人昏睡,气息奄奄,胸闷,憋气,口噤,脉象紧而数。马上令家人买半斤生姜,1斤蜂蜜,姜切成碎末,滚开水浸五分钟左右,调入蜜,慢慢喂服。中午12点半病人脱离危险,我才离去。离去之前,令家属区去取药处将余下的三剂换成附子片,换得很顺利。这天是星期二,星期三、四及周五上午,病人一直和生姜蜜水。周五晚上开始服第二剂,至6月23日(周一)上午,仅服了一剂半。所以第十二诊调整方药后嘱服两剂,而附子由330克上调至360克。所余1剂半先服完,再服新购的两剂。需要强调的是,如果患者出现不适马上送医院,没有给中医抢救处置留下空间,或经抢救脱险后终止了治疗,甚至终止治疗后,当作医疗事故举报。情形会如何呢?毫无疑问,后果是不堪想象的。所以我十分感谢患者及其家属,是他们老两口的纯朴,给我一个清白!问题不在于我超大剂量的使用,而是附子质量很有问题。在以后运用附子的过程中,经常亲自品尝,把好质量关。品尝实践证明,多数药品零售单位和医疗机构的附子是不合格的。若从外观看,问题更多,不信,可拿2000年药典对照一下,哪家的黑附子,边是黑褐色,断面是淡茶色,角质状,有光泽?几乎没有!然而,他们却全都通过了药检部门的检验。其中的道理,不得而知。总之,超大剂量使用附子,医者必亲自品尝把好质量关。第二,服用附子见效需要递增时,要小量递增,不可贪功。范中林老先生在少阴证下利虚脱案中,初诊时附子,干姜各120克,炙草60,复诊时,附子干姜各500,炙草250,最终,11岁男孩得救了。范老有十分丰富 的经验,步子迈得很大,无可厚非。作为后学,即便认证很准,也宜小步方妥,一定要慎之,再慎之! 另外,03年3月3日至8月11日前后共23诊治愈了一位男性眼肌型重症肌无力病人。前十四诊,除小量递增姜附外,注意用血分药。第十四诊,干姜230克,附子460克。从第十五诊开始,该投吴佩衡老前辈创制的四逆二陈麻辛桂加味。第23诊,即终诊,处方是:陈皮10,清半夏15,炙草15,云苓20,麻黄10,细辛18,肉苁蓉30,吴茱萸25,当归30,党参60,生白术60,炒白术90,红参10,生黄芪150,高山桂25,苍术10,厚朴10,干姜330,黑附子660, 22诊的药用完后患者自述,血压和心跳已经恢复到当年需要控制的水平,心跳80—90次/分钟,睡眠佳,食欲好、气力增,偶尔有痰,口中发粘,大便已全部成形,每天一次,只是前半部大便稍干。最后两诊处方基本相同,终诊只增了肉苁蓉。上下眼睑14诊之前就恢复了,眼睛睁得大大的。初诊时,以耳鸣、乏力、眠差,梦多,慢性咽炎,便软前来就诊,当时上下眼皮几乎连在一起,就是一条缝,没有留意。以为是天生的异形人。复诊才告知,肌无力也见好转。 多年使用姜附,我体会到只要注意生津养血药的使用,病人服药,不必服至“周身,胸腹发热难安时,用1剂滋阴之药敛其所复之阳”,就能达到,气血充、脾胃和、身轻体健,精神饱满的最佳状态。 以上就是我读《扶阳讲记》的心得体会,有关附子的话题,其实还有很多,时间关系就谈到这里。不妥之处,望诸位老师和同学尤望卢崇汉老师予以斧正、批评。谢谢大家!