肝硬化论文

肝硬化论文[论文关键词] 肝硬化;肝腹水;辨证施治 [论文摘要]探讨肝硬化腹水,病因是虚、瘀、水三者相因。从气虚血瘀,把握虚实,补脾益中,补肾化气几个方面论述了本病的辨证施治。肝硬化腹水,属“膨胀”范畴,由于病情复杂多变,预后欠佳。本病的病机是虚、瘀、水三者相因,其辨证当把握好病机,治疗上通常达变,以期逆转病势,并力争治愈,确是研究的重要课题。在此,谈谈对此病论治的点滴体会。 1从气虚血瘀论治中医辨证肝硬化,往往以气虚血瘀或其他证兼有血瘀为常见,采用益气健脾,改善消化吸收功能,活血化瘀,减少病人缺血,防止肝细胞...

[论文关键词] 肝硬化;肝腹水;辨证施治 [论文摘要]探讨肝硬化腹水,病因是虚、瘀、水三者相因。从气虚血瘀,把握虚实,补脾益中,补肾化气几个方面论述了本病的辨证施治。肝硬化腹水,属“膨胀”范畴,由于病情复杂多变,预后欠佳。本病的病机是虚、瘀、水三者相因,其辨证当把握好病机,治疗上通常达变,以期逆转病势,并力争治愈,确是研究的重要课题。在此,谈谈对此病论治的点滴体会。 1从气虚血瘀论治中医辨证肝硬化,往往以气虚血瘀或其他证兼有血瘀为常见,采用益气健脾,改善消化吸收功能,活血化瘀,减少病人缺血,防止肝细胞坏死。有文献报道,“凝血蕴里”是本病的机理焦点,肝为藏血之脏,瘀血蕴机则肝肿大坚硬,淤阻肝脾脉络,散发于皮腠之间,故见颈胸部等处出现血痣,脉血淤阻不通,则右肋引痛,痛有定处,固定不移,面色晦暗或黧黑也是血行不畅,脉络淤滞而之于外的表现。由于淤积日久,肝脾损伤,其表现多本虚标实,总以气血淤滞,瘀凝脉络为主要矛盾,其临床表现为舌暗青紫,或有瘀点瘀斑,脉涩,皮肤见蛛丝纹缕,肌肤甲错,青筋暴露,腹内积块等。治疗宜及早使用活血化瘀、软坚消积之,以治疗本病气结血瘀之本,使肝脏变软,脾脏回缩,治疗药物选用丹参、桃仁、田七、茜草根、当归、红花、赤芍、郁金、泽泻、鳖甲、龟甲等组方治疗。活血祛瘀消积之法不但可以改善症状和体征,而且使肝脏功能也有明显改善。活血祛瘀软坚消积的治疗对提高本病的疗效有重要意义。而且丹参、鳖甲、田七等有抑制纤维组织增生,促进肝纤维化重吸收等作用。当归能改善肝内循环和病理改变的减少。 2从虚实论治膨胀之病,乃水聚腹中,虽积水为实,而其本则多由虚所致,辨治大要在于评审虚实之轻重,不可轻投攻逐和滥用滋补。《寓意草》云:“单单腹肿,则中州之地,久室其四运之轴,而清者不升,浊者不降, 互为结聚,牢不可破,实因脾气衰微所致,而泻脾之药,尚敢漫乎。”关于辨治要点,景岳谓:有气寒而胀者……有气湿而胀者……有气实而胀者……凡此虽皆胀病,而治之之要,则全在查其虚实,其治疗大法, 前贤早有昭示,如《统旨》谓:胀病多因以渐而成,非一朝一夕之故,必须分其有余不足,新久深浅寒热之异,然后或分消或消导,或升降或散坚,或健脾胃,或扶正气。寒者热之,热者寒之。皆宜随证加减, 切不可妄下……然因脾胃虚而致者为多……如起初大实大满,气滞由伤,脉洪实者,非下不可,又不必拘泥,且先以疏利,利后便宜调养。若补之太早,邪气愈盛,则胀满渐加,虽欲攻利,邪不能伏而反有所助也。治之当识先后虚实,斟酌用药,量其脉证为的确也。笔者经验,立法把握虚实,通补兼施,对腹胀大较甚,难以忍受者,法取寓补于消,祛邪而不伤正,对腹胀大较轻者,消补并重或寓消于补。利水消胀常选用葫芦、地骷髅、陈皮、大腹皮、蕏苓、泽泻、广地龙、鸡内金,重用车前子,扶正常先党参、太子参、生白术等,偏阳虚者,重用黄芪,加砂仁、干姜;兼阴虚者加北沙参、生地、甘杞子、女贞子,重用山药、白芍。视虚实轻重酌用三棱、莪术。而消利之中,切不可滥用攻削,图快一时,戕伤正气而加重病情。即使是大实大满之证,攻逐虽是治标救急之法,而得利之后,当急急培补正气。总之,本病应刻刻顾护中州, 唯中气健旺,方能邪去正安。 3 从补脾益中论治由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急,而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地,其中脾为三阴之长,乃阴中之至阴,惟脾气虚哀,水邪始得窃踞腹中,故前人多认为滕胀病根在脾,如沈金承接朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点,指出“鼓胀病根,在脾,由脾阴受伤,胃虽纳谷,脾不运化,或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,故阴阳不交,清浊相混遂道不通,郁而生热,热留为湿,湿热相生,故其腹胀大”。其中脾阴受伤之说,甚为可贵,脾具坤静之德,而有乾健之运,思虑劳倦,湿热久郁,均能耗伤脾阴,然而养阴易于碍湿滞中,补脾阴之难在于此。治当以补脾运中为主。但脾虚有积,补中要寓通意,土虚木贼、补脾毋忘和肝,选方用,颇费周章。余常以《金匮》当归芍药散(当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方,着眼肝脾,兼顾血水,以达扶脾利水、养血和肝之功。方中重用白术(30 g)增强补脾作用,再加大剂量泽兰(30 g),益母草(120 g),煎汤代水,共奏化瘀滞,行水气,运脾和肝之效。如脂水不多,则选用香砂六君子汤补脾运中,重加黄芪(30 g),以补脾气之虚,复入木瓜之酸以柔肝,更增椒目,防己,姜汁以通阳化水,分消利导,往往获验。 4 从补肾化气论治肝、脾损伤不复,病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途,一旦肾气大伤,真阴涸竭,则气化功能完全丧失,腹中蓄积之水液无以下泄,瘀阻日甚,病情可急趋直下,迅速恶化,是病不危于胀急而亡于无气也。病由肝、脾而传肾,症情进一步恶化,但肾阳每与脾阳虚同时兼见,故当辨其以脾阳虚为主,抑以肾阳虚为主,用药方能切中要害。一般而论,脾阳虚者,在腹水的同时,多可伴见阴黄之候,其时周身泽黄而晦黯,形寒怯冷,腹胀如臌,朝宽暮急,纳呆便溏,澳黄少,舌质淡,脉沉弦而小滑。其发病机制,责之脾运失眠,肾失开合,水湿留著,土虚木郁,胆汁浸淫,外溢为黄,以脾、肾阳虚为本,痰浊交阻为标,呈现本虚标实之候。可予《心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、附子、干姜、甘草)为主,增入生鸡内金,海金砂,马鞭草等化瘀泄浊之品。方中附子,恒需重用至10~15 g,始能增强温阳泄浊作用。若以肾阳虚为主者,其证面色挑白或灰黯,怯冷殊甚,腹中胀大,周身浮肿,尤以下肢为甚,腰腹酸软,大便溏硬不调,小便淡黄而短少不利,舌体胖大,舌质淡,上有紫气,脉沉细等。由于肾阳失于温煦,三焦气化无权,故肿胀之势日增,治疗以温肾化气为主,肾气未复。则中气有所恃,脾气散精,肺气通调,三焦壅塞自解。择其对症方药:以济生肾气丸最佳,此方妙在肾,补精气以外,有活血利水之功,凡瘀血内结,小便不利者,实为当选之佳品。由于本病病程长,而且病情较重,反复发作,在治疗中要积极稳妥,应扶正为主,祛邪为辅,不可峻药急投,注意提高机体免疫力,确保治疗质量。 [参考文献] [1]沈龙柱,张应文,吴兆洪.古代对肝硬变的认识[J].辽宁中医学院学报,2003,(3):216. [2]王玉润,王伯祥.中华肝胆病学[M].北京:中国科技出版社,1993. 612-622. [3]陈帅.辨证分型敷脐治疗肝硬化腹水体会[J].江苏中医药,2003,(11):10.

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