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药历.doc

药历

断了弦旳情_
2018-11-30 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《药历doc》,可适用于医药卫生领域

XX肿瘤医院药历建立日期:  年 月 日       建立人:    科别普外科病区床号住院号姓名XXX性别男出生日期住院时间年月日出院时间籍贯安徽省天长市民族汉工作单位不详手机XXX联系地址XXX邮编身高(cm)cm体重(kg)kg体重指数血型B血压mmHgmmHg体表面积:m不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无主诉:胃癌术后化疗后一周现病史:患者因胃癌于在全身麻醉下行胃癌根治术(远端胃大部切除毕Ⅰ式吻合)。术后患者恢复尚好术后病理示胃窦:溃疡型低分化腺癌,累及浅肌层瓶装上下切缘:粘膜慢性炎组()组()组()组()组()A组()组()组()淋巴结未见转移癌网膜示脂肪组织。术后行Xelox方案化疗“希罗达bidday,艾恒mgd”化疗四周期过程顺利。现为求进一步治疗收治入院。病程中患者饮食睡眠可大小便正常。既往史:平素健康状况:一般曾患疾病和传染病史:否认高血压病史否认冠心病病史否认糖尿病病史否认肝炎病史否认结核病病史否认血吸虫病病史预防接种史:随社会过敏史:无外伤史:无手术史:有(时间:名称:胃癌根治术术后恢复情况:良好)。既往用药史:行Xelox方案化疗“希罗达bidday,艾恒mgd”化疗四周期家族史:否认家族性遗传病史伴发疾病与用药情况:无过敏史:无药物不良反应及处置史:无入院诊断:胃恶性肿瘤,胃癌术后化疗后出院诊断:胃恶性肿瘤,胃癌术后化疗后初始治疗方案分析:入院后完善入院及化疗前相关检查查无明显化疗禁忌限期化疗治疗。初始药物治疗监护计划:化疗前教育:为病人树立信心①化疗前对患者讲解病情、治疗方案、相关事项、疗效及告知化疗过程中可能出现的ADR降低患者对化疗的恐惧。使其化疗前心理、生理状态保持平稳。②向患者讲明化疗的重要性、必要性安慰、鼓励患者消除疑虑帮助患者保持情绪稳定增强战胜疾病的信心。③注意对肿瘤患者的心理疏导提高治疗的依从性。⑵化疗期间教育:指导合理用药关注和处理药品不良反应a)采取必要措施减轻化疗中及化疗后的ADR如化疗中引起的恶心呕吐b)化疗期间的饮食注意事项:建议患者少食多餐进食喜欢的食物高蛋白、富含维生素的食物易消化的食物提高患者食欲增加热量改善营养状况。c)使患者在了解自己病情的基础上放松心情配合治疗。d)对患者的治疗过程密切关注注意了解合并存在的其它基础疾病并进行患者的用药指导。⑶化疗后教育及出院用药指导特别注意提醒患者下一化疗周期的时间和事前准备就出院带药及治疗间歇期间的注意事项对其家属及病人进行宣教对患者进行出院教育对重点监护患者进行随访其它主要治疗药物:长期医嘱起始时间停药时间粒细胞集落刺激因子注射液ugQD皮下注射云南白药胶囊gTID口服自备卡培他滨片g口服自备苦参碱氯化钠注射液mlQDivgtt┏果糖注射液mlQDivgtt┗生脉注射液mlQDivgtt┏氯化钠注射液(非PVC双阀)mlBIDivgtt┗注射用兰索拉唑mgBIDivgtt┏葡萄糖注射液(非PVC双阀)mlQDivgtt┗异甘草酸镁注射液mgQDivgtt乐加钠钾镁钙葡萄糖注射液mlQDivgtt┏单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液mgQDivgtt┗氯化钠注射液(非PVC双阀)mlQDivgtt┏葡萄糖注射液(非PVC双阀)mlQDivgtt┗斑蝥酸钠注射液mgQDivgtt盐酸帕洛诺司琼注射液备mgQODiv临时医嘱粒细胞集落刺激因子注射液ugQD皮下注射云南白药胶囊gTID口服自备卡培他滨片g口服自备苦参碱氯化钠注射液mlQDivgtt┏果糖注射液mlQDivgtt┗生脉注射液mlQDivgtt┏氯化钠注射液(非PVC双阀)mlBIDivgtt┗注射用兰索拉唑mgBIDivgtt┏葡萄糖注射液(非PVC双阀)mlQDivgtt┗异甘草酸镁注射液mgQDivgtt钠钾镁钙葡萄糖注射液mlQDivgtt┏单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液mgQDivgtt┗氯化钠注射液(非PVC双阀)mlQDivgtt┏葡萄糖注射液(非PVC双阀)mlQDivgtt┗斑蝥酸钠注射液mgQDivgtt盐酸帕洛诺司琼注射液备mgQODiv乌苯美司胶嚢盒口服mgqd重组人白介素注射粉剂mg皮下注射今日出院次            药物治疗日志:(入院第一天未开始化疗)查房时患者状况:患者陈玉奎男岁因“胃癌术后化疗后一周”收治入院。患者因胃癌于在全身麻醉下行胃癌根治术(远端胃大部切除毕Ⅰ式吻合)。术后患者恢复尚好术后病理示胃窦:溃疡型低分化腺癌,累及浅肌层瓶装上下切缘:粘膜慢性炎淋巴结未见转移癌术后行Xelox方案化疗“希罗达bidday,艾恒mgd”化疗四周期过程顺利。现为求进一步治疗收治入院。查房时患者饮食睡眠可大小便正常。用药治疗:普外科护理常规。药学监护:①临床药师确认患者的姓名、ID、年龄、性别、诊断名、既往史、手术史、合并用药情况药物食物过敏史等开始建立药历。②了解患者的心理状态。:(入院第天未开始化疗)查房时患者状况:患者入院第二天,神情精神状态良好体温正常,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,饮食睡眠尚可,大小便正常大便隐血示()。检查回报:血细胞检查:白细胞↓^L中性细胞数↓^L红细胞压积↓中性细胞比率↓红细胞^L单核细胞比率↑血小板^L血液流变学检查ESR血沉↑mmh生化全套白球比↓丙氨酸氨基转移酶谷氨酰转肽酶↑碱性磷酸酶淀粉酶↑用药治疗:云南白药胶囊止血。(由于该患者ESR血沉↑mmh有出血风险)瑞白粒细胞集落刺激因子注射液ug升白升粒药学监护:⑴告知患者其大便隐血示()说明该患者上次化疗后骨髓抑制效应依然存在骨髓造血功能低下血小板数量可能偏低。⑵告知患者用药的目的药效:①给予云南白药胶囊止血针对病因治疗。②同时给予瑞白粒细胞集落刺激因子注射液调节骨髓中粒系造血选择性作用于粒系造血祖细胞促进其增殖、分化并可增加粒系终末分化细胞的功能同时预防本次即将开始的化疗过程中出现中性粒细胞减少症减轻中性粒细胞减少的程度缩短粒细胞缺乏症的持续时间加速粒细胞数的恢复从而减少合并感染发热的危险性。:(入院第天未开始化疗)查房时患者状况:患者入院第三天,神情,精神可体温正常,一般情况可,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,饮食睡眠尚可,大小便正常目前患者一般情况良好明日复查粪便常规待结果制定下一步治疗方案检查回报:血细胞检查:白细胞↑^L红细胞↓^L血小板^L红细胞压积↓中性细胞比率↑淋巴细胞比率↓单核细胞比率↓中性细胞数↑^L用药治疗:云南白药胶囊止血药学监护:药物使用剂量的监护:粒细胞集落刺激因子注射液用于化疗所致的中性粒细胞减少症等成年患者化疗后中性粒细胞数降至mm(白细胞计数mm)以下者在开始化疗后~μgkg每日次皮下或静脉注射给药。当中性粒细胞数回升至mm(白细胞计数mm)以上时停止给药。该使用剂量为最小剂量。(入院第天未开始化疗)查房时患者状况:今日查房患者一般情况良好无不适主诉饮食睡眠良好。复查CT:胃癌术后化疗后复查与前CT片比较:腹腔一枚小淋巴结请随访。盆底少量积液盆底一枚小结节影请结合肿瘤指标并随访观察。检查回报:血细胞检查白细胞↓^L血红蛋白gL红细胞^L血小板^L红细胞压积↓中性细胞比率↓单核细胞比率↑中性细胞数↓^L用药治疗:粒细胞集落刺激因子注射液ug升白药学监护:①临床药师询问患者与药物副作用有关的主诉患者无不适主诉。②化疗前教育:化疗前对患者讲解病情、治疗方案、相关事项、疗效及告知化疗过程中可能出现的ADR降低患者对化疗的恐惧。使其化疗前心理、生理状态保持平稳。向患者讲明化疗的重要性、必要性安慰、鼓励患者消除疑虑帮助患者保持情绪稳定增强战胜疾病的信心提高治疗的依从性。③由于该患者血细胞检查显示白细胞↓^L偏低嘱咐患者注意防止感冒以防止感染而加重病情。:(入院第天开始化疗)查房时患者状况:今日查房时,患者一般情况可晨测体温正常诉稍恶心呕吐呕吐量少。查体:剑突下稍压痛无反跳痛余未及异常包块肝脾肋下未及肠鸣音无亢进。今日复查血常规示白细胞:白细胞:↑^L血红蛋白:gL红细胞:^L血小板:^L。告知相关化疗反应及可能并发症。检查回报:血细胞检查白细胞↑^L红细胞^L血小板^L红细胞压积中性细胞比率↑淋巴细胞比率↓中性细胞数↑^L用药治疗:卡培他滨片抗肿瘤盐酸帕洛诺司琼注射液止吐醋酸地塞米松片抗炎、止吐抗过敏果糖注射液异甘草酸镁注射液保肝钠钾镁钙葡萄糖注射液保持电解质平衡盐酸帕洛诺司琼注射液备止吐单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液保护神经斑蝥酸钠注射液注射用兰索拉唑抗溃疡药学监护:化疗期间教育嘱患者希罗达与食物一同服用。询问患者使用抗肿瘤药物希罗达后是否出现化疗反应:恶心呕吐等。建议医生为防止希罗达引起的手足综合症可预防性应用维生素B化疗期间的饮食注意事项:建议患者少食多餐进食喜欢的食物高蛋白、富含维生素的食物易消化的食物提高患者食欲增加热量改善营养状况。使患者在了解自己病情的基础上放松心情配合治疗。防治多药联合使用时的不良反应的发生。:(入院第天化疗第二天)查房时患者状况:今日查房时,患者一般情况可诉稍恶心四肢乏力左前臂麻木感。用药治疗:卡培他滨片抗肿瘤盐酸帕洛诺司琼注射液止吐醋酸地塞米松片抗炎、止吐抗过敏果糖注射液异甘草酸镁注射液保肝钠钾镁钙葡萄糖注射液保持电解质平衡盐酸帕洛诺司琼注射液备止吐单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液保护神经斑蝥酸钠注射液注射用兰索拉唑抗溃疡药学监护:化疗期间教育:①告知患者出现四肢乏力为抗肿瘤药物引气的常见轻微ADR。左前臂麻木感考虑为艾恒引起的神经毒性嘱咐患者注意保暖以免②加重对末梢神经的损伤。:(入院第天出院)查房时患者状况今日查房时,患者一般情况可诉四肢依然乏力左前臂麻木感减轻无恶心呕吐,无腹痛腹泻,饮食睡眠尚可,大小便正常检查回报:血细胞检查白细胞^L血红蛋白gL红细胞^L血小板↓^L红细胞压积↓中性细胞比率↑淋巴细胞比率↓单核细胞比率↑淋巴细胞数↓^L用药治疗:卡培他滨片抗肿瘤盐酸帕洛诺司琼注射液止吐醋酸地塞米松片抗炎、止吐抗过敏果糖注射液异甘草酸镁注射液保肝钠钾镁钙葡萄糖注射液保持电解质平衡盐酸帕洛诺司琼注射液备止吐单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液保护神经斑蝥酸钠注射液注射用兰索拉唑抗溃疡药学监护:在病房进行药学查房时询问患者用药后有哪些不适症状该患者主诉左前臂麻木感减轻。患者心理状态较好积极乐观。出院带药情况:卡培他滨片盒口服bid乌苯美司胶嚢盒口服mgqd出院用药指导:①提醒患者下一化疗周期的时间为月日②就出院带药及治疗间歇期间的注意事项对其家属及病人进行宣教告诉患者卡培他滨片为抗肿瘤药物一日两次与食物同服不能轻易自行停药。百士欣乌苯美司胶嚢为抗肿瘤辅助用药能抑制肿瘤细胞的增值同时能增强T细胞功能提高免疫力一日两次。③嘱咐患者及其家属注意补充营养少食多餐。④三天后复查血常规及生化功能不适门诊随诊 药物治疗总结该患者本次行第次化疗查无化疗禁忌于行化疗治疗方案“希罗达早晚day,艾恒mgd”。总体来看治疗过程中患者出现了化疗反应诉稍恶心左前臂麻木感无明显呕吐予相关对症治疗症状较轻可以耐受。在化疗前化疗过程中根据患者的每天的病情变化对患者在治疗过程中出现的ADR进行适时的处理提高用药的依从性提高化疗药物的疗效。在患者出院时进行出院带药的用药指导。临床带教老师评语对完整教学药历的评语药学带教老师评语对完整教学药历的评语 

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