镇静剂及神经肌肉阻断剂在神经外科加护重症之应用

镇静剂及神经肌肉阻断剂在神经外科加护重症之应用 你的页眉文字 镇静剂及神经肌肉阻断剂在神经外科加护 重症之应用 黄胜坚黄约翰高明见 台大医院外科部 联络人:黄胜坚 通讯处:(H)台北市安和路一段145号4F (O)台北市中山南路7号台大医院外科部 电话:(H)(02)27067635 (O)(02)23123456-3093 传真:(02)27557134 镇静剂及神经肌肉阻断剂 你的页眉文字 你的页眉文字 在神经外科加护重症之应用 在现代的神经加护重症照护中，镇静剂及神经肌肉阻断剂的角色愈来愈重要。一方面考虑人性化的照护，另一方面考虑脑部功能的救护。虽然有些学者以某些理由反对，例如:影响意识之评估与神经学的检查、住加护病房的时间延长、感染率增加及并发症等，但是赞成使用者却认为这些缺点是可以克服的，而且最大的优点是:1.)使用呼吸器方便、2.)颅内压容易控制。除此之外，对于脑部更可以达到降低代谢率，避免脑部缺血的效果。目前常用的镇静药物有propofol、midazolam及lorazepam。回顾文献，三者的镇静效果不相上下。Midazolam及lozazepam在癫痫重积症的治疗有明显的效果。常用的神经肌肉阻断剂有pancuronium、vecuronium及atracurium。后二者为中短效型，目前神经加护病房使用较多，但是所需的花费也比较高。如何避免的神经肌肉阻断剂及镇静剂的副作用及并发症，以及如何选择适当的药物给不同的神经重症病人使用，建立一套完整而有效的药物使用指导原则以及监测系统，使得神经重症病人临床结果更进步，是未来研究主要的方向。 关键词:镇静剂，神经肌肉阻断剂，神经重症加护，颅内压，指导原则。 镇静剂及神经肌肉阻断剂 在神经外科加护重症之应用 前言 你的页眉文字 你的页眉文字 回顾文献，近10年来镇静剂(Sedative)及神经肌肉阻断剂(neuromuuscularblocker，NMB)在神经加护重症(neurocrticalillness) 的使用率愈来愈高1,2，镇静剂及神经肌肉阻断剂在神经加护重症的使用是有争议性的，不过使用的人愈来愈多。虽然有些学者以某些理由反对，例如:影响意识之评估与神经学的检查、住加护病房的时间延长、感染率增加以及并发症等2，但是赞成使用者却认为这些缺点是可以克服的。尤其是近年来，脑部监视系统的进步，在严重神经重症病患，不仅能够取代神经学检查，甚至能够在临床状况变化以前，提早提出警讯。因此，想要适当的使用镇静剂及神经肌肉阻断剂，建立完善的脑部监视系统是必要的。使用此类药物最大的优点是:1.)使用呼吸器方便、2.)颅内压容易控制。除此之外，对于脑部更可以达到降低代谢率，避免脑部缺血的功能1。 使用镇静剂和神经肌肉阻断剂时要特别注意的是，他们对呼吸中枢及心脏血管系统的影响，纵使是小剂量，对于没有使用呼吸器的病人，也有可能引起缺氧或是二氧化碳过高的危险。另外，镇静剂对血压也有直接及间接的影响，一方面他有直接血管扩张(vasodilation)的作用。另一方面，可能有抑制心脏功能的作用，尤其是在那些血容积不够，或者是靠交感神经张度在维持血压的病人(痛、焦虑)需特别小心，常常一给药就会造成低血压甚至休克的现象。因此在临床上应特别注意的是，呼吸道(airway)、呼吸(breathing)和循环(circulation)不稳定的病人，不要轻易使用镇定剂神经肌肉阻断剂，应养成习惯，确定”ABC”都没有问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，尤其是“C”的部分，不只是血压没问题，而且要确定容积状态(volumestatus)没问题才给予药物3。临床上，神经重症病患，使用镇定剂神经肌肉阻断剂时 你的页眉文字 你的页眉文字 机愈来愈广泛。对于颅内压升高病人，不仅在加护病房中需要使用，在急诊处理病患的转运时，如果发现病患瞳孔不等径，去大脑皮质姿势、或者是意识状态愈来愈差时，应遵照用原则给药，如此能达到避免脑部缺血以及保护人工呼吸意外脱落的效用4。 镇静剂 概论 对外科加护病房中的病人而言，不论是术后或是创伤所造成的疼痛都是很大的压力来源。加上加护病房中许多的处置;不管是气管内插管、动脉导管、或是静脉导管，以至于导尿管。都会造成病人很大的不舒服。从人道的立场而言，如果能在这段需要加强照护以期待身体修补机能发挥作用的期间。病人能处于一种安然，甚至是睡梦般的状态。等到病人一觉醒来，发现所有的病痛都从身体上消失了。这不啻是一种最贴心医疗。所以早在1960年代，Kornfiled等人就提出镇静剂于加护病房中的使用5。 进一步来说，对加护病房中的病人施予镇定，不但可以减少病人因为躁动所引起自拔气管插管，或是中央静脉导管之外。也可以减少病人的焦虑，睡眠周期失调，以及谵妄等症状。这些症状不仅仅是精神上的症状而已，同时也是身体上的压力来源。这些压力，往往造成交感神经系统的张力增加，使得呼吸循环系统所要做的功增加，氧气的消耗需求量提高。这些都是不利身体修补系统运作的因子。所以，加护病房中的镇静使用是有助于复原的7。 不过，以使用呼吸器的病人而言，镇静剂的使用固然可以减少病人和呼吸器对抗的机会，而提高呼吸器的效能。不过在这同时，病人使用呼吸器的 你的页眉文字 你的页眉文字 时间往往会延长，加护病房的住院日数也会增加，其所造成医疗费用的上扬，却也是不可忽视的。同时，过度的镇静剂使用也会抑制呼吸循环系统的功能，减低肠胃道的蠕动，这些因素却也同样的不利于病人的复原，而增加并发症的发生。 要如何来解决这样的问题?怎样才能控制病人在适当的镇静程度。Ramsay等人在1974年就提出了Ramsay指数( 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 一)8，来评估病人所在的镇静程度。同时，也可以作为研究上的比较之用。自1970年代发表以来，已经陆续有好几种修正版本出现，但是，迄今仍然没有取得大家共识的镇静指数量表出现。 此外，这些量表评估的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，尽管有多种修正，但是主要仍是以主观的认定为主。缺乏客观的实验是数据评估。为了解决这样的问题，Sigl等人介绍了利用脑波图于评估镇静深度之应用9。此方法虽然比较客观，但是使用上需要比较高层次的技术，判读上也需要比较多的经验，又容易受到神经肌肉阻断剂的干扰。这对常常需要并用镇静以及神经阻断剂的神经重症病人，实际应用上并不十分理想。 这些常用在加护病房中的药物，每个人对这些药物的反应不是很一致。同样在神经加护病房中的病人，相同的血中浓度，在不同的人却可能有不同的镇静程度。而目前我们针对这些药物的药物动力学以及药物作用学的资料数据，多半是从正常人中的研究获得。这些数据，也多半只代表着药物的短期动力学资料。但是，这些药物在加护病房却是经常超过48小时到一个礼拜的使用。加上在加护病房中的病人从只是单纯接受手术而没有其它并发症的年轻人，到多重器官衰竭的濒死病人都有。这样多样性的病人， 你的页眉文字 你的页眉文字 增添了许多研究上的困难6。 什么状况的病人需要使用镇定剂, 镇定剂的使用必须依据病人的长期健康情形、病情的严重程度、血液循环状态的稳定度、以及交感神经的兴奋状态而有所不同。镇静剂本身并没有止痛的效果，对于需要施予止痛的病人，如果只给予镇静剂，反而会增加病人烦躁不安，因此必须同时施予镇静剂及止痛剂，二者常有加成作用，因此可以降低剂量即可达到效果，尤其在头部外伤合并其它外伤的病人可以使用，可以使得病人处在很舒服的状态之下。 目前有些神经加护单位已经把镇静剂的使用，列为常规治疗10,11，尤其是那些昏迷指数小于等于(GCS)£8，颅内压不易控制或是躁动的病人，在镇静剂及止痛剂的控制之下，可以使得病人更舒服，而且可以降低一些护理活动引起的不舒服，以及颅内压升高，例如抽痰、翻身、拍痰等12。 神经加护病房常用的镇静药物 在加护病房中使用镇静剂，最好是不影响心脏血管系统，且不会抑制呼吸、作用快、代谢快、容易滴定，便宜有效。然而实际上却很难找到这样的药物。 在这常用的加护病房镇静用药中(表二)3，大致上可分为几类: 1).Benzodiazpine，2).Propofol，3).止痛药，4).Haloperidol。 Benzodiazepine类 你的页眉文字 你的页眉文字 这类药物的原型是Diazepam，这类药物可以经由和GABA受器结合，而抑制神经细胞的反应性，达到镇静的效果。在加护病房中常用的是midazolam，以及lorazepam。 Midazolam 在这当中，midazolam在体外的状态是水溶性的，在进入体内之后，因为体内的环境酸碱值使得midazolam变的对脂质有很高的亲合力，能够迅速通过血脑屏蔽而产生作用，其经过肝脏之后的代谢物为活性代谢物，所以在肝脏功能不健全的病人，其药效时间的长短往往难以评估。此外，目前针对midazolam的药物动力学研究多半是在正常人在短期内使用的结果。可是对于加护病房身体状况不同的病人，有潜在长期使用可能的病人，midazolam的药物动力学性质往往有所改变。Malacrida等人的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 指出13，midazolam在加护病房病人的半衰期是3.8到7.7个时，平均为5.4小时。相较于正常人，其半衰期为1.6到2.7个小时，平均为2.3个小时。在统计学上，是有显著的延长。,也有学者提出，如果是长期以点滴滴注的方式来使用的话，其代谢的时间也是显著的增加。(图一)6 Lorazepam 相对于midazolam，lorazepam的脂溶性就没有这么大，所以其通过血脑屏蔽的时间就比较长，发挥作用的时间也就比较晚。而其不活性的代谢物也使得lorazepam在肝肾不全的危急病人不会因过多的活性代谢物而使得其作用的时间延长。同时，根据.Treiman等人的双盲随机研究中，lorazepam是所有第一线治疗癫痫重积症用药中，反应效果最好的14。 所以，虽然从理论上来看，由于midzolam能比较快发生作用，又有比较 你的页眉文字 你的页眉文字 短的代谢时间，应该是比lorzazepam更适合于加护病房中使用。但是，如前所述，加护病房中的病人其代谢状况并不一样。midazolam在血液中的半衰期，受到肝功能的影响很大。lorazepam则不然，其代谢速率和肝功能的相关性比较小。Swart等人报告了在他们的双盲随机实验中15，midazolam和lorazepam如果以静脉滴注的方法使用超过三天的话，其对于加护病房中的病人的镇静深度以及停药24小时后的生理状况是没有分别的。在他们的报告当中，他们认为因为midazolam的代谢状况受的肝脏血流量的影响很大。在加护病房的病人当中，其代谢时间和正常人比较之下往往显著的延长。midazolam在他们的报告中半衰期为8.9小时。而lorazepam的半衰期为13.8小时。和其它的报告相似。就理论上而言，midazolam的快速作用，快速代谢的优势，在实际加护病房的应用上并没有被彰显出来。McCollam等人的报告也指出类似的结论16。 但是，仍然有些学者认为即使midazolam在长期使用下的代谢时间会延长，但是其快速发生效用的特性仍然没有改变，在病人需要滴定使用剂量时，midazolam会时比较好的选择。 Propofol Propofol是一种脂溶性的药物，在药理学上，这个药物几乎符合加护病房中用药的原则。发生效力的时间快，作用的时间短。到目前为止，propofol发生作用的机制仍然不是十分清楚，一般是据信和GABA受器有关。其实，propofol的代谢半衰期并不短，可以到7小时之久。目前的报告指出，propofol的短效作用时间跟其代谢并没有很大的相关，而是跟这个药品在体内的从新分布较有相关性。 你的页眉文字 你的页眉文字 在药理学上，propofol可以造成镇静，安眠，抗痉癵，肌肉松弛的作用。这和benzodiazepine相当类似。而propofol也同样会造成呼吸抑制的情形。其效果产生快速，作用时间短的特性，更是和benzodiazepine类中的midazolam十分雷同。只是propofol对血压的抑制比midazolam显著，而propofol也有较少的记忆抑制现象。 由于propofol和midazolam在药理性质上是如此的相近，许多研究尝试比较这两种药物于临床上的使用有何异同。Osterman等人回顾了从1980年至1998年关于propofol以及midazolam在临床上使用的研究17。在他们的回顾当中显示，propofol和midazolam在使用上对于镇静效果并没有显著的差异。而propopfol可以让病人比较早脱离呼吸器，但是，这样的差异对于缩短加护病房住院日数是否有影响,仍待进一步的研究。 止痛剂 在加护病房中常用的止痛剂是morphine和fentanyl。疼痛往往是造成加护病房病人躁动，与焦虑的最主要原因。Benzodiazepine类的药物虽然有很好解除焦虑的效果，但是这类的药物并没有止痛的作用。虽然当benzodiazepine类的药物在和止痛剂合用的时候可以减少止痛剂的用量18。但是，要解决病人疼痛的问题还是要靠止痛药。一般常用的非类固醇类消炎药病不建议在加护病房内使用，因为其所引发的副作用，像是消化道出血，血小板功能抑制，以及肾脏功能的受损，都不是加护病房病人所能忍受的。其次，另一个常用的药物，meperidine，因为其活性代谢物在加护病房中这类肝肾功能不是很好的病人，往往会累积，而累积过多活性 你的页眉文字 你的页眉文字 代谢产物的结果往往会的中枢神经系统刺激其兴奋，所以在加护病房中也不建议使用。 Morphine和fentanyl这两种成瘾性止痛药物除了有止痛，镇静的功能之外，这两种药物也有呼吸抑制以及止咳的作用，所以用于会对抗呼吸器的病人，有很大的帮助。因此，在轻中度头部外伤合并多重创伤的病人，这两种止痛药的使用可以帮忙病人止痛，及不对抗呼吸器的效果，间接的也能达到避免颅内压上升的目的。不过，其所造成肠胃道蠕动减缓的作用，所造成的便秘而引起的Valsava作用导致的颅内压上升也是要谨慎注意的。 不过，deNadal等人提出了当morphine和fentanyl运用于严重神经外科加护病房病人时，不管其脑部血流自动调节是否正常或是受到损伤，morphine和fentanyl都会使颅内压上升，平均动脉压下降，而使得脑部灌流血压下降，虽然其灌流流量没有显著的改变，但是在使用上是需要特别小心的19 此外，ketamine的作用机制和其它类的加护病房用药相当不同。Ketamine是让病人处于解离的状态而使病人有镇静止痛的效果。在传统上，ketamine被认为会增加颅内压，血压，脑血流。因此在神经重症上很少被利用到。最近的学者提出，依脑灌流压的假说，ketamine可以提供足够的镇静效果，而且对血压不会有不利的影响。因此，在神经重症，尤其在头部外伤的处理上，应该从新评估其角色17。 Haloperidol Haloperidol是一种dopamine受器的拮抗体，通常作为抗精神病用药。在 你的页眉文字 你的页眉文字 加护病房的病人约有百分之十到十五的病人会陷入谵妄的状态，如果是在急性状态发生谵妄比例会更高。谵妄是指病人的意识不清楚，缺乏定向感，失去了现实感。同时，病人的思考内容往往是乱无章法的。在这个时候的病人，是处在一种极度混乱的状态。在过去，这样的情形常常称之为”加护病房精神病”。谵妄发生的真正原因其实并不是十分清楚，但是器质性的因素一定要先加以排除，像是感染，缺氧，以及电解质失调等等。而且这些器质性因素一但发现后，就必须予以矫正，而不是只是单纯的症状治疗而已。当病人发生谵妄的情形时，bezodiazepine类以及nacrotics药物并不适合使用，使用这类药物的结果往往使的谵妄的情形更加恶化。甚至有些谵妄的发生就是导因于这些药物的使用。 比较好的用法是使用hloperidol。Haloperidol是一种脂溶性的药物，所以能通过血脑屏蔽而进一步在中枢神经系统发挥作用。对haloperidol而言，这种药物对循环系统不会有很大的改变，所以对于血压的影响极小，也不会对呼吸系统造成很大的抑制。虽然美国的食物药品管理局建议的使用方法是肌肉注射，而不是静脉注射，但是，Riker等人的报告却指出，在加护病房病人的使用上，连续性的静脉注射也可以得到很好的效果。在使用上，haloperidol可能会造成椎体外症候群，以及心电图上QT间隔的延长，虽然短期使用很少发生这样的副作用。但是于使用时仍是需要加以注意的20。 戒断症候群 使用镇静剂及神经肌肉阻断剂的病人，只要使用时间超过,,小时，都由可能产生戒断症候群。当戒断现象产生的时候，病人会焦躁不安，对疼痛 你的页眉文字 你的页眉文字 的敏感度增加，恶心，呕吐，冒冷汗，甚至抽慉等现象。产生戒断症候群的原因，通常和使用的剂量大小以及使用的时间有关。特别在那些使用超过,,,天的病人，更是容易产生。其产生的原因可能是因为病人对药物的耐受性增加，而使得剂量加增。也有可能是因为没有使用适度的镇静深度监测系统而使得病人处于过度麻醉的情形而没有被发觉。Chamorro等人提出在使用镇静剂及神经肌肉阻断剂的同时，如果病人对药物的耐受性增加的话，可以并用alpha-2agonist，如此可降低镇静剂的使用量，进一步减少戒断症候群及其它并发症的产生21。 神经肌肉阻断剂 在神经重症经常面临颅内压增加，脑灌流压降低的问题。尤其在严重的病人，只使用镇静剂往往无法达到稳定颅内压以及有效的使用呼吸器。当病人无法与呼吸器配合而发生反拮抗时，一方面脑部受到刺激而使得代谢率增加，另一方面胸内压增加静脉回流减少，导致脑部血容积(cerebralbloodvolume)，进而颅内压增高脑灌流压降低，最后造成缺血。因此目前已经有相关的指导原则(guideline)，如严重头部外伤及脑出血的治疗指导原则，都已建议使用镇静剂和神经肌肉阻断剂达到控制颅内压和脑灌流压的目的21,22(图二,图三)。 常用的神经肌肉阻断剂 在神经重症常用的神经肌肉阻断剂包括去极化和非去极化阻断剂(表三)3,23两大类。其中succinylcholine为去极化阻断剂，一分钟开始作用、 你的页眉文字 你的页眉文字 维持五至十分钟，主要应用在气管插管(intubation)。应用在稳定颅内压以及有效的使用呼吸器方面，主要是下列三种非去极化阻断剂3,23,24。 pacuronium(Pavulon) pacuronium是一种aminosteroid，属于长时间作用类(longacting)，三至五分钟开始作用、维持四十五至六十分钟，药物停止后六十分钟置一百八十分钟肌肉功能自行恢复。由肾脏排泄，在肾衰竭的病人应避免使用。主要副作用是迷走神经阻断(vagalblockade)，临床上可看到心博加速(tachycardia)，心输出率增加。 vecuronium(Nocuron) vecuroniumu也是一种aminosteroid，属于中短时间作用类(intermrdiateacting)，2.5至3分钟内作用达最高、维持二十至三十五分钟，药物停止后四十分钟至六十分钟肌肉功能自行恢复。由肝脏代谢，但是有报告指出在肾衰竭的病人使用超过两天，停药后仍然会产生延迟性无力25。主要的原因是vecuroniumu经肝脏水解后所产生的代谢物仍有相当程度的神经肌肉阻断功能(百分之五十至八十)。对于心脏血管的作用影响小。 atracurium(Tracurim) atracurium是一种benzylquinolinium，属于中短时间作用类(intermrdiateacting)，2至2.5分钟开始作用、3至5分钟达最高、维持二十至三十五分钟，停止药物后四十分钟至六十分钟肌肉功能自行恢复。在血液中正常的酸碱值、温度，经由Hoffmandegragation及esterhydrolysis于三十分钟左右自行解离。适用于肾脏、肝脏衰竭的病 你的页眉文字 你的页眉文字 人。使用时会引起组织胺(histamine)的释放而使得血压下降。另外一种药物cistracurium(Nimbex)是tracurium的isomer，和tracurium性质类似，但是不会造成组织胺的释放而使得血压下降，而且作用时间较长(约一小时)。 长期使用神经肌肉阻断剂的并发症 随着病情的严重性(如颅内压高)神经肌肉阻断剂使用的时间会增加。长期使用神经肌肉阻断剂后最常见的并发症是延迟性无力 (prolongedweakness)及麻痹后症候群(postparalyticsydrome)。所谓延迟性无力是指当神经肌肉阻断剂停止后，肌肉恢复超过一百二十分钟。麻痹后症候群示一种肌病变(myopathy)通常临床上符合creatinephosphokinase，CK值增加、肌电图不正常、但是神经传导速度正常。造成延迟性无力及麻痹后症候群的原因尚未清楚，不过学者认为长期使用神经肌肉阻断剂的确会增加延迟性无力及麻痹后症候群的机率。回顾文献，长期使用pancuronium和vevuronium的病人延迟性无力及麻痹后症候群的机率比atracuriume高的多25。从药理学的角度来看，活性的代谢物在肾功能不佳的病人容易产生堆积。而且，神经肌肉阻断剂很容易与其它药物如抗生素、钙离子阻断剂、利尿剂以及心率不整等产生药物交互作用(drug-druginteraction)而加强神经肌肉阻断剂的功用。从病理学的角度来看，长期使用神经肌肉阻断剂所导致的麻痹后症候群，肌肉切片可观察到烟碱酸乙烯胆碱受体(nicotinicacetylcholinereceptor)转变成为胚胎形式(fetalvariantstructure)，其特点是不正常位置的增生及 你的页眉文字 你的页眉文字 数量的增加26，对神经肌肉阻断剂产生快速免疫作用(tachyphylaxis)，这也可能引起麻痹后症候群是原因之一。至于其它长期使用神经肌肉阻断剂可能引起之并发症，增加感染率以及延长加护病房居住时间，虽然这些报告均非双盲试验，的在临床上不见得有意义，但是的确有报告指出某些神经肌肉阻断剂会抑制多形血白球之作用，以及细胞之纤毛活动27。 如何安全的使用神经肌肉阻断剂3 神经肌肉阻断剂在神经重症的使用并不如镇静剂及止痛剂那么普遍。最主要的原因是因为当神经肌肉阻断剂长期使用(超过二十四小时)后，存在相当多的潜在危险及副作用(表四)3。特别应该注意的包括人工呼吸道的安全、适当的呼吸器模式、氧气的浓度、足够的通气量、配合镇静剂及止痛剂使用(不可单独用)、避免静脉血栓发生(使用弹性袜)、眼角膜的保护、避免压力对皮肤及周围神经的伤害、花费、药物交互作用(druginteraction)、排泄、代谢以及药物对肌肉神经的毒性。 为了避免神经肌肉阻断剂过量使用，有必要利用周围神经刺激器来监测控制神经肌肉阻断剂。利用每次四个连续讯号刺激尺神经(ulnarnerve)达成四次内收胟肌(adductorpollicismuscle)收缩代表正常，称之为train-of-fourmeasurement，简称为TOF。使用肌肉阻断剂后，计算TOF反应次数，当肌肉收缩为四次完全没有减少，表示阻断剂太少;当TOF反应次数等于二，表示使用剂量适当;TOF反应次数等于零，表示肌肉阻断剂使用过量29,30。甚至有些单位建立神经肌肉阻断剂使用指导原则(图四)30，依据依照TOF的反应来调整注输速度和使用剂量，指导医护人员 你的页眉文字 你的页眉文字 正确的使用神经肌肉阻断剂以求效果最好、副作用少、并发症少、以及花费少的目的。根据研究指出，一旦医护人员遵循指导原则使用，呼吸器使用时间、加护病房停留、神经肌肉阻断剂使用剂量以及费用均减少，同时临床结果也明显进步30,31。 结论 镇定剂在现代神经加护病房几乎已经是例行性的使用，神经肌肉阻断剂使用的比例则较少。在降低颅内压及呼吸的控制方面，二者的确可以提供很明显的效果，但是临床的结果是不是真的进步，目前尚有争论。目前还没有完美的技术来侦测中枢神经镇静剂的深度及肌肉麻痹的程度，如何避免的神经肌肉阻断剂及镇静剂的副作用及并发症，以及如何选择适当的药物给不同的神经重症病人使用，建立一套完整而有效的药物使用指导原则以及药物监测系统，使得神经重症病人临床结果更进步，是未来研究主要的方向。 表一Ramsay镇定指数 清醒程度 1 忧虑、烦躁不安 2 合作、定向、安静 3 只对指令有反应 你的页眉文字 你的页眉文字 对前额轻击刺激及大的声音刺激有反应 嗜睡程度 4 轻微反应 5 反应迟钝 6 无反应 参考文献8 表二加护病房常用的镇静剂 药名 商品名 结构 Midazolam Dormicum BZ Diazepam Valium BZ Lorazepam Ativan 你的页眉文字 你的页眉文字 BZ Propofol Diprivan Phenol 初载剂量 输注速度 作用速度 延迟苏醒 费用 1-5mg 1-20mg/hr 快 (+) 高 1-10mg 不建议 慢 (+) 低 1-5mg 0.5-5mg 慢 你的页眉文字 你的页眉文字 (+) 低 0.25-0.75mg 10-100mg/kg/min 很快 (-) 高 BZ:benzodiazepine 参考文献3,6表三常用的神经肌肉阻断剂 药名 商品名 结构 Pancuronium Pavolum aminosteroid Vecuronicum Norcuron aminosteroid Atracurium Tracurium benzylisoquinolinum 初载剂量(mg/kg) 你的页眉文字 你的页眉文字 输注速(ug/kg/min) 活性代谢产物 代谢 花费 0.1 1-2 (+) 肾 低 0.1 1-2 (+) 肝 高 0.4-0.5 4-12 (-) Hoffmandegregation 高 参考文献3,22表四神经肌肉阻断剂潜在之缺点 *清醒的病人被麻痹 *呼吸器不小心脱离 你的页眉文字 你的页眉文字 *药物的作用造成心博加速、低血压 *药物堆积 *降低淋巴流速及影响纤毛活动 *周边神经受伤 *麻痹后症候群(Postparalyticsyndrome)，肌肉病变 *中枢神经中毒 *与白血球作用 *花费高 参考文献3 图一、 血液黏稠度增加、二氧化碳累积、代谢率增加、氧气运送率减少。 脑灌流压下降 颅内压上升 血管舒张 血压下降、脱水 水脑症、脑出血、脑水肿 你的页眉文字 你的页眉文字 内颈静脉压迫、静脉回流受阻、病人燥动、与呼吸器对抗、便秘、胸腹压 增加。 脑部血容积增加 图二、 提高血压 脑灌流压提高 降低血液黏稠度、过度通气、控制发烧、代谢率减少、氧气运送率增加。 血管收缩 脑脊髓液引流、 颅骨减压术、 减少脑水肿。 颅内压下降 你的页眉文字 你的页眉文字 脑部血容积减少 床头抬高30º,颈部维持正中， 增加静脉回流，减少病人疼痛, 镇定剂的使用，减少呼吸器对抗。 图三、 先使用镇静剂 15~30分钟后 达到镇静程度 测定TOF基准线 你的页眉文字 你的页眉文字 单次给药 TOF每15分钟测定 TOF=2/4 TOF每小时测定 呼吸器使用到达满意程度 颅内压稳定 是 否 TOF<2 TOF>2 减少滴定速率 增加滴定速率 TOF,3 TOF³3 重复单次给药 增加滴定速率 你的页眉文字 你的页眉文字 你的页眉文字 你的页眉文字 图一,、Midazolam在使用超过24小时后，半衰期延长，由中短效药物变 成长效。参考文献6 图二、病人与呼吸器对抗，胸内压增加，会影响静脉回流变差，导致颅内 压上升，脑灌流压降低，引发反应性血管舒张之恶性循环。 参考文献21,22 图三、病人使用镇静剂，止痛剂与神经肌肉阻断剂，不会与呼吸器对抗， 胸腹内压降低，脑部血量减少，导致颅内压下降，脑灌流压上升，引发反 应性血管收缩之良性循环。 参考文献21,22 图四、使用神经肌肉阻断剂之指导原则，参考TOF及临床反应调整剂量。 参考文献30 SedationandNeuomuscularblockadeinNeurosurgicalIntensiveCare Thegoalsofmodernneurosurgicalintensivecarearenotonlytoresuscitatethebrainfunctionbutalsotoprovidethepatientrelieffromanxietyanddiscomfort.Sedationandparalysishadbecomeanintegralpartofcriticalcare.Althoughover-sedationandprolongedparalysismayresultinprolongedmechanicalventilationuse,ICUstay,weaknessandincreasedcost,adequatesedationcandecreasethemetabolicrate,sympathetictoneandthereforeoxygendemand,facilitateventilatoruseandprovidebetterin 你的页眉文字 你的页眉文字 tracranialpressurecontrolthatresultedinbettercerebralperfusionandpreventcerebralischemia.Thecommonusedsedatives,propofol,midazolamandlorazepamweresimilarinefficacy,andsafety.Butlorazepamappearstobethemostcost-effectivechoice.Thecommonusedneuromuscularblockadesarepancuronium,vecuroniumandatracurium.Theshort-actingneuromuscularblockadeiseasytotitrationandwithoutaccumulationbutismoreexpensive.Properuseofsedativesandneuromuscularblockadeisbasedontheknowledgeofthemedication.Aguidelineandappropriatemonitorsystemtoevaluatetheresultareneededtofacilitateimprovingtheoutcomeoftheneurosugicaltreatment. Keywords:sedatives,neuromuscularblockade,neurosurgicalintensivecare,intracranialpressure,guidelines. 关键词: 镇静剂sedatives 神经肌肉阻断剂neuromuscularblockade 神经重症加护neurosurgicalintensivecare 颅内压intracranialpressure 指导原则guidelines 参考文献: 1. 你的页眉文字 你的页眉文字 MattaB,MenonD:SevereheadinjuryintheUnitedKingdomandIreland:Asurveyofpracticeandimplicationsformanagement.CriticalCareMed1996;24(10):1743-1749. 2. KollefMH,LevyNT,AhrensTS,etal:Theuseofcontinuousivsedationisassociatedwithprolongationofmechanicalventilation.Chest1998;114:541-8. 3. PrielippRC,CoursinDB:Sedativeandneuromuscularblockingdruguseincriticallyillpatientswithheadinjuries.NewHorizons1995;3(3):456-68. 4. VernonDD,WoowardGA,SkjonsbergAK:Managementofthepatientwithheadinjuryduringtransport.CritCareClin1992;8:619-631 5. KornfeldDS,ZimbergS,Malm:Psychiatriccomplicationofopen-heartsurgery.NEnglJMed1965:273:287-292 你的页眉文字 你的页眉文字 6. YoungC，KnudsenN，HiltonA， etal:Sedationintheintensivecareunit.CriticCareMed2000;28(3):854-66. 7. 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