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首页 肌萎缩性侧索硬化症(ALS)的临床治疗与思考之二

肌萎缩性侧索硬化症(ALS)的临床治疗与思考之二.doc

肌萎缩性侧索硬化症(ALS)的临床治疗与思考之二

zhao影y
2019-04-21 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肌萎缩性侧索硬化症(ALS)的临床治疗与思考之二doc》,可适用于医药卫生领域

肌萎缩性侧索硬化症(ALS)的临床治疗与思考之二以下所论是年以来我对于肌萎缩性脊髓侧索硬化症的思考,其间几次补充资料,自觉对于此症颇为用心,亦有所得。虽然从理论上讲只是探索,尚未能找到切实的治疗思路与方法,但如果学者能循我所思,进而用功,则或可因此而登堂入室,一旦打开此病的大门,亦未可知。以下所思,只作抛砖引玉之用,以寄望各位从医者奋发图强,努力攻克世界难题。中医的希望不仅仅是能治几个常见病和多发病,也要拿得下疑难大病,如此方可让中医真正扬眉吐气。此文当时发表在论坛,内容有些杂乱,但基本意思倒也明了清晰,现略为编辑整理于此。自觉读来颇有益于此病的进一步的探索。即使是普通病患亦可努力读一读,虽其文词汇简涩,且言不达意,但或可明白些许中医治疗杂病的道理,然后取得一个对中医的信字,则最是有获。l中医治疗痿证的病例分析痿证,是一个难治病,对于中西医皆如此。但对于西医,基本上是不治之症,应用中医,反而可以取得相当不错的效果。我最近治疗了一个脑干脑炎的痿证病人,经过大量应用生附子,病人基本上康复了。下面想就痿证谈些想法,希望能够启迪一下临床思路。痿证,中医传统就是独取阳明的说法,认为阳明虚,宗筋纵,带脉不引,故足痿不用。这一条讲的是从阳明来治痿。其观点,如果是阳明湿热,就是葛根芩连汤。关于这个方子,建议读一下《经方实验录》姜佐景有非常明白的论述。再者,从阳虚立论,是郑火神的观点。阳虚不能温煦,则足痿不用。其观点甚为明确。可观其文:东垣、丹溪道《内经》“肺热叶焦,发为痿痹”,“治痿独取阳明”之旨,专主润燥泻火,但《内经》所论,当是肺热叶焦之由,起于阳明也。阳明为五脏六腑之海,生精生血,化气行水之源也,《内经》谓阳明虚则宗筋弛,明是中宫转输精气机关失职,精气不输于脏,则痿生。以此分处,则治痿独取阳明一语方成定案,即不能专以润燥泻火为准。即有邪火太甚,亦未见即成痿证,果系火邪为殃,数剂清凉,火灭而正气即复,何得一年半载而不愈。法宜大辛大甘以守中复阳,中宫得复,转输如常,则痿证可立瘳矣,如大剂甘草干姜汤、甘草附子汤、参附、芪附、归附、术附,皆可酌选。临床上我也是应用郑氏的方法治疗脑干脑炎,肌痿缩性侧索硬化、多发性硬化等症,效果还不错。这里提出几个治痿的观点。痿证,从五脏来看,究竟是哪一脏出了问题是出了什么问题为什么出现这些问题我们先来看一下痿证的症状,举个例子,以肌痿缩性侧索硬化为例。前两天包括今天,接诊了三例这样的病人。以第一个病人为例。男,岁,大学电脑教师。五年前未有任何诱因出现打篮球时投篮不准,且逐渐加重。不痛。去北京检查,最后确诊为肌痿缩性侧索硬化症。症状进行性加重。会诊时病人躺卧于医院病房床上,已经三年。不能说话,因出现呼吸肌痿缩医生以气管插管。面色苍白略痿黄,四肢完全不能动,肌力级,伴见四肢肌肉明显痿缩。四肢肘膝以下冰凉,摸上去如冰块。病人没有明显的畏寒。脉沉细不可及,舌淡胖。神志清醒,思考清晰。二便自知,小便可自己排出,大便无力排出,不干。第二例病人,女,多岁,坐于椅上。四年前,逐渐出现声音嘶哑,多方治疗不见好转。最后才确诊为本证。病人伴进行性加重的四肢无力以及肌肉痿缩,且胸大肌亦见明显痿缩。刻诊,上下肢尚略能动,四肢肘膝以下冰凉。病人天天脚放在地磁砖上,亦不觉寒凉。脉沉细。说话困难,音哑。神志清醒,二便自知。今天上午看的第三例病人,四年前,先是无明显诱因出现音哑,继而下肢痿缩,无力站立。眼睑出现开裂,眼睛瞪开,露出白精。上肢略见肌肉痿缩,运动尚自如。脉右沉细弦,左沉细不弦。对于这种病例,我同意郑氏的观点,以补阳为法。但这里我的问题不是从症状上分析是否应该补阳。我想就痿证提出思考,但需要结合病人的症状进行讲述。l临证思考与理论探讨、这样的病人,神志都正常,而且神思并不受影响。更明显的例子是当代最了不起的天体物理大师史蒂芬霍金,他只能用一个手指和眼球的转动来描绘宇宙物理的画卷。他的聪慧并没有因这个疾病受到任何影响。问题由此而来:五脏中,心主神志,神志正常,也就是说心的功能正常。心主火,也应该说,阳的旺盛的功能应该正常。心火温煦五脏六腑的功能也该正常,但病人出现了四肢末端的明显的冰冷。这又与心火功能正常相矛盾。因此,我在思考,是不是从心到脾(脾主四肢),到肾(肾阳不足)的能量传递通路出现了问题,就是说,该通的门却关上了。由此导致心阳不能温煦脾与肾。从这个角度出发,治疗肌痿缩性侧索硬化症,是不是就是要寻找这个门,并且把它打开,症状自然就缓解了。新的问题是,如何寻找这个门径它应该不是心包,因为心包代心主神志,也不是三焦,三焦是水液的通道。病人不出现水肿。这个通路是什么呢如何打开这个通路呢我初步地理解,虽然不知道哪儿的通路出了问题,但可以说,可能的治疗穴位应该在背部太阳经或者督脉上。为什么太阳主表,上至头顶,下至头底,通行人身上下阳气督脉主一身的阳,司生命之本。还有一个阳,就是阳维,维系诸阳。这三个阳出了问题,出现了阳的诸多症状:阳不振,阳不通,阳不维,阳不足。因此,从这个角度去思考,也许我们可以从针灸穴位中找到某些启发。附子肯定可以治疗这样的病,但附子主要是补阳助阳通阳为法。阳气足了,机体会自动地修复不通的门径。但如果能找到打开这个门径的关键,也许配合附子可以取得惊人的效果。、哪个方子是肌痿缩性侧索硬化的主方当归四逆加四逆汤如何应该可以。仲景在少阴症里谈到这两个方子。从方子来看,病人是少阴证。但少阴证的主症是什么脉微细,但欲寐。问题跟着就来了。病人没有出现但欲寐的表现。病人表现的是神志的正常,仅仅是肢体的,包括呼吸的、讲话的功能异常。这个算不算是少阴证呢当然应该算是少阴证!太阴以腹泻,痛为主,病人没有厥阴以,寒热并作,四肢厥逆为主。有点象。但是不是厥阴病呢厥阴病的主症:“厥阴之为病,消渴、气上冲心、心中疼热、饥不欲食、食则吐蛔,下之,利不止。”传统的观点认为,厥阴病是六经传变的最后一经,处于阴尽阳生之际,是正邪交争,进退消长的关键时期。阳胜则热,阴胜则寒。症情多表现为寒热交错、上热下寒等症,基本上不符合。讲话功能的异常,这是言之异常。什么主言语是心。也就是说,心在主言语方面的功能出现了异常。而其主神志的功能却丝毫不受影响。这么大的一个慢性的病,出现这么重的症状,在一个脏上确有如此反常的表现,这是为什么当然,我们可以说,本脏病变并不意味着所有的症状都出现,但见一症即是,诸症不必悉具。这样的理解,能不能完全说明这个问题呢是不是显得太单薄了些。我的观点:心主火的功能虽然不受影响,但心主血脉的功能一定异常。这依然表现为心的阳气不足!心神虽然不受影响,但我认为是机体为了保护自己的生命而作出的勉强之举。也就是说,是王佐断臂,为了保全大局。因此,心收缩其心阳,只在躯干部分,而四肢无关生命,只能放弃了。这个理解有个问题,就是为什么出现了心阳的不足什么原因导致心之神要“王佐断臂”这个问题如果思考清楚了,这个病也就能治了。西医不能,仲景能,我们也能。、致病原因分析病属少阴。但病邪由何路而入少阴如果是太阳,为什么发病时没有太阳症状三个病人在发病之前,都没有明显的发热或者恶寒反应。这样理解的话,是邪气直入少阴了。那它是通过什么途径呢是通过督脉还是太阳西医把病变部位定位在脊髓,那是督脉的领地了。也就是说,督脉病变了,对于督脉来说,就是阳的问题出现了,根据症状分析,应该是阳的不足。接着我们再分析。治疗这样的病,要不要开太阳一般来说,邪之进路即邪之出路。邪气入了督脉,它如果要出去的话,是通过什么路径麻黄开太阳一途需不需要前不久我治疗脑干脑炎出现的四肢痿缩,我没有用到麻黄开太阳,主要以助阳为主,效果也非常地明显。但病人在康复过程中,逐渐出现了太阴症状:腹泻、腹胀、呕吐等少阳症状:口苦、头晕、目眩,现在还有这些症状阳明症状:发热太阳症状:循太阳经疼痛、恶寒,发热等。也就是说,邪气逐渐从里透表,出现一个接一个层面的症状,这些症状有反复,但毕竟病情正在减轻。联系到侧索硬化症,如果我们治疗得法,是不是也会出现这类似的反应呢其机理是不是说邪直入了少阴,但要由阴及阳,由里及表,一步一步而出。会不会可以直接从督脉直接出来呢这样的效果应该快于邪气逐渐出来。如果是这样,是不是可以用麻黄开表关于痿证,近来治疗的比较多,包括在欧洲也用针灸治疗了多发性硬化,都取得了不错的效果。下次我再继续发些自己的思考上来。希望能借助伤寒论坛,我们放开思路,打开中医两千年的沉迷局面。我认为“言不可治者,未得其术也。”古人讲得非常清楚,我们得努力才行。作医生的,特别是象我们搞中医的,而且是学习经方的,无谓的放弃努力就相当于杀人!!!因为西医无能为力,病人的唯一希望在我们身上。l不可伤精曾经治疗数例此类病人,以上法开始都曾有些效果。但继续下去,则效果很差,以至于病人往往不能继续治疗。分析其原因,我认为肾精虚损当是主要原因。肾精为人生命之根,是人体占胜疾病并促进恢复的根本保证。如果因为各种原因导致肾精不足,则病情可能恶化。记得后来我临床上又治疗一例男性肌痿缩性侧索硬化症病人,效果非常明显,诸症渐减。但西医要求做脑脊液检查,当天在腰部抽取脑脊液后即觉腰酸不适。第二天病情开始恶化,以致于不起。现在想想,腰穿之法,实在是损精之法。肾精为萎证或能治愈之本,肾精一伤,则百无可治。若扶肾精,必得血肉有情之品方可。另外,李可老中医特别强调久病在肾的道理,并发明肾四味,肾十味之法。如果中焦气机得运,亦可为扶先天之配合之法。此病如果专守先天之本,持之以恒,或可收功。l痿者,脾病而四肢不用以上从六经以及肾精论痿证。内经亦有“治痿独取阳明”之论,其认为,痿者,阳明太脾不能升清降浊,阳气不能而于四末也。若从此理出发,则其治在中焦。再看清代名医黄坤载的观点,亦认为中焦脾不左升,胃不右降,是诸病之源。因此,主张从左升右降来调其枢机。如此则肝木左升而肺金右降,则诸经络血脉可上下通畅而无病。如按此理,则我想起另一个方子:古今录验续命汤。其方以治下肢痿证极效。如急性脊髓炎,或格林巴利综合症等,都可取效甚速。其方义则以余国俊先生的老师江尔逊老中医解释的最为到位。现抄录《中医师承实录》中此段妙语来看看。江老认为,经言“脾病而四肢不用”,不言“脾虚而四肢不用”,“病”字与“虚”字,一字之差,含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字上大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出,脾病而四肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之气二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。学生丙既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物,换言之,治法与方药是脱节的。这又当怎样解释老师你所说的“方中并无升脾降胃药物”,大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧学生丙是的。老师那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为,治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。本方以此味为核心,调理脾胃阴阳,使脾长胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。由此看来,若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜、石膏寒热并用的机制,则本方的神妙,便不是不可思议的了。至于方中的参、草、芎、归,乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散,活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。“肺主一身之气”,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉),而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则很难解释本方的精义。可以说,从这个角度来思考痿证,能方便地打开一个便门。这个门便是脾之升机与胃的降机的平衡。如果此理成立,则不单单是急性脊髓炎可以治疗,即如慢性的各种痿证也当有这个法门。侧索硬化症表面看上去没有任何生机,那是量变未能转为质变,应该抓住中焦这个病机,坚持治疗下去。则或能见效。江老似乎比较重视石膏与干姜的配伍方式,对于此二位药对,我另有一个理解。数年前我曾在伤寒论坛谈过这两味药,现引用过来。“干姜、石膏两味药。这是我常用的一个小组合方。我自己命名为小理中汤。这个方子来源于古今录验续命汤:治中风痱,身体不能自收。口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。由麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两,川芎二两,杏仁四十枚,共九味组成。方中以麻黄汤辛散为开太阳之法,配以两组辛药以行气。当归、川芎以行气上下,除血脉之邪干姜、石膏辛以散,姜温以入太阴,膏寒以入阳明。更以人参为佐,补益气阴,使麻黄汤开表而不伤阴,使两组辛药行而不损气。这个方子诸家解释不宜明白,但临床好用。我一般用来治疗急慢性脊髓炎、小脑之共济失调等症,配合六经层面辨证组方,效果非常明显。方中我拿出两味药,干姜和石膏。姜辛温,入脾以散以升入胃以温以润。膏辛寒,入胃以清以降入脾以解以开。姜辛温入肺、脾、胃经。膏辛甘大寒归肺、胃经。肺胃属阳明,功在降浊脾属太阴,功在升清。以易而论:天一生水,为寒地四生金,为寒凉。地二生火,为热天三生木,为温天五生土,为温。辛开则为天三之木,以升为本辛降则为地四生金,以降为本。姜入二、三、五,膏归一与四。天道左旋,自三而二,干姜居之地道右旋,自四而一,石膏居之。则五行之运,二者得其全气,故可运天地之气而理中焦、和阴阳。天地之生气,以动为本,故二药辛以运之天地各有阴阳所偏,故二药一温一寒以配之。天地之运化,本于中焦土气,以土为本,故姜左升至天而入土,膏出土而右降于地。二者所运化,全在脾胃土气为根。小理中汤可调整中焦阴阳寒温之平衡,是治疗各种慢性病、疑难杂症有关乎中焦调理的一对佳药。临症我多配伍他方治疗内外杂症,有不错的效果。其用量,一般等量即可。如若要调其偏寒偏温,则可随证而用量,不用拘于成数。”如此分析,则似可从录验续命中找到治疗各种痿证的契机。这个关键就是中焦。关于用方,仲景有开太阴的理中法,重在扶中阳,后世有四君法,重在扶中气。更有二陈化中焦之气机运变,补中益气升中焦之清气。似可遵而守之。上文仅仅是思考。治病与读书,往往不能统一,读书时头头是道,临证则左右挚肘。此医之难也哉。诸同道有以教我。l大师的思路补充一网友提供的病例:刘渡舟教授曾经有一个典型的医案,患者没有经过西医诊断,刘老也没有考虑什么西医病名,但是从症状判断,应当就是肌痿缩性侧索硬化症,患者项肩手臂出现肌肉萎缩,腋窝拘急,不能抬举,抬则疼痛。刘老根据中医辨证为“柔痉”,运用“栝楼桂枝汤”,居然十剂而肌肉恢复正常,医案云“家人讶以为神”!值得大家深思!l从虚论治年我在上贴后面再作补充:数年临证,苦于思考,再看旧贴,颇觉亲切。还是再谈一下关于痿证的治疗思路。上文我是从六经来辨证的,分析出是少阴证,但苦于治疗无功。最近再思考,也许,就是虚损病。这个虚损不是常规的一脏一腑的虚损,是诸脏皆虚,诸腑皆损。因此,救一两处没有用处,要救就得五脏六腑全部用功夫。我觉得如果想治好此病,当从慎斋派医理来思考。除了周慎斋的书外,还有一本他的徒弟的《慎柔五书》,其中对于虚损病有非常详细地论述,对于痿证,也许是没有办法中的唯一的办法了。单纯扶阳不行,滋阴更不行,那就应该从元气入手。如能细细地体会脉的变化,会有意想不到的收获。只是最近没能见到此类病人,但提供一个思路,供大家参考。在此我也建议,如果哪位中医临床者于此病取得了不错的疗效,一定要及时放到网上来。大家可以就此病一起研究,也让此类病患抓到救命的稻草。如此必是苍生大德。

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