血脂异常的管理

血脂异常的管理 脂质异常的管理 冠心病(CHD)是威胁人类健康和生命的最大疾病之一。长期研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，血中胆固醇水平增高与CHD发病有密切关系。近年来，在世界范围内进行的大规模、多中心研究一致证实，降低血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平可改善动脉粥样硬化所致的一系列后果，提高生存率。脂质代谢障碍程度越重，冠心病发病越多越早。血清胆固醇每降低1,，冠心病的危险性可减少2,。因而，正确地管理脂代谢异常对动脉粥样硬化、CHD的防治有重要意义。 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低与冠心病的发生及预后有密切关系。高甘油三酯与冠心病的关系虽有争论，但近年来大规模的前瞻性流行病学研究表明:高甘油三酯是发生冠心病的独立危险因素，当伴有低HDL时高甘油三酯与冠心病的相关性更高，高甘油三酯伴LDL-C/ HDL-C比值>5时是冠心病的强力危险因子。当伴有高甘油三酯血症时，发生冠心病的危险性高于单纯高胆固醇血症。 脂代谢异常的分类 临床上脂代谢异常可以简单地分为以下四类: 1.高胆固醇血症:血清总胆固醇(TC)水平增高，TC>200mg/dL 2.混合型高脂血症:血清TC与甘油三酯(TG)水平均增高，TC>200mg/dL且TG>200mg/dL 3.高甘油三酯血症:血清TG水平增高，TG>200 mg/dL (150mg,200 mg /dL为临界升高) 4.低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平减低，HDL-C<40 mg/dL 脂质异常的治疗措施 高胆固醇血症与动脉粥样硬化、CHD有密切关系。高胆固醇血症治疗的主要目的是通过降低血清胆固醇水平，预防动脉粥样硬化的发生，延缓甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展，降低CHD的发病率和死亡率。CHD的其它易患因素还包括:?年龄:男性>45岁，女性>55岁或在没有雌激素替代治疗的情况下提早绝经的妇女;?早发CHD家族史;?吸烟;?高血压;?低HDL-C血症;?糖尿病。当血清HDL-C>1.6mmol/L(60mg/dL)时，可抵消一个易患因素。其它有关危险因素有肥胖、活动少的生活方式等。表1是中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组推荐的关于高脂血症饮食治疗和药物治疗的开始点及治疗目标。表中LDL-C由脂蛋白分析获得，亦可由下式求得:LDL-C=TC-(HDL-C+TG/5)。 表1 血脂异常患者的开始治疗标准值及治疗目标值 饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标值 TC>5.72mmol/L(220mg/dL) TC>6.24mmol/L(240mg/dL) TC<5.72mmol/L(220mg/dL) 1.动脉粥样硬化病(,) LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dL) LDL-C>4.16mmol/L(160mg/dL) LDL-C<3.64mmol/L(140mg/dL) 其它危险因子(,) TC>5.20mmol/L(200mg/dL) TC>5.72mmol/L(220mg/dL) TC<5.20mmol/L(200mg/dL) 2. 动脉粥样硬化病(,) LDL-C>3.12mmol/L(120mg/dL) LDL-C>3.64mmol/L(140mg/dL) LDL-C<3.12mmol/L(120mg/dL) 其它危险因子(，) TC>4.68mmol/L(180mg/dL) TC>5.20mmol/L(200mg/dL) TC<4.68mmol/L(180mg/dL) 3. 动脉粥样硬化病(，) LDL-C>2.60mmol/L(100mg/dL) LDL-C>3.12mmol/L(120mg/dL) LDL-C<2.60mmol/L(100mg/dL) 注:摘自中华心血管病杂志1997年6月第25卷第三期 我国编写的血脂异常防治对策是参考“美国国家胆固醇教育 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 专题组关于成人高胆固醇血症的检测、评价和治疗第二次 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ”(ATP?)而制定。2001年5月在JAMA杂志上发 表了ATP ?。ATP ?有几个特点:?重视多危险因子:将不伴冠心病的糖尿病患者，其中多数有多危险因子，提升到与冠心病危险相当的危险水平，以进行更积极的治疗;将具多个代谢危险因子(代谢综合征)的人作为强化治疗性生活方式改变的候选者。?对血脂水平的调整:确定LDL-C<100mg/dL为理想水平;将低HDL-C的水平从<35mg/dL提升至<40mg/dL，将正常甘油三酯的水平从<200mg/dL降至<150mg/dL，以使低HDL-C和高甘油三酯受到更多的重视。?对治疗实施的支持:推荐完全的脂蛋白谱(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG)作为开始检测项目;鼓励将植物Stanols/类固醇和可溶性纤维作为治疗性饮食选择以促进降低LDL-C;制定促进坚持治疗性生活方式改变和药物治疗的策略;对于TG?200mg/dL的患者建议治疗应不限于降低LDL。 治疗性生活方式改变 ATP ?推荐一个多方面生活方式途径以降低冠心病危险，这一方式被称为治疗性生活方式改变(TLC)。有以下几点:?减少饱和脂肪酸(小于总热量的7,)和胆固醇的摄入(<200mg/日);?选择能增强降LDL的食物如植物Stanols/类固醇(2 g/日)和增加可溶性纤维素的摄入(10,25 g/日);?减轻体重;?增加体力活动。 在饮食治疗最大程度降低LDL-C后，重点转移至处理代谢综合征和相关的脂质危险因子。后者异常者大多超重或肥胖，并惯于久坐。对超重或肥胖病人实施减轻体重治疗。 ATP ?推荐的TLC步骤是:第一次就诊开始生活方式治疗:强调减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，鼓励适度的体育活动，考虑向营养师咨询。第二次就诊评价LDL的反应，如未达到目标LDL-C，强化降LDL治疗:加强减少饱和脂肪和胆固醇摄入，考虑添加植物Stanols/类固醇，增加可溶性纤维素摄入，考虑向营养师咨询。第三次就诊评价LDL的反应，如未达到目标LDL，考虑增加药物治疗:对代谢综合症开始治疗，强化体重管理和体育活动，考虑向营养师咨询。以后每次就诊监督坚持TLC。 药物治疗 治疗性生活方式改变不能使血脂达到预期水平时，应加用药物治疗。目前国内外临床上使用的降脂药主要有四类。?HMG-CoA(3,羧基3,甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类):目前临床上使用的有洛伐他汀(Lovastatin，美降之)，辛伐他汀(Simvastatin，舒降之)，普伐他汀(Pravastatin，普拉固)，氟伐他汀(Fluvastatin，来适可)，阿托伐他汀(Atovastatin，立普妥)等。?胆汁酸隔离剂:主要有考来烯胺(Cholestyramine，消胆胺)、考来替泊(Colestipol，降胆宁);?烟酸类:主要有烟酸(Nicotinicacid)，阿西莫司(Acipimox，乐脂平);?纤维酸衍生物类(贝宁酸类):主要有苯扎贝特(Bezafibrate，必降脂)，吉非贝齐(Gemfibrozil，诺衡)，非诺贝特(Feno fibrate，力平脂)，环丙贝特(Ciprofibrate)等。降脂效果见表2。 表2 四类降脂药的疗效比较 胆汁酸隔离剂 烟酸 HMG-CoA还原酶抑制剂 纤维酸衍生物 降低LDL ++++ +++ ++++ + 升高HDL + ++++ + ++ 降低VLDL , ++++ + +++ 注:+到++++:弱到最强的效果，,:相反的效果 HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类) HMG-CoA还原酶抑制剂是最新型的一类降脂药，能明显降低血清LDL-C浓度。当剂量足够时，它们可使血清LDL-C降低20,,40,，TG降低20,,30,，HDL-C升高2,,15,。临床上适用于治疗原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症(以高胆固醇血症为主)，对纯合子型家族性高胆固醇血症基本无效。本类药中洛伐他汀首先用于临床，为真菌代谢产物，辛伐他汀、普伐他汀是半合成制品，氟伐他汀和阿托 伐他汀是完全的人工合成制品。 本类药口服吸收后主要分布在肝脏，并在其中发挥药理作用。一般认为，本类药副作用轻微，且多为一过性，患者耐受良好。头痛、失眠、肌痛、胃肠不适是最常见的副作用，但一般不致因此而中断治疗。治疗期间0.1,,1.5,的病人出现血清转氨酶升高。因此，治疗前和治疗期间要监测血清转氨酶。本类药最严重的副作用发生在肝脏和骨骼肌。在接受洛伐他汀治疗的患者中，约0.1,,0.2,发生肌炎，表现为肌软弱、血清肌酸激酶升高。罕有发生横纹肌溶解，但本类药与吉非贝齐合用时，发生这种并发症的机会增加。 HMG-CoA还原酶抑制剂，是治疗脂代谢异常的最重要药物，已在世界各国广泛使用。 胆汁酸隔离剂 胆汁酸隔离剂是临床应用已久的传统降脂药。长期临床观察表明，本类药能安全有效地降低血清HDL-C水平。临床上特别适合于LDL-C重度升高的患者。胆汁酸隔离剂对血清LDL-C亦有轻度升高的作用，并可减少冠心病所并发的一些事件。 胆汁酸隔离剂最常见的副作用发生在胃肠道，原有胃肠道疾病的患者往往不能耐受。作为一种阴离子交换树脂，本类药可影响某些阴离子药物(如地高辛、华发令、甲状腺素等)的吸收。它们可增加VLDL的分泌，导致血清TG升高，故禁用于明显的高TG患者。 烟酸 烟酸能有效地降低血清TC和TG水平，升高HDL-C水平，临床上适用于治疗高胆固醇血症合并低HDL-C血症、混合型高脂血症。烟酸的降脂作用呈剂量依赖性，当每日剂量为3,6g时，可使血清LDL-C降低20,,35,、TG降低20,,40,，同时使HDL-C升高10,,20,。烟酸对冠心病有一定预防作用，并可降低其总死亡率。烟酸有几个常见的副作用限制其在某些病人的使用，它可致皮肤潮红，升高血糖和血尿酸，可引起可逆性急性肝炎和消化性溃疡。因此，烟酸不宜用于糖尿病、痛风及有肝病和消化性病史的病人。 纤维酸衍生物类降脂药(贝宁酸类) 纤维酸衍生物类降脂药种类较多，降脂作用亦相差较大。本类药能有效地降低血清TG水平，在某些病人，能中度降低血清LDL-C水平、中度提高HDL-C水平，临床上主要适用于严重的高TG血症、家族性高脂蛋白血症(?型高脂血症)、混合型高脂血症，在降低血清LDL-C方面，苯扎贝特、非诺贝特及环丙贝特的作用明显强于吉非贝齐。这类药有几个常见的副作用，它们可致恶心、腹痛和性欲下降。它们刺激胆固醇从胆汁排泄，因此可增加胆石症、胆囊炎的发病率。当这类药与HMG-CoA还原酶抑制剂合用时，可增加肌病的发病率。 除以上四类药外，普罗布可(probucol)可用于降低血清胆固醇水平。然而，它只是中度降低血清LDL-C水平，且可同时降低血清HDL-C水平，故不作为治疗高胆固醇血症的主要药物。由于普罗布可是通过非受体的机理刺激LDL-C的清除, 故在治疗家族性纯合子型高胆固醇血症中有特殊地位。本药可致Q-T间期延长，2%,26%的病人出现腹泻、腹痛、胃肠胀气和恶心。 调脂治疗的基本原则 一、危险因素评估 根据个体的绝对危险调整治疗强度，在选择治疗方式和强度时首先明确患者的患病危险。危险因素的评价分以下四步进行:?测定脂蛋白水平;?确定临床有无动脉硬化;?确定有无主要危险因素;?如有两项或更多危险因素，计算Framingham 危险评分，计算患者10年内冠心病的患病危险。 二、调脂治疗的重点 实验室和流行研究都表明，LDL-C升高是与冠心病最密切的脂质异常。目前已完成的大规模调脂临床试验，包括二级预防的4S、LIPID、CARE和一级预防的WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS等研究，都明确表明降低LDL-C可使急性冠脉事件、冠心病死亡率显著降低。ATP?依据这些临床试验的结果，把降低LDL-C作为调脂治疗中最重要的环节。 LDL-C的目标值依据人群的危险分层而定。危险性越高的人群应越严格控制。高危人群 指已经患冠心病或者是冠心病的等高危患者，包括:?具有其他动脉硬化临床表现，如外周血管疾病、腹主动脉瘤、有症状的颈动脉疾病;?糖尿病;?具有多种危险因素，10年内冠心病的患病危险>20%。这一人群的LDL-C水平应控制在100 mg/dL以下;中危人群包括具有两项或两项以上危险因素，根据Framingham计分，10年内冠心病的患病危险?20,的患者。这一人群LDL-C水平的目标值为130mg/dL;低危人群指具有0,1项危险因素，10年内冠心病的患病危险<10%。这一人群LDL-C的目标值为160 mg/dL。 高TG血症在代谢异常综合征中最常见，与高TG相关的因素有肥胖或超重、静止的生活方式、高碳水化合物摄入、并发糖尿病等。如TG临界升高，强调降低体重和增加活动量。对高TG患者，非HDL-C(LDL-C+VLDL-C)是治疗的次级目标，方法是强化降低LDL-C的药物治疗或加用烟酸或贝丁酸类药物。部分富含TG的脂蛋白具有致动脉粥样硬化作用，这部分主要是残粒脂蛋白(即部分降解的VLDL)。所以，在降低LDL-C的同时，也应降低VLDL-C。将LDL-C与VLDL-C一同称为非HDL-C。对TG?500mg/dL的病人，首要任务是通过降低TG以预防急性胰腺炎，选择烟酸或贝丁酸类药物。只有将TG降低到500mg/dL以下，治疗目标才能转到降低LDL-C方面。 低HDL-C可能与以下因素相关:胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖或超重、高碳水化合物饮食等。对低HDL-C者，首要目标仍是降低LDL-C并达目标值，并强调减轻体重和增加体力活动。若低HDL-C与TG升高同时存在，次要目标是将非HDL-C达目标值。单纯低HDL-C时，可考虑应用烟酸或贝丁酸类药，但主要是针对合并冠心病或冠心病等危症者。 糖尿病时的血脂异常虽然常表现为TG升高，HDL-C降低或两者并存，但临床试验结果支持，降低LDL-C仍为首要治疗目的。 调脂治疗中的一些其它问题 一、急性冠脉综合征的降脂治疗 以往调脂治疗临床研究的入选对象是冠心病或急性心梗后3,6个月的患者，而最近发表了不少临床研究，结果均支持在急性冠脉综合征(ACS)时进行降脂治疗可获得良好的临床益处。MIRACL(积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究)是他汀类治疗ACS的第一项大规模临床试验，目的是评价早期、迅速、强效降脂治疗能否减少不稳定型心绞痛或非ST段抬高心梗患者的心肌缺血事件复发。入选3086名患者，于住院96小时内随机分为阿托伐他汀治疗组和安慰剂组，结果表明，阿托伐他汀早期降脂治疗可降低主要联合终点(死亡、非致死性心梗、心肺复苏或再发心绞痛)的相对危险性16,。目前正在进行的他汀类药物治疗ACS主要的临床试验有PACT(普伐他汀治疗急性冠脉综合征试验)、A to Z(替罗非班治疗后辛伐他汀对急性冠脉综合征影响的研究)、PROVE-IT(普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死治疗中的评价研究)等。均在ACS起病后24小时至10天以内用他汀类药，以明确他汀类药对ACS二级预防的作用和地位。目前提倡对ACS患者尽早开始应用他汀类药物治疗。 二、他汀类药对冠脉血管重建术的影响 现在的临床试验如4S、LIPID、CARE、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS等试验的结果表明，无论是对于已有临床表现的冠心病患者或是对尚无冠心病客观证据的人群，积极应用他汀类药都可能减少需行血管重建术的危险。在一项名为AVERT(阿托伐他汀与血管重建术比较)的研究中，入选314名无症状或轻至中度心绞痛经冠脉造影确诊的冠心病病人，随机接受PTCA或口服阿托伐他汀80mg/日。随访18月，结果显示阿托伐他汀治疗组发生心肌缺血事件的相对危险性降低36,。应注意到本研究的病人特征以及病例样本数小，故解释结果时还应慎重。 CARE的亚组分析中，观察到心梗后3,6个月已行PTCA或/和旁路手术的患者，普伐他汀组冠心病死亡、非致死性心梗及再次PTCA的发生率明显低于安慰剂组。LIPS(来适可干预预防研究)是第一个专门研究他汀类药对首次冠脉介入术后患者心血管事件影响的 前瞻性研究。入选1677例患者，随访4年。结果显示氟伐他汀组主要不良心脏事件的发生率显著降低达22,。 冠心病中，降脂治疗和介入治疗都具有重要地位，对介入治疗的病人同时应用他汀类药物会给病人带来更大的益处。