气道管理

气道管理 人工气道管理 Development of Airway 首都医科大学附属北京朝阳医院 李 春 燕 2009-12-10 人工气道管理范畴 •人工气道的建立 –咽部气道、喉罩导气管(LMA)、联合气管插管(combitube) –气管插管、气管切开 –困难气管插管 •人工气道的维护--安全性、有效性 –人工气道的固定 –人工气道的净化 •分泌物的清除和防止返流 –人工气道的温湿化 –感染和非感染相关并发症的预防及处理 •人工气道的撤离 Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway “Patients do not die from lack of intubation they die from lack of oxygenation” Opening or securing the Airway •Can’t intubate, Can Ventilate –Don’t panic, call for help –Reposition patient, airway –Cricoid pressure –Consider other advanced airways Opening or securing the Airway •BMV •OPA/NPA •LMA •Combitube? •ETT Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway •使用方法:长度测量、置入方法 •适用指征:昏迷患者 •不适用:长期留置、清醒患者 •并发症:存在呕吐和误吸的危险 Sizing and Placement of Oral Airways •Choose correct size. Insert with tip pointing toward roof of mouth. •When tip reaches back of mouth and you feel resistance, rotate airway 180 degrees. Continue to insert until flange rests on lips. Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway •For maintaining airway in “more awake” patients •Sits in nasopharynx and opens airway •Does NOT protect against aspiration 喉罩导气管(LMA) ,优势 ,紧急气道处理的辅助工具 ,不需喉镜 ,快 ,损伤小 ,不足 ,不能防止胃内容物误吸 ,不适用于长期机械通气患者 ,清醒的患者很难耐受 气管导管的深度 •导管尖端距离隆突 3-5cm •经口插管:门齿(22 ? 2)cm •经鼻插管:鼻孔( 27 ?2)cm •儿童(>2岁):双唇( 12 + 年龄/2) cm –经口插管外露过长:适当剪掉 检查气管导管位置的方法 •听诊 听诊胸部和上腹部,来确定插管在气管内还是在食道内 •观察 若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内; 若气管插管内有冷凝湿化气,证明插管位于气管内 检查气管插管位置的方法 •ETCO监测 2 出现ETCO波形或ETCO?5mmHg，表明插管位于气道内 22 •SpO监测 2 观察SpO升高者,表明插管在气管内 2 •胸片 插管尖端应位于隆突之上3,5cm，金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 气囊的管理 气囊的种类及区别 •低容量高压力气囊 •高容量低压力气囊 •等压气囊(Biavona充泡沫套囊) 气囊的压力要求 有研究显示: 气管的毛细血管灌注压力在20,30mmHg, 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用， 在37mmHg时可完全阻断血流。 气囊对气管壁的压力取决于: –气囊的基础容量 –气囊壁的厚度 –气囊材料的顺应性 气管食管瘘-谁之过, 定时检测气囊压力-抵抗力低下 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、低蛋白血症、创伤、中风、感染等 放气囊指征 •评价气囊的漏气情况 •廓清上气道的分泌物 •评价气管扩张情况 •气管切开患者发声锻炼 气囊测压表 气 囊 的 充 气 方 法 减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法: 为 最小漏气技术(MLT) 最小闭合容量技术(MOV) •气囊的压力(CP)应保持在气道的毛细血管灌注压以下 最小闭合容量技术(MOV) 定义 气囊充气后，在吸气时无气体漏出 步骤 –将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止 – 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声 – 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止 最小漏气技术(MLT) 定义 -气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤 –同MOV –然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止 人工气道净化 --分泌物的清除和防止返流 气管内吸痰:如何正确地施行, 吸 痰 目的 ,保持气道通畅 ,清除气道内分泌物 ,获得化验标本 吸 痰 途径 ,气管插管(ET) ,气管切开管(Trach tube) ,经鼻腔(NT or naso-tracheal) 选择合适型号的吸痰管 7.0mm--10FR 7.5mm--12FR 8.0mm--14FR 8.5mm--14FR 9.0mm--16FR Patients with artificial airways 人工气道的病人 ,Laryngeal protection bypassed 缺乏喉保护性反射 ,Inadequate humidification 湿化不充分 ,Impaired mucus transport 排痰功能下降 risk of nosocomial pneumonia 增加医源性肺炎的风险 吸 痰 时机 常规 vs 按需 , 吸痰程序(1) •评估病人 •调节合适的负压吸引压力,AARC Guideline (1993), –成人: ,100 - 120 mmHg –儿童: ,80 - 100 mmHg –幼儿: ,60 - 80 mmHg –与患者充分交流!! •胸部物理治疗 •吸痰前充分氧和 吸痰前评估 吸痰程序(2) •打开无菌盐水 •打开吸痰包，戴手套 •润滑吸痰管( NT suction only) •轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分 •旋转上提吸痰时再给负压( 10-15 seconds only) Instillation of normal saline via the swivel adaptor 吸痰程序(3) •吸痰后充分氧和 •监测并评估病人是否需要再次吸痰 •病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程 吸痰过程中的监测项目 ,生命体征:血压、SpO(肤色)心率、心律、呼吸频率和呼吸形态???? 、2 ,吸痰次数、痰量及性状 ,患者的主观感受 ,有无气道内出血的表现 ETT/TT suction (colour/Amt) •M=Mucoid, whitish sputum •P=Purulent, yellowish sputum •BS=Blood stained sputum •黄色:感染 •绿色且有臭味:Pseudomonas •粉红色且有泡沫:肺水肿 •鲜红色:受伤，出血，肺梗塞 •咖啡色:old blood •铁锈色:Klebsiella 吸痰后注意观察以下变化: ,Sputum production 痰液量 ,Auscultation findings 听诊结果 ,Breathing pattern 呼吸模式 ,Patient’s subjective response to therapy , 病人对治疗的反应 ,Oxygen saturation 血氧饱和度 ,Arterial blood gases 动脉血气分析 ,Chest X-ray 肺部X光 ,Ventilator setting 呼吸机的设定 吸痰合并症 *低氧血症 *肺不张 *气道损伤 *感染 *进入右支气管吸引 *颅内压增高 *咳嗽、支气管痉挛 *人工气道堵塞 经人工气道吸痰的注意事项 ,无菌操作 ,提高吸氧浓度 ,使用合适型号的吸痰管 ,吸痰时手法要轻柔 ,吸痰时间?10-15秒 ,将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压 ,鼓励病人自主咳痰 如何防止返流和误吸, Opening or securing the Airway •Oral cavity contains bacteria •In ICU patients, oral cavity and digestive tract become colonized •Swallowing mechanism normally protects respiratory tract Opening or securing the Airway •Cuff prevents gross aspiration (inhalation of large quantities of fluid or chunks) •Cuff does not prevent micro-aspiration (small quantities) –Most clinicians now aware of micro-aspiration, but this is relatively new How Hi-Lo Evac works •Separate suction lumen in wall of tube •Suction port above cuff •Secretions are suctioned through the lumen, out of the patient –Process called continuous aspiration of subglottic secretions (CASS) –Hi-Lo Evac is currently the only way to perform CASS 清除气囊上滞留物的方法 清除气囊上滞留物的方法 •使患者取头低脚高位或平卧位 •充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 •简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，用力挤压呼吸器 •同时助手放气囊 •充气囊 •再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物 Elevate Head of Bed 30º (unless contraindicated) 气道管理中为什么要重视气道湿化? 气体湿化不足造成的损伤 ?破坏气道纤毛和粘液腺 ?假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 ?基膜破坏、细胞脱落、粘膜溃疡 ?气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 ?气道损伤后反应性充血 ?最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张 损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比 湿化的基本原理 正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能 气道湿化 ,机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线(即吸入气体达到37?和100%饱和的位置)刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线 ,维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为>33mg/l 温度与湿度的关系 气道湿化方法 蒸汽加温加湿VSHME 气道湿化用具 人工鼻 滤 器 •大口径吸湿性滤器与防水性滤器(Pall, Filtra-therm等)两种。 •吸湿性滤器与防水性滤器相比，滤过细菌的能力相对较差，但湿化性却更有效。有些防水性滤器(HMEs)的滤筛可以滤过约99.9977%的细菌微生物， Instillation of Sodium Chloride 0.9% •There is no conclusive evidence to indicate that instilling 0.9%sodium chloride prior to suctioning adults with an artificial airway increases the removal of resident respiratory secretions. •Ensuring patients are adequately hydrated is one way nurses can facilitate the removal of respiratory secretions . VAP的预防 •洗手 •及时吸引上呼吸道分泌物 •进行声门下分泌物引流 •密闭式气管内吸痰 •无菌雾化、手动通气、转移病人 •及时倒弃呼吸管路内的冷凝水 •摆放患者于合适的体位 •减少不必要的更换呼吸机管路的频率 •新型湿化器(HME) •合理的鼻饲