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腹腔镜膀胱全切原位新膀胱术.doc

腹腔镜膀胱全切原位新膀胱术

你不够資格_
2019-01-11 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《腹腔镜膀胱全切原位新膀胱术doc》,可适用于医药卫生领域

滨州医学院附属医院腹腔镜膀胱全切原位新膀胱术知情同意书患者姓名:性别:年龄:住院号:疾病介绍和治疗建议患者患有拟在麻醉下进行手术。手术目的:进一步明确诊断切除病灶(炎性、坏死组织可疑癌变癌变其他)缓解症状组织、器官修复功能矫治其他预期效果:疾病诊断进一步明确疾病进展获得控制部分控制功能改善症状完全缓解部分缓解其他替代医疗方案:非手术方案:膀胱灌注化疗手术方案:膀胱全切回肠膀胱术膀胱全切输尿管皮肤造口术手术潜在风险和对策:(各科室添加)本次手术可能发生如下风险具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同患者可与医生讨论有关手术的具体内容如果患者有特殊的问题可与医生讨论。(特殊、重要的风险或并发症:)麻醉意外心脑血管意外(心梗、脑梗和重要器官栓塞)、危及生命术中大出血、失血性休克可致死亡需输血挽救生命致输血并发症肿瘤侵犯周围脏器联合脏器切除(胰腺、肝脏、肾脏、血管等)术中腔静脉损伤需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥)术中周围脏器损伤(直肠损伤需行乙状结肠造瘘等)根据术中情况改变术式(不能切除或扩大切除范围等中转开放手术切除或行回肠膀胱术如肠管无法使用改行输尿管皮肤造口术)气腹相关并发症心肺功能不全气血栓皮下气肿、阴囊气肿等术后腹腔内出血消化道出血或吻合口出血需二次手术术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部)电解质紊乱器官储备功能下降术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)应激性溃疡、DIC等严重并发症危及生命术后深静脉血栓形成致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等)危及生命术后胸腔积液、肺不张、膈下积液继发脓肿新膀胱尿道吻合口瘘狭窄输尿管回肠吻合口瘘、吻合口瘢痕收缩至吻合口狭窄、梗阻回肠回肠吻合口瘘狭窄术后粘连性肠梗阻腹内疝形成肠绞窄、坏死术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟甚至不愈合切口疝切口瘢痕形成感觉异常腹部外形变化术后造口周围疝术后尿漏肠瘘尿外渗肾功能不全术后造口并发症:造瘘口狭窄、梗阻脱垂刺激性皮炎、瘘管形成等术后排尿困难尿频、尿失禁、粘液尿新膀胱萎缩、粘连性功能丧失引流管的堵塞与脱落术后切缘阳性肿瘤复发、转移二次手术或放化疗术后病理与术前诊断不同继发上尿路积水术中使用一次性手术器械、自费材料术后可能需转ICU进一步行生命支持等其他意外可能如遇其他不可预知意外我们将及时诊断并给与相应处理。本患者存在的不利或高危因素:(高龄、久病、孕产妇、黏连、特殊部位等)一旦发生上述风险和意外医生会根据相应处置预案采取积极应对措施。由于医疗技术水平的局限性、疾病及手术操作的复杂性及个人体质的差异意外风险不能做到绝对避免且不能确保救治完全成功可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果及其他不可预见且未能告知的特殊情况请予以理解。医师陈述我已经告知患者(或及其委托人)目前疾病诊断及治疗方案、手术方式、手术目的和预期效果此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。手术医师签名:经治医师签名:患者知情选择我的医生已经告知我将要接受的手术方式我同意在手术中医生可以根据病情对预定的手术方式做出调整。医生同时对目前疾病诊断及治疗方案、手术方式、手术目的和预期效果以及此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法进行了告知并且解答了我关于此次手术的相关问题。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等我理解并同意对我手术的操作需要多位医生共同进行。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况并知道手术是创伤性治疗手段由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况。我知道我有权拒绝或放弃此手术也清楚由此带来的不良后果及风险。我并未得到操作百分之百成功的许诺并对医师陈述及可能发生的风险及意外表示理解和接受。患者签名:如果患者无法签署请其授权委托人或法定监护人签名:与患者关系:    签署时间:   年 月 日  时 分

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