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2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施.doc

2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施

hao贞
2018-11-30 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施doc》,可适用于医药卫生领域

年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施年截止月份,住院病历归档统计份,抽查份,甲级率,医院病历管理小组在月日对病历书写质量情况进行了检查,现将检查结果通报如下:存在问题:病历质量较上半年有所提高,但仍存在不少问题,具体情况如下:、应标识页码部分空项多、字迹潦草现象普遍,签名不易辨认、主诉不规范,不精练、皮试结果阳性未在体温单上标示、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。整改措施:、要继续组织学习有关法律法规和规范,加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识,要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求,严格执行各种规定。要保持病历的严肃性,保证病历的时效性,注重病历的证据性。、经治医师要认真负责地写好每份病历,把好病历质量的自我控制关。、认真落实三级医师负责制,上级医师要定期查阅下级医师的病历,及时修改审签。、各科质控组织在科主任领导下,要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定,对缺陷病历及时整改,确保无乙、丙级病历出现。、要加强病历质量的考核和日常管理,进一步健全质量管理组织,充分发挥质量管理组织的作用,定期对住院病历的质量进行检查考核,并采取一定的奖惩措施。

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