浙江省护理文书书写
要求
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细则
浙江省护理文书书写要求 细则 诸暨市人民医院护理部 2011年7月 护理书写的质量要求1.制定有护理书写
标准
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和文件书写质量考 核标准，对运行的护理文件进行质量评 价，有考核记录。2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一 致。3.护理记录体现分级护理要点，护理记录 交接体现连续性和专科护理特点。 护理书写的质量要求4.有在职护士护理文件书写标准的培训和 考评记录。5.承担护理文件书写的护士应具备护士执 业资格。 一、护理书写的类别1、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单5、危重病人记录单 (重症监测单)6、手术病人交接记录 单 二、护理文书书写的基本要求1、护理文书是护理人员在护理活动 中形成的文字、符号、图
表
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等资料 的总称。是护理人员的科学的思维 方式和业务水平的体现。2、要求客观、真实、准确、及时、
规范
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。3、全院均用蓝黑墨水笔书写。二、护理文书书写的基本要求4、书写用中文，通常用外文缩写 和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可使用外文5、护理书写应规范使用医学术 语、文字工整、字迹清晰、表述 准确、语句通顺、标点正确。 二、护理文书书写基本要求6、书写过程中的错字，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日 期、修改人签名，上级人员有审查修改下级 护理人员的护理书写的责任。已完成录入的 打印并签名的病历不得修改。7、护理文书应当按
规定
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的内容书写，并与相应 的护理人员签名。8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录。 三、书写人员要求? 须为注册护士。? 实习期或试用期护士(未取得执业资 格并注册)应在
? 具有执业资格并注册的进修注册护士的指导下书 写，经审阅和修改后双签名。
护士，应 经接收进修的医疗机构认定后方单独 签名。 四、体温单1.日期填写格式: 体温单的日期为年-月-日，如2010- 8-12。第二页起月-日如8-19。2.手术日数填写格式: 手术次日为术后第1日，自动用阿拉 伯数字连续填写10日。 体温单?手术后10日内行第二次手术或第三次手 术，则以分数形式表示:将前一次手 术后的天数作为分母，后一次手术天 数作为分子，记录至最后一次手术后 10日止。例:1/32/4…10/12，1/3/5?在第一次手术若后10日行第二次手术， 则记录作1/2，2/2……依次类推。 体温单 40,42?之间的相应时间里，可用红色水笔填 写以下相应项目:?入院时间 ?出院 ?转入?转院 ?手术 ?分娩时间?死亡时间 机械通气 取消“外出”除手术、出院不写时间外，其余项目时间需要精确到分钟 转入时间由转入科室填写。 体温表示法?测体温的频率:降温后半小时需测体 温? 体温不升时，可将“不升”二字写在 35?线以下。测体温的频率 测体温的频率所有发热病体温正常后连续测2 天，每日2次 。体温符号:口温以蓝“?”表示，腋 温以蓝“×”表示，肛温以蓝“?” 表示。 测量体温时遇患者不在(外出或拒测) 的记录要求 测量体温时遇患者不在(外出)，患者返 回病房后(24小时内)护士要应予以补 测、画(按实测时间绘制)。 患者外出24小时内未返回或拒测体温等， 应在体温单相应的测温时段做空项处理， 并在护理记录单上真实记录。 房颤病人画心率， 用红圈表示， 脉搏不画。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红 色笔在体温符号外划“?” 体温单底栏 主要记录体重、血压、呼吸、大便次 数、入量、出量(尿量、引流量) 等。? 体重记录:入院日应有体重记录;以 后根据医嘱测量并记录;无医嘱者每 周测一次并记录，患者无法没体重 时，可填写(卧床)等表示法。 体温单底栏2.BP记录: 入院应有BP记录，根据医嘱 测血压 并记录;无医嘱至少每周测血压一 次，并记录。如为下肢血压应当标 记。3.大便记录: 大便失禁用“※”表
示，“人工肛 门” “?” 。灌肠后大便次数用 “E”分之几表示 五、医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师 书写，护士填写其中的医嘱执行时间和 签名。1)准确执行医嘱?护士对下达的医嘱，执行前要先检查格 式是否符合要求，日期、医师签名等项 目是否完整，医嘱是否合法有效， 有疑问时及时澄清。 医嘱单?口头医嘱执行:抢救急危患者医师需要下 达的口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确 认无误后执行，抢救结束后由医师应据实 补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间 并签名。其他时间一律不执行口头医嘱 。?取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样 并签名，护士认真核对。禁忌嵌入补写医 嘱。?书面医嘱应仔细查对，确信无误后方可执 行。
浙公网安备 33021202002483