肺结核的首程

姓 名 牛玉文 工作单位 无 性 别 男 住址 乌鲁木齐市迎宾路 年 龄 66岁 入院日期 2011-4-17 族 别 汉族 记 录 日 期 2011-4-17 13：10 籍 贯 甘肃天水 病史陈述者 本人 婚 姻 已婚 可靠性 尚可靠 职 业 工人 过敏史 未发现药物过敏         主 诉： 咳嗽、发热、盗汗20日，加重伴胸闷、气短7日。 现病史： 患者自诉于二十天前受凉后出现咳嗽，刺激性干咳，无咳痰，伴发热、盗汗、寒战，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无胸闷、气短等不适，随即就诊于新疆雅兰医院，测体温39℃，给予抗感染治疗（具体药物剂量不详）后咳嗽减轻，无发热，但仍有盗汗，未予重视。此后患者咳嗽时轻时重，间断发热，体温波动于37.5-38.9℃之间，发热常以午后为明显，且伴大量盗汗、乏力、食欲差、消瘦明显，间断自服抗生素及退热药（具体药物剂量不详）后，上述症状无好转，未予重视。一周前患者咳嗽、发热、乏力、盗汗加重，同时伴有胸闷、气短，明显消瘦（具体体重不详），但仍无咳痰，无咯血、胸痛，无气急、喘息，无皮肤红斑、皮下结节、无关节畸形，无咽部紧缩感，无夜间阵发性呼吸困难，服用抗生素后（用药不详）上述症状无明显改善，今日为进一步诊疗，来我院门诊就诊，门诊行胸部X片示：1、右侧胸腔中等量积液2、叶间胸膜增厚，少量包裹性积液不排除。门诊以“胸水原因待查”收住我科。病程中患者精神差，纳差、乏力、睡眠欠佳，大小便外观未见异常，体重近期明显减轻（具体公斤数不详）。 既往史 既往否认结核、肺部肿瘤、胸膜炎病史，否认系统性红斑狼疮病史，否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎病史。否认外伤史、手术史、输血史。否认各种传染性肝炎、伤寒等急慢性传染性病史及传染性疾病接触史。预防接种史不详。否认药物和食物过敏史。 个人史： 出生于甘肃天水，2009年来新疆，现在乌鲁木齐市定居。文盲，一直在甘肃老家从事务农工作，2009年来疆后一直在乌市雅兰医院做内勤工作，生活条件一般，工作条件尚可。否认地方病、流行病区域居住史。否认冶游史。否认毒物接触史。否认烟酒嗜好及其他不良生活习惯史。 婚育史： 22岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。生育 3个儿子，身体健康。 月经史： 患者为男性。 家族史： 父母已故，死因不详，有兄弟姊妹4人，3人均已故，死因不详，3个儿子身体健康，否认家族中遗传性、先天性疾病病史和传染病接触史。     体 格 检 查 体温 37.6℃  脉搏 78次/分  呼吸19次/分  血压115/70mmHg 身高178cm 体重79kg 一般情况： 发育正常，营养较差，无力体型，神志清晰，精神差， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情自如，步入病区，自主体位，查体合作，答问切 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。 皮肤粘膜： 肤色暗黄，皮肤干燥，弹性差，无皮下出血点、紫癜，无皮疹，无肿块，无蜘蛛痣，无溃疡，无水肿，无瘢痕，无皮下结节。 淋 巴 结： 全身浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝）无肿大。 头 部： 头形正常，头发花白，无光泽，分布不均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜未见充血、苍白、出血点，眼球无突出、下陷，运动正常。巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试正常。 鼻：无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无流涕，各鼻窦区无压痛。 口唇：唇色轻度紫绀，无疱疹、皲裂、糜烂，口腔粘膜无溃疡，舌无畸形，舌质淡红，舌苔薄白，运动自如，无震颤，伸舌无偏斜。咽部无充血、水肿，双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物及假膜。 颈 部： 颈部直立，伸屈、转动自如，两侧对称，无蜘蛛痣，无疖肿、疤痕、瘘管。无颈静脉充盈、怒张，颈动脉无异常搏动，颈无抵抗，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸 部： 胸壁皮肤正常，无静脉曲张、皮下气肿，无压痛，胸廓对称，无畸形。 肺 脏： 视诊：呼吸运动两侧对称，19次/分，呼吸节律规整。 触诊：两侧呼吸动度均等，右肺语颤减弱，左肺语颤未及增强及减弱。 叩诊：右侧肩胛下角线第7肋以下叩诊呈浊音。左肺叩诊清音。 听诊：右肺呼吸音消失，左肺呼吸音减低，左肺未闻及干、湿性啰音。无胸膜摩擦音。 心 脏： 视诊：心前区平坦，无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm处，搏动范围约2.0cm。 触诊：心尖无抬举性搏动，未触及震颤，心尖搏动位置同上。 叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下： ———————————————————— 右（cm） 肋间 左（cm） ———————————————————— 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 ———————————————————— 左锁骨中线距前正中线9cm 听诊：心率 78次/分，心律整齐，心音低钝，A2.>P2，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 血 管： 脉率 78次/分，脉律规整，紧张度可，脉搏略弱，无水冲脉、交替脉、奇脉，动脉壁弹性略差。血压 115/ 70 mmHg，无毛细血管搏动征。 腹 部： 视诊：腹部对称，无膨隆及凹陷，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。 触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛，McBurney点压痛阴性。肝脏肋下未触及，脾未触及，Murphy征阴性，双肾未触及，膀胱不胀。未触及包块，无振水音及液波震颤。 叩诊：呈鼓音，肝区无叩痛，双侧肾区无叩击痛，无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，4—5次/分。 外生殖器： 拒查。 直肠肛门： 拒查。 脊 柱： 生理弯曲，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。 四 肢： 四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，无水肿，运动正常，关节无畸形，无红、肿、热、痛，活动无受限。 神经系统： 肌力Ⅴ级，肌张力无增强及减弱，无震颤，膝腱反射正常；Babinski征（－），Oppenheim征(－), Chaddock征（－），Hoffmann征（－）；无阵挛；无颈项强直。     专 科 检 查 查体：体温 37.6℃ 体重 79kg营养较差，无力体型，呼吸运动两侧对称，19次/分，呼吸节律规整。右肺语颤减弱，左肺语颤未及增强及减弱。叩诊：右下肺呈浊音。左肺叩诊清音。听诊：右侧肩胛下角线第7肋以下叩诊呈浊音，左肺呼吸音减低，左肺未闻及干、湿性啰音。无胸膜摩擦音。 辅 助 检 查 血常规:WBC: 7.4×109/L Gran%: 75.4% 偏高 Lymph%：13.5% RBC: 4.37×1012/L HGB: 134g/L PLT:500×109/L，增高。肾功：UREA 6.16mmol/L，CREA 52umol/L偏低。电解质未见异常。 随机血糖：6.7mmol/l.心肌酶谱： AST 56IU/L,LDH 283 IU/L,CK 187 IU/L。凝血四项： PT 15.1 S,延长，PT％ 57.6 ％，下降，INR 1.22 ,APTT 53.9S,延长TT 16.1 S,PT-R 1.22。心电图：窦性心律。胸腔B超提示：右侧胸膜腔中-大量积液，左侧胸膜腔未见积液。心脏彩超示：1、主动脉硬化2、心包腔少量积液。腹部彩超示：1、肝脏光点增多2、胆囊图像未见明显异常3、胰腺、脾脏、肾脏图像未见明显异常。 病 历 摘 要 患者牛玉文，男，66岁，汉族， 以“咳嗽、发热、盗汗20日，加重伴胸闷、气短7日”为主诉收住入院。患者自诉于二十天前受凉后出现咳嗽，刺激性干咳，无咳痰，伴发热、盗汗、寒战，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，随即就诊于新疆雅兰医院，测体温39℃，给予抗感染治疗（具体药物剂量不详）后咳嗽减轻，无发热，但仍有盗汗，未予重视。此后患者咳嗽时轻时重，间断发热，体温波动于37.5-38.9℃之间，发热常以午后为明显，且伴大量盗汗、乏力、食欲差、消瘦明显，间断自服抗生素及退热药（具体药物剂量不详）上述症状无好转，未予重视。一周前患者咳嗽、发热、乏力、盗汗加重，同时伴有胸闷、气短，明显消瘦（具体体重不详），但仍无咳痰，无咯血、胸痛，无气急、喘息，无皮肤红斑、皮下结节、无关节畸形，无咽部紧缩感，无夜间阵发性呼吸困难，服用抗生素后（用药不详）上述症状无明显改善，今日为进一步诊疗，来我院门诊就诊，门诊行胸部X片示：1、右侧胸腔中等量积液2、叶间胸膜增厚，少量包裹性积液不排除。门诊以“胸水原因待查”收住我科。病程中患者精神差，纳差、乏力、睡眠欠佳，大小便外观未见异常，体重近期明显减轻（具体公斤数不详）。既往否认结核、肺部肿瘤、胸膜炎病史，否认系统性红斑狼疮病史，否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎病史。查体：体温 37.6℃ 血压 115 / 70 mmHg 体重 79kg营养较差，无力体型，呼吸运动两侧对称，19次/分，呼吸节律规整。右肺语颤减弱，左肺语颤未及增强及减弱。叩诊：右侧肩胛下角线第7肋以下叩诊呈浊音，左肺叩诊清音。听诊：右肺呼吸音消失，左肺呼吸音减低，左肺未闻及干、湿性啰音。无胸膜摩擦音。其余无阳性体征。辅助检查：血常规:WBC: 7.4×109/L Gran%: 75.4% 偏高 Lymph%：13.5% RBC: 4.37×1012/L HGB: 134g/L PLT:500×109/L，增高。肾功：UREA 6.16mmol/L，CREA 52umol/L偏低。电解质未见异常。 随机血糖：6.7mmol/l.心肌酶谱： AST 56IU/L,LDH 283 IU/L,CK 187 IU/L。凝血四项： PT 15.1 S,延长，PT％ 57.6 ％，下降，INR 1.22 ,APTT 53.9S,延长TT 16.1 S,PT-R 1.22。心电图：窦性心律。胸腔B超提示：右侧胸膜腔中-大量积液，左侧胸膜腔未见积液。心脏彩超示：1、主动脉硬化2、心包腔少量积液。腹部彩超示：1、肝脏光点增多2、胆囊图像未见明显异常3、胰腺、脾脏、肾脏图像未见明显异常。       初步诊断： 右侧胸腔积液原因待查 1、结核性胸膜炎？ 2、肺结核？ 3、肺部肿瘤？     医师签字： 朱巧燕     手签：   确定诊断： 1、 2、 3、     日 期：       医师签字：       手签：               继续阅读