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家庭成员基本信息.doc

家庭成员基本信息

Marvin陈平
2019-06-19 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《家庭成员基本信息doc》,可适用于医药卫生领域

家庭成员基本信息姓名 性别男□女□出生日期年月日民族 与户主关系 婚姻状况已婚□未婚□离异□丧偶□其他血型A□B□O□AB□其他文化程度 是否低保是□否□职业 工作单位 联系方式 出生地 户口所在地 医疗支付方式自费□医保□公费□保险□                家族史、过敏史与户主关系兄弟姊妹□父母辈□祖父母辈□其他亲属所患疾病高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□肿瘤□慢阻肺□过敏类型食物□药物□其他过敏物青霉素□链霉素□磺胺类□其他    个人健康信息体重kg身高cm血压值mmHgkpa盐摄入量克日肉摄入量克日血糖mmolL蛋摄入量克周奶摄入量克周血脂mgdL纤维蔬菜克日运动量周次胆固醇mmolL      口腔状况信息刷牙情况刷牙次数□偶尔刷□一天一次□一天二次是否用保健牙刷□是□否是否有效刷牙□是□否龋齿情况有几颗龋齿 光滑龋齿 窝沟龋 因龋失牙几颗 牙周情况有无牙结石□有□无有无牙龈出血□有□无有无牙龈萎缩□有□无有无牙齿松动□有□无治疗情况是否填充□是□否拔掉几颗牙 牙齿治疗(刷牙)□是□否保健情况定期检查□是□否氧化物应用□是□否   慢性病信息病种高血压冠心病脑卒中糖尿病肿瘤慢阻肺症状出现日期      首次确诊日期      做过何种检查      发病次数      愈后情况      确诊单位      备注      服药情况服药种类 服药名称         行为习惯信息吸烟开始吸烟年龄岁吸烟量支日戒烟年限年饮酒开始饮酒年龄岁饮酒量支日戒酒年限年饮酒类型□白酒□啤酒□色酒□混合□未声明饮茶饮茶量两月常饮□红茶□绿茶□花茶□其它锻炼方式 锻炼每周锻炼次每次锻炼分钟睡眠□好□一般□不好是否药物依赖□是□否饮食习惯口味□咸□适中□淡是否偏食□是□否饮食规律性□普通□嗜咸□嗜甜□喜热□经常吃油炸食物中老年妇女是否定期检查□是□否是否药物治疗□是□否        

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