2017学年浦东新区幼儿入园信息采集
表
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2017学年浦东新区幼儿入园信息采集表 (一)学生基本信息
注1*姓名(证件姓名): 姓名拼音: *出生日期: 年 月 日 曾用名: *性别:?男 ?女 *证件?居民身份证 ?香港特区身份证明 ?澳门特区身份证明 *身份证件号码: 类型: ?台湾居民来往大陆通行证 ?护照 ?其他 港澳通行证号码: 上海居住证类型:?上海市临时居住证 ?上海市居住证 ?上海市海外人才居住证 ?其他 居住证编号:
注2 血型:?A血型 ?B血型 ?AB血型 ?O血型 ?RH阳性血型 ?RH阴性血型 ?HLA血型 ?其他血型 *健康状况:?良好 ?一般
*就读方式: ?全日制 ?半日制 入园时间: 年 月 特长: *民族: ?寄宿制 ?定时制 ?其他
*国籍/地区: *籍贯(省份): *出生地省份: *户口性质: ?非农业家庭户口 ?农业家庭户口 ?非农业集体户口 ?农业集体户口 ?未落常住户口 ?其他 *非农业户口类型: *户籍类别:?常驻 ?蓝印 ?外省市 ?港澳台侨 *是否人户一致:?是 ?否 ?城市 ?县城 ?乡镇 ?外籍 ?其他
*户口地所属居委/村: 省/市 市 区/县 街道/镇 居委会/村 *户口详细地址: *户籍登记日: 年 月 日 *与户主关系:?本人 ?父/母 ?祖父母/外祖父母 ?兄弟姐妹 ?其他亲属 ?非亲属
*现住地详细地址: *现住地邮编: *联系电话: *现住地所属居委/村: 省/市 市 区/县 街道/镇 居委会/村 *住房性质: ?产权房/经适房(产证编号:_____________________登记日期: 产权房地址:_______________________________)
?公/廉租房 ?集体宿舍 ?租赁(合同编号:_________________起租日期:_________________)
?其他:_____________________________
与购房人或承租人关系: ?本人 ?父/母 ?祖父母/外祖父母 ?兄弟姐妹 ?其他亲属 ?非亲属 港澳台侨外: ?香港同胞 ?澳门同胞 ?台湾同胞 ?台湾同胞子女 ?华侨及华侨子女 ?外籍 ?其他
?父母一方在沪任职或就业 ?华侨子女 ?持有“上海市居住证”B证外籍人员子女 外籍身份类别: ?持有“上海市居住证”B证留学人员子女 ?直接从境外来沪就读学生
*是否独生子女:?是 ?否 *是否军烈属子女:?是 ?否 *是否优抚子女:?是 ?否 *是否部队子女:?是 ?否 *是否低保: ?是 ?否 *是否需要申请资助:?是 ?否 *是否孤儿:?是 ?否 *是否留守儿童:?否 ?单亲留守 ?双亲留守 *是否进城务工人员随迁子女:?是 ?否 *是否农民工同住子女:?是 ?否 是否领取残疾证:?是 ?否 残疾类别:?视力残疾 ?听力残疾 ?言语残疾 ?智力残疾 ?精神残疾 ?肢体残疾 ?综合残疾
残疾证编号: 发证日期: 发证机关: 是否领取阳光宝宝卡:?是 ?否 残疾类别:?智力残疾 ?听力残疾 ?肢体残疾 ?视力残疾 ?自闭症 发证日期:
(二)监护人信息
*姓名: *性别:?男?女 *关系:?父/母 ?祖父母/外祖父母 ?兄弟姐妹 ?其他亲属 ?非亲属 *联系电话:
*身份证件类型:?居民身份证 ?香港特区身份证明 ?澳门特区身份证明 *身份证件号码: ?台湾居民来往大陆通行证 ?军官证 ?护照 ?其他
监学历:?博士 ?研究生 ?大本 ?大专 户口信息:______省/市______市/区/县 工作单位: 护?中专 ?高中 ?初中 ?小学 ?其他 人
1 上海居住证类型:?上海市临时居住证 ?上海市居住证 居住证号码: 居住证有效期: ?上海市海外人才居住证 ?其他
上海市居住证是否积分达到
标准
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分值:?是 ?否 上海市临时居住证首次办理时间:
是否持有灵活就业登记证明:?是 ?否 就业失业登记证编号: 行业类别: 登记次数:
*姓名: *性别:?男?女 *关系:?父/母 ?祖父母/外祖父母 ?兄弟姐妹 ?其他亲属 ?非亲属 *联系电话:
*身份证件类型:?居民身份证 ?香港特区身份证明 ?澳门特区身份证明 *身份证件号码: ?台湾居民来往大陆通行证 ?军官证 ?护照 ?其他
监学历:?博士 ?研究生 ?大本 ?大专 户口信息:______省/市______市/区/县 工作单位: 护?中专 ?高中 ?初中 ?小学 ?其他 人 2 上海居住证类型:?上海市临时居住证 ?上海市居住证 居住证号码: 居住证有效期: ?上海市海外人才居住证 ?其他
上海市居住证是否积分达到标准分值:?是 ?否 上海市临时居住证首次办理时间:
是否持有灵活就业登记证明:?是 ?否 就业失业登记证编号: 行业类别: 登记次数: (三)入园依据(幼儿园填写)
普通房产 ?本地段户籍 ?本区户籍 ?本市外区县户籍 ?居住证标准积分 ?居住证 ?双证 ?港澳台 ?外籍 经适房: ?本地段户籍 ?本区户籍 ?本市外区县户籍
廉租房: ?本地段户籍 ?本区户籍 ?本市外区县户籍
动迁: ?本地段户籍 ?本区户籍 ?本市外区县户籍
合法居住?本地段户籍 ?本区户籍 ?本市外区县户籍 ?居住证标准积分 ?居住证 ?双证 ?港澳台 ?外籍 证明:
其他: ?其他(领养无户籍、户口未报无户籍等)
*生源情况: ?地段生 ?非地段生
注1:以上带*的为必填项。 注2:有慢性病、既往病史的，选择 “一般”
此表只用于幼儿入学信息的采集，作为统筹协调入园的基础信息和依据。
上述信息经过监护人核实，确认无误，并愿意承担相关责任。 监护人签字: 日期:
浙公网安备 33021202002483