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云南省远程可视医学诊疗中心知情同意书(最终版).doc

云南省远程可视医学诊疗中心知情同意书(最终版)

Tracy瑞
2019-06-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《云南省远程可视医学诊疗中心知情同意书(最终版)doc》,可适用于医药卫生领域

云南省远程可视医学诊疗中心姚安县人民医院远程医疗业务知情同意书患者姓名:性别:年龄:会诊编号:远程医疗的意义及流程:及时、高效、方便、快捷让您和专家面对面交流。省时、省钱让您和家人免受奔波之苦。云南省远程可视医学诊疗中心将在最短的时间给您请到最顶级的专家让您享受贵宾级的服务。但事物都有两面性医疗行为都有一定的风险远程医疗也不例外故特将风险告知如下:申请远程医疗业务时存在的风险:一、点名专家风险:在医生患者及家属要求点名专家时云南省远程可视医学诊疗中心专家部将积极按您点名的专家及时联系、协调专家时间进行会诊若专家因出差、出国、开会等原因无法及时会诊时专家部将告知医生患者及家属更改专家但医生患者及家属仍要坚持等待该专家的在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况云南省远程可视医学诊疗中心将不承担此风险二、不点名专家风险:云南省远程可视医学诊疗中心专家部将按申请医生患者及家属要求联系好专家及会诊时间申请医生患者及家属尽量不要在会诊前随意更换专家在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况云南省远程可视医学诊疗中心将不承担此风险三、特殊风险:由非人为因素导致的不可预见的自然灾害造成的断网、停电、设备故障等使会诊无法按预约时间进行时云南省远程可视医学诊疗中心将尽力、积极采取各种补救措施解决在解决过程中患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况云南省远程可视医学诊疗中心将不承担此风险。告知责任:●云南省远程可视医学诊疗中心的工作人员已经告知我将要进行的远程会诊流程和在等待会诊过程中可能出现的意外情况并且解答了在申请远程专家会诊时存在的风险●云南省远程可视医学诊疗中心的工作人员已经告知我“会诊专家与参诊医师在学术讨论过程中依据相关规定患者家属需暂时回避待医生与专家学术讨论完后患者家属再参与会诊交流”。●对以上所述风险是否知晓:是否(请√)对以上医疗行为我表示理解和赞同。患者签名签名日期年月日如果患者病情严重无法知晓上述风险请其授权的亲属告知并在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日远程诊疗中心工作人员签名签名日期年月日    

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