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普外科个性化 护理表单.doc

普外科个性化 护理表单

没有任何借口的爱
2018-11-20 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《普外科个性化 护理表单doc》,可适用于医药卫生领域

腹部损伤病人个性化护理计划单科室:     床号:    姓名:     住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名 体液不足:与损伤致腹腔内出血严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关病人体液平衡能得到维持生命体征平稳□维持体液平衡和预防感染:静脉输液与用药□禁食禁灌肠□腹腔引流护理:术后应正确连接引流装置引流管应贴标签注明其名称、引流部位妥善固定保持引流通畅 □体液平衡得以维持□无脱水征象   急性疼痛:与腹部损伤有关病人腹痛缓解□胃肠减压□镇静止痛:全身损伤情况未明时禁用镇痛药但可通过分散病人的注意力改变体位来缓解痛疼空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛诊断明确者可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药□心理护理关心病人加强交流向病人解释腹部损伤后的病情变化之后可能出现的症状和体征及预后使病人能正确认识疾病的发展过程。 □病人自述腹痛缓解或减轻□病人自述腹痛减轻   潜在并发症:损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理□急救护理:①心肺复苏注意保持呼吸道通畅②合并有张力性气胸配合医师行胸腔穿刺排气③止血经静脉采血行血型及交叉配血实验④迅速建立条以上有效的静脉输液通路根据医嘱及时输液必要时输血⑤密切观察病情变化⑥对有开放性腹部损伤者妥善处理伤口如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出可用消毒碗覆盖保护切勿在毫无准备的情况下强行回纳。□休息与体位:绝对卧床休息若病情稳定可取半卧位。观察期间不搬动病人以免加重伤情。□观察病情变化:严密监测生命体征变化危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征的变化及早发现腹腔脓肿等并发症。 □病人未发生出血、腹腔脓肿或休克等并发症□病人得到及时发现和处理。          肝脓肿病人个性化护理计划单科室:     床号:    姓名:     住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名 体温过高:与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。体温恢复正常范围或不超过℃□保持病室内温度和湿度适宜:病室定时通风保持空气新鲜维持室内温度在~℃湿度在。□保持舒适:病人衣着适量床褥勿盖过多及时更换汗湿的衣裤和床单保持清洁和舒适。当体温高于℃时首先给予物理降温如无效则遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察出汗情况、保暖等。□加强观察:动态观察体温特别是当病人发生寒战后或体温高于℃时应每小时测定次体温(最好测口温或肛温)并适时抽血做血培养。注意观察病人有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。□增加摄水量:除须控制入水量者外高热病人每日至少摄入ml液体以防高渗性缺水口服不足者应注意加强静脉补液、补钠纠正体液失衡。 □体温是否恢复正常□高热值病人不适症状是否减轻□降温效果   营养失调、低于机体需要量:与进食减少、感染、高热引起分解代谢增加有关。增加营养改善营养失调状况或维持水电解质平衡□营养支持鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物保证足够的液体摄人量贫血、低蛋白血症者应输注血液制品进食较差、营养不良者提供肠内、外营养支持。□增加摄水量:除须控制入水量者外高热病人每日至少摄入ml液体以防高渗性缺水口服不足者应注意加强静脉补液、补钠纠正体液失衡。 □患者改善营养失调状况□患者得到维持水电解质平衡   体液不足与高热致大量出汗、进食减少等有关。病人能描述体液的自我感觉病人体液平衡无脱水现象□评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。□准确记录出入水量及时了解每小时尿量。若尿量少于mlh表示体液或血容量不足应及时报告医师给予早期治疗。□鼓励病人进食、进饮提供可口、丰富营养的饮食增加机体的摄入量。□若有恶心呕吐应对症处理防止体液丧失严重而引起代谢失衡。□密切观察生命体征变化及末梢循环情况。□告诉病人体液不足的症状及诱因使之能及时反映并配合治疗、护理 □患者是否及时反映体液不足的不适感□患者是否出现脱水症状   潜在并发症:腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。引流管通畅体温、外周血白细胞计数正常。□密监测生命体征外周血白细胞计数、腹部体征定期做引流液或血液的培养、抗生素敏感试验以指导用药。□指导病人妥善固定引流管的方法活动时勿拉扯引流管保持适当的松度防止滑脱如腹儿使管内脓液流入腹腔。□保持引流管通畅避免扭曲受压如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。□观察引流液的量、性质并做好记录。□注意保护引流管周围皮肤及时更换潮湿的敷料保持其干燥。□在换药及更换引流袋时严格执行无菌操作避免逆行感染。□告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况并应及时报告。 □患者无潜在并发症□虽发生但处理及时          急性胰腺炎病人个性化护理计划单科室:     床号:    姓名:     住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名 急性疼痛:与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关患者疼痛减轻或无疼痛感能积极配合治疗及护理□禁食、持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激□遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物疼痛剧烈时予解痉、镇痛药物□协助病人膝盖弯曲靠近胸部以缓解疼痛按摩背部增加舒适感□镇静止痛:全身损伤情况未明时禁用镇痛药但可通过分散病人的注意力改变体位来缓解痛疼空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛诊断明确者可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药□心理护理关心病人加强交流向病人解释腹部损伤后的病情变化之后可能出现的症状和体征及预后使病人能正确认识疾病的发展过程。 □患者主诉疼痛减轻□患者主诉无疼痛感   有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关病人能描述体液的自我感觉能维持病人体液平衡无脱水现象□严密监测生命体征观察神志、皮肤黏膜温度和色泽监测电解质、酸碱平衡情况□准确记录小时出入液量必要时监测中心静脉压及每小时尿量□发生休克迅速建立静脉输液通路补液扩容尽快恢复有效循环血量□重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症根据病情及时补充 □患者是否及时反映体液不足的不适感□患者是否出现脱水症状   营养失调:低于机体需要量呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关患者获得足够的营养摄入切口如期愈合□禁食期间给予肠外营养支持□轻型急性胰腺炎一般周后可开始进食无脂低蛋白流质并逐渐过渡至低脂饮食□重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后可通过空肠造瘘管行肠内营养支持并逐步过渡至全肠内营养及经口进食□在病人行肠内、肠外营养支持治疗期间需注意有无导管性、代谢牲或胃肠道并发症的发生。 □患者能够摄入足够营养□患者摄入营养可   体温过高:与胰腺坏死、继发感染或井发胰腺脓肿有关。患者感染控制体温恢复正常□发热病人给予物理降温如冷敷、温水或乙醇擦浴□必要时予药物降温□遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生素控制感染。 □患者体温恢复正常□患者体温能控制在℃以下   潜在并发症:出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等。患者未发生潜在并发症或能及时发现并发症并处理及时□出血:密切观察生命体征特别是血压、脉搏的变化观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出病人有无呕血、黑便或血便保持引流通畅准确记录引流液的颜色、量和性状变化监测凝血功能及时纠正凝血功能紊乱遵医嘱使用止血和抑酸药物应激性溃疡出血应采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗胰腺及周围坏无效腔大出血时行急诊手术治疗。□胰瘘:取半卧位保持引流通畅根据胰瘘程度采取禁食、胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施严密观察引流液颜色、量和性状准确记录必要时作腹腔灌洗引流防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管保护腹壁瘘口周围皮肤用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹。□肠瘘:持续灌洗低负压吸引保持引流通畅②纠正水、电解质质紊乱加强营养支持③指导病人正确使用造口袋保护瘘口周围皮肤。 □患者未发生潜在并发症□虽发生被及时发现处理          胰腺癌病人个性化护理计划单科室:     床号:    姓名:     住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名 焦虑:与诊断为癌症、对手术治疗缺乏信心及担心预后有关。患者焦虑紧张的程度减轻患者积极配合治疗及护理□根据病人对疾病知识的掌握程度有针对性地进行健康指导使病人能配合治疗与护理促进疾病的康复。□多数病人就诊时已处于中晚期得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪对手术治疗产生焦虑情绪护士应理解、同情病人通过沟通了解其真实感受 □患者紧张焦虑程度减轻□患者主动配合治疗及护理   急性疼痛与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。患者主诉疼痛减轻或消失感觉舒适□维持舒适体位减轻疼痛□心理护理:耐心倾听重视患者主诉做好疼痛相关的知识宣教使患者正确认识疼痛以保证疼痛治疗的有效性。□止痛治疗的护理:遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛注意有无呼吸抑制等。 □患者主诉疼痛减轻□患者主诉疼痛消失   营养失调:低于机体需要量与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关。患者获得足够的营养摄入切口如期愈合□监测相关营养指标如血清清蛋白水平、皮肤弹性、体重等□指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂饮食□营养不良者可经肠内和(或)肠外营养途径改善病人营养状况 □患者能够摄入足够营养□患者摄入营养可   潜在并发症:感染、胰瘘、胆瘘、出血、血糖异常等。患者未发生潜在并发症或能及时发现并发症并处理及时□感染:以腹腔内局部细菌感染最常见若病人免疫力低下还可合并全身感染。术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数升高等。合理使用抗生素加强全身支持治疗。预防肺部感染严格执行无菌操作技术□胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因其观察及护理参见“急性胰腺炎病人的护理□胆瘘及出血的观察及护理参见“胆管结石病人的护理”□血糖异常的观察及护理:动态监测血糖水平对合并高血糖者调节饮食并遵医嘱注射胰岛素控制血糖在适当水平出现低血糖者适当补充葡萄糖。 □患者未发生潜在并发症□虽发生被及时发现处理          胃癌病人个性化护理计划单科室:     床号:    姓名:     住院号:日期时间护理诊断护理目标护理措施签名护理评价日期时间签名 焦虑恐惧:与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关患者焦虑紧张的程度减轻患者积极配合治疗及护理□鼓励病人表达自身感受根据病人个体情况提供信息向病人解释胃癌手术治疗的必要性帮助病人消除不良心理增强对治疗的信心□多数病人就诊时已处于中晚期得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪对手术治疗产生焦虑情绪护士应理解、同情病人通过沟通了解其真实感受□还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持使其能积极配合治疗和护理。 □患者紧张焦虑程度减轻□患者主动配合治疗及护理   营养失调:低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关患者获得足够的营养摄入切口如期愈合□根据病人的饮食和生活习惯制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物□对不能进食者应遵医嘱予以静脉输液补允足够的热量必要时输血浆或全血以改善病人的营养状况提高其对手术的耐受性□注意少食产气食物忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐开始时每日~餐术后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量逐步恢复正常饮食。全胃切除术后肠管代胃容量较小开始全流质饮食时宜少量、清淡每次饮食后需观察病人有无腹部不适。 □患者能够摄入足够营养□患者摄入营养可   潜在并发症:出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等患者未发生潜在并发症或能及时发现并发症并处理及时□严密观察病人的生命体征包括血压脉搏心率。呼吸、神志和体温的变化。加强对胃肠减压引流液量和色的观察若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液持续不止需及时报告医师处理。遵医嘱给予止血药物和输新鲜血等或用冰生理盐水洗胃□出现弥漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人须立即手术做好急诊手术准备出现局部脓肿或外瘘或无弥漫性腹膜炎的病人进行局部引流注意及时清洁瘘口周围皮肤并保持干燥局部涂以氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜加以保护以免皮肤破损继发感染同时禁食、胃肠减压□合理应用抗生素和给予肠外营养支持纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。经上述处理后多数病人吻合口瘘可在周自愈若经久不愈需再次手术。 □患者未发生潜在并发症□虽发生被及时发现处理          

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