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首页 二甲医院评审标准与评价细则(适用2011年最新评审标准)

二甲医院评审标准与评价细则(适用2011年最新评审标准).doc

二甲医院评审标准与评价细则(适用2011年最新评审标准…

李清苦
2017-09-02 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《二甲医院评审标准与评价细则(适用2011年最新评审标准)doc》,可适用于职业岗位领域

创建“二级甲等医院”达标分解任务表一、医院管理(分)项目创建部部门负评审标准分值检查方法判定结果主管领内容门责人导标准中所列科室齐全每缺一职能科室:设办公室、医务科、质控科、科扣分院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、查人事资料和职工花名册。科室主任配备齐全每缺一科总务科、信息科等。扣分。临床科室:一级临床科室:急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室:一级科室每缺一科扣分二级同上。(一)内科:应有个以上专科设消化、心血管、科室缺科扣分。科呼吸、血液等。室外科:应设个以上专科设普外、泌尿外设科、骨科等。置妇产科:设妇科、产科。(儿科:设儿内科、新生儿科。分)院级重点专科:全院应有个以上重点专每缺一个重点专科扣分每科科每个重点专科具有张以上床位数和必同上。床位数少于张扣分。要的医疗设备。医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科同上。每缺一科扣分。合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。其他科室:图书馆(室)、病案统计室。同上。每缺一室扣分。项目分扣得扣分原评审标准检查方法判定结果内容值分分因医院实际开放床位数与编制床位数保持超过扣分超过不查资料。一致。得分。听汇报、查资料。了解:人员编制、人员学病床与工作人员之比:床位病床与工作人员之比每低历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、与病床护士之比:。扣分床护比低扣分。人员编制。卫技人员占全院职工总数的护理人卫生技术人员比例每低一个百员占卫技人员的。(不含非护理岗位上同上。分点分点扣分护理人员比例有护理职称人员)每低个百分点扣分。(二)人一级科室和重点专科学科带头人、科主、一级科室、重点科室主任不力任必须是副主任医师或以上医师担任二是副主任医师以上一科扣分资级科室主任应是主治以上医师担任。加强查看相关文件、证书。二级科室主任不是主治医师以源重点学科建设和人才培养有学科带头人上一科扣分无学科带头人选(选拔与激励机制。拔和激励机制扣分。分)查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查一个科室了解各类卫技人员的结构比各类卫技人员结构比例不合理卫技人员的梯队建设结构合理。例是否合理形成梯队。原则上要求:高级、扣分。中级、初级医师结构比例合理结构。建立医师定期考核制度并落实。查医师定期考核档标准检查方法判定结果内容值分分原因查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。各项室内质量控制:开展室内质控的情况定量测定是否均开展室内质控。未开展质控室内质控有程序并切实可行失控判断有项目是否有比对及记录。现场检查室内质控规则。对失控原因分析及时处理恰当。项不达到要求扣分。记录(定量测定用LJ或多规则、尿液质控数据保存管理良好室内质控有定期个量级等)。查失控分析、处理记录。查科检查分析。室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限(年)。(三)室间质评:按规定参加卫生部和省临床临检验中心组织的室间质评。室间质评不合床查阅相关记录。项不达到要求扣分。检格项目要有分析、处理程序、改进措施。验室间质评合格率及证明文件。管理抽查份检验报告单检查报告的准确性发现无危急值报告制度在(医疗(检验报告及时、准确、规范严格审核及时性及审核记录。实施“危急值报告”制服务安全)处扣分。项不符分)制度。实施“危急值报告”制度。度的执行情况并查急诊、重症医学科(ICU)合要求扣分。等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。患者、医师与护理人员对检验部门服务发问卷调查。项不达到要求扣分。满意度均为。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因按卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》病理部门布局、设施、设备、工作流程要求检查科室布局、流程人员结构是否合和人员结构合理管理规范满足临床工项不达到要求扣分。理是否符合要求。有开展病理诊断服务作需要。项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目有外送定点医院服务。建立并执行病理质量管理制度定期开查阅有关资料检查病理质量管理制度、病展质量评价并改进工作严格执行标本核理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管项不达到要求扣分。对制度。理的规范、标本核对制度及执行情况。抽查份病理申请单并询问病理医生检(四)病理申请单填写规范整洁。项不达到要求每例扣分。查申请单相关的记录及资料。病病理报告及时、准确、规范具有严格理抽查份病理报告单检查报告单相关记审核制度。病理组织诊断报告个工作质录及书写是否规范。报告是否及时、准确、项不达到要求每例扣分。日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量规范。有无执行审核制度。报告时间分钟。管提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断理符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断(符合率不少于。检查诊断符合率是否达标。分)病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为查阅相关资料了解病理科是否具备相应的项不达到要求扣分。年阳性涂片保存年阴性涂片保保存条件。保存期限是否达标。存周大体组织标本保存期限为发出报告后周。标本的处理、环境保护及人员防护符合检查环境保护及人员防护是否符合规定。项不达到要求扣分。规定。患者、医师与护理人员对病理部门服务发问卷调查。不达到要求扣分。满意度,。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试用)》《临床输血技术落实《献血法》和《医疗机构临床用血考核医护人员对法规等有关知规范》《医院感染管理办法》等法规的措施管理办法(试用)、《临床输血技术规范》识的了解一人考核不合格扣是否到位查有关的管理制度、规范和资料。等有关法律和规范。分。随机抽查名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录:查阅输血科为临床提供的服务项目:(五)临为临床提供小时用血的服务。无小时值班记录扣分。床设立输血科具备为临床提供小时提供成分输血服务。成分输血小于扣分。用配血、供血服务的能力满足临床需要血提供患者治疗性血液成分去除、血浆置无非法自采供血。开展成分输血比例管换骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植缺项扣分。,。理的医院提供配型服务(分)检查医院有无非法擅自采血。医院有非法擅自采血扣分。无会议记录质量监督制度扣检查输血管理委员会会议记录、输血质量监分,无输血反应及输血感染疾建立输血质量全程监控。测督改职责、工作制度、管理制度与规范的病的登记、报告和调查处理制度执行情况。扣分。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因查份病历了解医生对输血适应症掌握程度并查阅有关的资料:开展成分输血情况、无开展成分输血、输血前检查项输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、目不齐全、审批、核对流程不规严格掌握输血适应证科学、合理用血。规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用范等项扣分。输血适应症合格率,。输血的规定和程度。抽查考核名医生对输无签输血知情同意书扣分抽血基本知识输血适应征合理用血的知晓程查考核人不合格扣分。度。(五)临检查控制输血感染的方案血液入库、核对、未制定控制输血感染方案扣床制定、实施控制输血感染的方案严格交叉配血与发出库的技术操作规程和登记分未实施扣分发生血型用执行输血技术操作规范。制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒细鉴定及交叉配血错误扣分未血管菌培养记录及执行输血技术操作规程。建立输血技术操作规范扣分。理(分)无临床用血申请、登记制度扣落实临床用血申请、登记制度履行用分血液保存条件不合格扣血报批手续执行输血前检验和核对制查阅有关的记录和资料。分,未严格执行有关规范扣度。完善输血反应及输血感染疾病的登分。未执行输血前检验和核对制记、报告和调查处理制度。度扣分。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果值分分原因内容一、手术室管理水平此项最高扣分值为分。(六)手术室布局、设置、工作流程符合《医手院感染管理办法》、卫生部年《医院术手术部(室)管理规范》、《广东省医疗室卫生机构手术室(部)质量评价指南》和建管设部GB《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。手术室要临近理手术科室、环境安静、清洁、手术间的建(筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染分)的要求。手术间过小或超大扣分建筑材料选择不合理扣分净查看手术间的面积及层流级别是否符合规医院手术间数量应与医院业务及发展规化级别顺序设置不正确扣分范手术室的内外环境、手术室的建筑材料模相适应手术间面积满足手术需要手无中心供气、吸引、废气排放系术间的基本设备与配置应使用安全方便及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要统一项扣分电线、插座、空气洁净及物表符合环境卫生学要求。温求中心供气、吸引、废气回收装置、电线、开关不镶嵌在墙内数量不够、度控制在湿度控制为。插头开关安装是否合理等插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣分。洁污分区不明确、各区之间无标手术室区域及环境管理落实污洁分明。志扣分通道设计不合理、布局合理符合功能流程的要求严格划分现场查看布局是否合理洁污是否分流空使用不合理扣分。无设排风污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明显。非洁净手术间不得采用窗式空调手调型号及排风管位置、温湿度控制装置管道或排风排向走廊或夹层扣术室排风必须通过管道排到室外不应设分温湿度严重超标一项扣余压阀排向走廊或夹层。分无空气监测资料扣分。清洁工职责不清、培训不到位、手术室消毒隔离制度落实。手术室的保无工作质量考核物面有尘、地洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗面不洁每项扣分,术中工作台废物及特殊感染手术术后处理符合《医院面、地面有血污未及时处理、术感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、查资料及现场考察。后清洁未按照先洁后污的顺序每GB《医院消毒卫生标准》及卫生部一项扣分未按规定处理医年《医院手术部(室)管理规范》和疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混建设部GB《医院洁净手术部建设技放每项扣分(无空气监测术规范》等有关法律和规范。资料扣分移上栏)严格执行手术室器械及物品管理制度。内镜无按规范清洁、消毒与保存、精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人无菌物品存放环境每项不达标扣保管、定期检查及保养硬镜与软镜的清分外来手术器械及术后器械查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规未集中由供应室处理一项不合格范(年版)》等规范的要求无菌器灭菌处理流程。扣分一次性使用的医疗器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术械、器具是否重复使用一项不规范》要求外来器械及手术后器械由消达标扣分。毒供应中心统一处理。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因手术室核心工作制度及其他工作制度制度不健全扣分不落实扣查资料及现场考察。符合《广东省护理管理规范》并得到有分。效落实。组织管理职责落实。有完善的各类各级人员岗位职责手术室应当根据手术床位听汇报及查资料。了解手术室的管理组织人员配置不能满足工作需要扣数配备足够手术室护士护士与手术床位人员培训及配备情况分比达到。手术室设护理质量管理小组开展质量管理和护士培训工作。定期对质量问题进未建立工作质量指标监测扣能按年广东省《医院临床护理质量评行分析根据年广东省《医院临床分无持续改进的相关资料扣价指南》要求进行工作质量指标分析及改进护理质量评价指南》提出改进措施并有分。相关资料记录体现质量持续改进。二、手术室专业技术水平。此项最高扣分值为分。(六)手术室应建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准保障病人安全。护理质手流程指引简单过时不符合临床量评价标准应符合广东省年《医院术查看各种工作流程及指引病人安全及舒适实践一项扣分每项操作及临床护理质量评价指南》要求手术室病度等。治疗不符合标准或规范扣室人安全应符合广东省年《手术室十分。管大安全质量目标》及卫生部的《年患者安全目标》理手术护士负责对患者进行评估和管理(正确地摆放手术体位术中密切观察病分)情能对潜在的医疗及护理风险有良好的不能针对评估的问题制定有效查看现场考察手术室护士的评估能力。预见性和处理能力。能配合手术医生落护理措施一项扣分。实各项有效的护理措施保障手术过程患者安全。严格防止手术患者、手术部位及术式发发现有手术患者、手术部位及术生错误。根据卫生部要求建立手术安全核式发生错误、无落实《手术安全查资料及现场考察手术安全核查流程。查制度实施《手术安全核对表》确保核对表》或落实项目不齐全一项手术患者安全。扣分。手术护士负责维护手术间无菌环境执不能有效维护手术间的无菌环现场查看。行无菌技术并能监督他人。境一项扣分。制定各类仪器设备的操作流程及指引护士能根据不同手术需要正确及时调不符合技术要求扣分考核查资料及现场考察。配、推广、监督及安全使用手术室各类仪不合格扣分。器设备保证患者的安全性。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因有各类手术配合流程及指引护士掌握(六)手术配合的知识与技术满足外科手术开不符合技术要求扣分考核展的需要。护士配合过程默契、动作流畅、查资料及现场考察手不合格扣分。物品摆放整齐、手术台面清洁、器械清点术正确等室手术室工作人员严格遵守标准预防原不符合标准要求扣分防护则及职业安全防护制度医院要为员工提管查资料及现场考察。用品不齐全或使用不正确扣供完善的个人防护用品如防护面罩或眼分。理镜、围裙、胶手套、防水鞋等。(能建立良好的团队文化理念为患者及手术团队提供安全舒适的环境及服务保查资料及现场考察。对服务不满意一次扣分。分)证手术配合过程和谐、安全。消毒供应中心管理水平此项总扣分值限分。医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS《医院消毒供应中心:管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》对照相关规范进行对照检查。不符合扣分。及《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》的要求。建筑设施与本医院规模、任(七)务和发展规划相适应。消消毒供应中心实行集中管理的工作模毒式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使查医院手术室器械、专科小手术器械及全院未达到集中管理扣分无建立供用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中临床复用无菌物品集中处置的情况。工作效率指标的统计扣分。心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应应。对工作效率进行定期统计与分析。室医院消毒供应中心的管理体制符合卫管生行政部门的规范要求。由副院长分管供理应室建设和管理工作。消毒供应中心直属主管部门不符合要求扣分听汇报及查资料。了解消毒供应中心的管理护理部管理医院感染管理部门业务指人员配置不能满足工作需要扣(组织和主管部门人员培训及配备情况。导相关职责科室管理职责到位。有一名分。分)护理部主任具体负责。消毒供应中心设护士长人员配置合理。消毒供应中心的建筑规范流程设计及区域划分合理污洁分明。符合WS查消毒供应中心建筑位置合理利于使用后消毒供应中心远离手术室不能《消毒供应中心管理规范》和医院感染的手术器械及时回收。及时回收手术器械扣分。管理原则。消毒供应中心与手术室宜设专用通道。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因医院消毒供应中心的基本设备和设施配置符合《消毒供应中心管理规范》要求有条件去污区配置机械清洗消毒设查设备设施配置情况。使用机械清洗消毒设未达到规定的基本要求扣分。备。各工作区域的设备及物品相对固定使备。用。消毒供应中心建立设备的质量管理、维护和监测制度。消毒供应中心建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器制度不健全扣分不落实扣现场查工作区域制度实施情况。械管理、突发事件的紧急处理与预案处理分。程序、科室联系制度及职业安全防护等相(七)关制度。消医院CSSD质量管理纳入医院质量管理毒管理组织及制度不健全扣分体系中。CSSD宜建立质量改进专业小组。查资料及现场考察。质量管理组织运行情无不良事件报告分析及统计不供建立非惩罚性不良事件主动报告制度、工况质量事件管理情况工作质量指标分析落实扣分无建立工作质量应作效率、工作质量评价指标的监测机制及改进的情况。指标监测扣分无持续改进室采用科学的质量分析方法进行质量追的相关资料扣分。溯落实改进措施并定期分析效果。管理消毒供应中心专业技术水平此项总扣分值限分。(去污区质量管理落实。污染物品能及时分)回收。污染物品回收保持密闭严格遵守不符合标准要求扣分防护现场查回收物品是否及时情况标准预防技消毒隔离原则执行标准预防技术不污用品不齐全或使用不正确扣术及防护用品使用情况。染医院环境和回收人员有健全的职业安分回收物品不及时扣分。全的防护设施。清洗与消毒方法正确。根据各类器械清洗消毒的要求和特点建立正确的清晰的技术工作指引与质量标准清晰。清洗原则查去污区工作技术实施情况实地抽考一项不符合技术要求扣分考核符合WS《消毒供应中心第部分:清洗技术。不合格扣分。清洗消毒及灭菌技术操作规范》。除《规范》规定的情况外落实先清洗后消毒、优先选择湿热消毒方法等。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因包装区实行组合包装检查双人复核制。器械检查及保养符合要求包装时正确放查各项包装技术落实情况二人查对执行情置标识和密闭包装。手术器械的包装由经不符合技术要求扣分考核况手术器械包装质量。抽查一项器械包装过专门培训的人员或在护士指导下执行不合格扣分。操作技术。各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求各类器械包装质量管理的制度、技术标准健全并落实。确保包装质量。灭菌物品装载卸载正确。严格执行灭菌器操作规程正确选择灭菌程序。符合查灭菌技术操作情况制度实施落实情况。不符合技术要求扣分考核WS标准及《广东省医院消毒供抽考消毒员操作技术。不合格扣分。应中心质量评价指南》并实施落实。(七)无菌物品储存与发放质量管理。无菌物消品发放时确认无菌物品的有效性标识清毒无菌物品发放记录不具有可追楚。遵循先进先出的原则发放记录具有查无菌物品发放记录情况无菌物品存放情溯性扣分存放不符合要求扣可追溯性。一次性无菌物品发放记录包括供况。分。出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、应生产批号、灭菌日期、失效日期等。室管严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制理度。清洁消毒质量监测方法正确对清洗无清洗消毒日常监测和定期监效果监测记录建立监测指标基数控制范查清洗消毒监测资料监测方法及结果测扣分无监测指标扣分(围定期对器械清洁不合格率进行原因分无进行原因分析扣分。分)析并持续改进。灭菌过程及效果监测全程质量控制。各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生监测记录不准确扣分。无建立查灭菌监测过程的情况查灭菌监测记录物监测法等操作方法、频率及结果符合WS不合格灭菌物品登记制度扣查不合格灭菌物品记录情况标准。监测记录清晰准确并分。具有可追溯。消毒供应中心建立和完善质量过程的记录和可追溯制度确定质量监测指标。建未建立质量追溯制度扣分质立和落实灭菌物品追溯与召回的制度。医查资料了解质量管理及持续改过相关情况。量管理制度不落实扣分。院CSSD运用失效风险模式分析和根本原因分析等方法持续质量改进。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因按《医疗机构管理条例》、《临床营养科建设与指南(试行)》和《食品安全法》要求严格执行《医疗机构管理条例》、《临查阅有关资料检查执行情况。营养科(室)考核要点一项达不到要求扣床营养科建设与管理指南(试行)》和《食的医疗业务工作由主管医疗的副院长领导分。品安全法》等相关法律法规。是独立的医技科室。科室主任应由具有中(初)级专业人员担任。查阅有关资料检查:营养科(室)的设置及人员配备情况张床以上至少配备名营养医师营养医师(师)要求临床医疗或医学营养专业毕业医师取得执业医师按比例配备专职营养师及相关的专业人证书营养护士为护理专业毕业取得执员开展住院患者医学营养治疗工作有条考核要点一项达不到要求扣业护士证书管理病人食堂的营养(科)件者可按标准设立肠内营养配制室指导分,扣完为止。室:膳食操作间布局合理功能分区明确、并开展肠内营养液配制。操作流程符合要求如开展肠内营养液配制工作则肠内营养配制室应具有相应工作条件医疗的治疗饮食种类应能满足临床(八)诊疗需要治疗食谱设计符合个体化要求。营健全并落实营养科(室)的工作管理制度养查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规考核要点一项达不到要求扣和工作人员岗位职责。制定“住院病人的科等有关资料及实施情况。分。各类膳食的适应症和膳食应用原则”。(室)营养医师每日按时查房有查房记录建管立重点病人(电子)营养病历,有参与临床理病历讨论对住院病人进行营养风险筛查(和营养状况评估具有中级职称资格的营分)营养医师参与医疗工作:查房、会诊、养医师参与营养会诊对各类营养不良门诊指导肠内营养液配制、肠外营养方考核要点一项达不到要求扣营养失衡的特定患者进行肠内营养治疗案的设计。开展营养学、临床营养学宣传分。编写宣传资料和利用必要工具(食物模型)工作。参加国家级、省市级学术活动。对住院病人进行营养与健康宣传教育服务并在出院时提供膳食营养指导参加国家级、省市级学术活动并制订有进修学习计划。查会诊记录、登记本及问卷调查。院内会诊h内完成营养科(室)须对外包的病人食堂进行有效监督指导保证各类治疗考核要点一项达不到要求扣膳食制作质量负责管理病人食堂的营养、有质量控制管理和监控措施。分。科(室)下列项目必须达标:住院病人就餐率治疗膳食就餐率患者满意率。项目评审标准分检查方法判定结果扣得扣分内容值分分原因按《血液透析室建设与管理指南》现场查看。设置合理符合规范:设置肾内科(或内科肾病组)可以设置血液透析室:)血液透析室分区布局清楚、合理、符合要求)必备考核要点一项达不到要求扣功能区齐全:医护人员办公室及更衣室、水分。处理间、库房、透析准备室、透析治疗室(普通透析治疗区、隔离透析治疗区)、候诊室、污物处理室等)乙肝、丙肝患者分区分机隔离治疗)透析器复用区与储存区分开。人员配置合理:查排班本及培训登记本)独立的血透室至少有名执业医师实行(九)三级医师负责制。内血液透析室医师至少有血液净化中心(室)专业设置、人员配备血一名主治以上医师负责血液透析室的日常工及其设备合理符合医院功能任务要求。符作)按血透机数、病人数量及环境合理配液合现行的国家法律、法规及卫生行政部门备护士。每名护士负责操作与观察的患者相考核要点一项达不到要求扣净规章标准的要求。对集中且数量个。)台机以上血液分。化透析室应配备名具备机械和电子学知识以中及一定的医疗知识熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术专心职技师。)医师、护士和技师应具有个月(室)以上岗前培训记录。管设备配置齐全:)配备血透机。)血透理机及水处理系统运行良好。)供氧装置运行良好。)负压吸引装置运行良好。)急救考核要点一项达不到要求扣(设备(心脏除颤仪、简易呼吸器、急救用物分。分)品等)运行良好。)信息化设备:至少具备台能够上外网的电脑。查阅有关资料及实施情况:制定相关规章制度包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急考核要点一项达不到要求扣预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、有质量管理制度落实措施保障安全分。库房制度等。熟练掌握透析技术:医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识医护人员严格执行各项操作规程护士具有娴熟的血管穿刺和护理技术。项目评审标准分检查方法判定结果扣得扣分内容值分分原因现场查及查阅记录。感染控制措施:)对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查保留原始记录并登考核要点一项达不到要求扣记每半年复查次。)工作人员定期进行分。乙肝和丙肝标志物检测。)每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测保留原始记录建立登记表。消毒隔离措施完善。)医务人员操作时穿戴个人防护装置。)复用操作人员穿工作服、戴口罩、手套、面罩防护围裙、护目镜(九)等。)配置合理的洗手装置有洗手方法和血步骤的标识。)工作人员落实手卫生。)血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。液)透析隔离区配备专门的透析用品治疗车和净相对固定的工作人员各种物品不能在传染考核要点一项达不到要求扣化病区和非传染病区混用。)每日进行有效的严格执行医院惑染管理制度与程序有分。中完整的监测记录与应急管理预案。空气消毒。)按设备要求每,个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗并检测残心余浓度。)每次透析结束后对透析单元内(室)透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭管消毒对透析机内部管路进行有效的消毒理对透析单元地面进行清洁地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。)患者的(床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。分)污物处理符合要求。)有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。)锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放单独处理。)一次性医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理废弃的复用透析器应毁形后再按医用废考核要点一项达不到要求扣弃物处理规定污物处理符合要求。)有暂时分。存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。)锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放单独处理。)一次性医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理废弃的复用透析器应毁形后再按医用废弃物处理规定。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因查阅有关登记资料)透析用水监测:电导度µscmpH值维持在,。)每年次测定反渗水化学污染物至少每周次检测游离氯及软水硬度。)每月一次反渗水及透析液细菌培养细菌数<cfuml每季度一次反渗水及透析液内毒素监测内毒素<EUml每台至少每年监测一次。在线血滤考核要点一项达不到要求扣血液透析机与水处理设备符合要求。机器的置换液内毒素<EUml。)透析液分质量监测:购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证或浓缩(九)液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制血(有制剂许可证和透析液批准文号限于医院液内部使用)透析液配制符合要求(有专门的净过滤装置容器每周至少消毒次并确认无残余消毒液)。抽查医护人员现场检测。化查阅资料、现场抽查医护人员操作及提问:中)有《透析器(滤器)复用知情同意书》。心)透析器复用限于国家食品和药品监督管理(室)局批准的可复用的透析器。)透析器复用使管用反渗水。)透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验。)复用透析器标识内容齐理全(姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透(析器型号、复用日期、复用次数、操作人员分)落实《血液透析器复用操作规范》的措考核要点一项达不到要求扣或编号)。)复用透析器使用前常规进行消施并严格执行。分。毒剂残余量检测。)根据透析效果决定复用次数使用半自动复用程序低通量透析器次高通量透析器次使用全自动复用程序低通量透析器次高通量透析次。)每个病人使用的复用透析器分开储存。)复用室设有紧急眼部冲洗的龙头。)复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。透析液的配制符合要求透析用水化学检查透析液和透析用水质量监测制度与监考核要点一项达不到要求扣污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。分。则记录。项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因检查:氧舱设备使用证是否齐全配套压力容器是否具备有效的检测证。一年及三年期氧舱定期检验是否实施有无定期检验报告具有《医用氧舱使用证》并在有效期之内。医用氧舱项目许可及备案。具有《医用氧舱使用证》严格执行《医无证或过期扣分所购置使用的氧舱需具有国家技监局颁用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压无相关部门许可及备案扣分发的氧舱制造许可证(AR证)和国家药监氧舱国家标准》、《医用氧气加压氧舱国二证缺一不可缺少有效证件扣局颁发的医器械注册证家标准》等相关的法律法规、技术规范。分氧舱所在空间布局合理符合消防安全不符合规定要求扣分。(十)要求纯氧舱所在空间电器需防爆氧气房高及氧气排出口合乎规范氧气加压舱是否配压置有效的加湿系统和静电导出系统多人氧氧舱舱内治疗时氧浓度人均舱容M舱制定与执行医用氧舱安全管理安全操检查有关的制度及人员职责胺全管理制度管作落实《特种设备安全监察条例》和各类操作规程的招行情况:制度不健全或无扣分无执行理人员岗位职责等制度。严格执行《医用高高压氧舱单位需制定高压氧治疗的各种扣分。(压氧舱管理与应用规范》和省高压氧质控规章制度和操作规程以及治疗登记分)中心有关医用氧舱管理的相关要求。按规每半年实施一次消防及应急抢救演练并定定期检验医用氧舱制订紧急情况时的详细记录。处理措施和方案并定期进行演练。严格掌握高压氧治疗的适应症、禁忌适应证选择是否合理有禁忌证者是否病人治疗选择不当扣分无知症严格执行医师的诊疗方案与医嘱有选择治疗(急诊抢救除外)每个病人治疗情同意扣分。完整的工作流程及记录需签署知情同意书检查氧舱工作人员配备合理有无医务人员医用氧舱由具备相应资格的执业医师人员配备不合理无证或证过期资格证和氧舱从业人员上岗证(操作人员和负责操作人员、维护人员必须取得相应扣分。维护人员)。资格证书后方可上岗操作。八、医院绩效(分)项目分扣得扣分评审标准检查方法判定结果内容值分分原因在医疗服务过程中始终把社会效益放在首位履行相应的社会责任和义务。在工作计划中无具体措施扣分计划中把社会效益放在首位的具体措施。年查看医院工作计划查看统计资料。个比例达不到要求扣分。门(急)诊患者中外市病人比例年出院病人中外阜病人比例。(一)完成政府指令性任务积极参加政府社组织的社会公益性活动。完成卫生行政部门会下达的城市医院支援农村和社区、支援边疆调查了解:参加本地区急救医疗网对卫生工作、援外医疗指令性任务。将对口支口支援基层医疗有计划、有联系点、效果明效要求一项达不到扣分。援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医显对基层医院、贫困地区医院开展业务益院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标指导双向转诊人才培训等。(责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责。开展双向转诊。分)履行公共卫生职能开展健康教育、科普宣有健康教育计划、能采取不同形式开展健康传普及防病知识开展重大疾病、传染病教育、心理卫生、遗传咨询、儿童保健、康以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突复医疗等知识的宣教工作。重大疾病、传染要求内容有一项达不到扣分。发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治病、慢性非传染性疾病的防治方案。能够完任务。成重大灾害事故的救治任务。检查前一年的统计数字相关统计指标在卫医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人生行政部门统计同级同类医院平均数的合理项指标不在合理范围扣分。次、手术人次、出入院人次。范围内。()(二)检查前一年的统计数字相关统计指标在卫工医师人均每日担负诊疗人次医师人均每生行政部门统计同级同类医院平均数的合理项指标不在合理范围扣分。作日担负住院床日。范围内。()效平均住院日天。查看年度报表。天扣分天扣分。率术前住院日、平均开放病床数、病床使用查看年度报表。项未达到扣分。(率()、病床周转次数次年。门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药分)医院按照要求向检查组提供数据和分析报品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者项增长率超过地区平均水平标告并至少与上一年度同期及本地区平均进人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处准扣分。行比较。方人均费用与上年度的比较。项目扣得扣分评审标准分值检查方法判定结果内容分分原因药品收入及占医疗总收入的百分比药查报表了解药品收入比例和药品进销差药品收入比例每超一个百分点扣品进销差价收入及占医疗总收入的百分(三)价。(药品收入占医疗总收入比例)分超个百分点不得分。比与上年度的比较。经济成本核算。有专职核算员对医院各项运成本支出有规划、预算明确成本对象、查财务资料及报表了解是否实行成本核算没有开展成本核算不得分无科行项目及费用归集、分摊方法制定比较合是否通过实施成本核算取得了明显的成本室成本效益分析扣分。状理、对成本费用有控制、有考核的医疗成控制成果。重点:院科两级成本核算。态本核算规程。(综合分析医院经济运行状况收查报表了解医疗服务收入比例与上年同分)医疗服务收入占业务收入的百分比。入比例每下降扣分如效益期相比。不好适当扣分。附件二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表一、心血管内科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展心力衰竭的诊断一心脏骤停的抢救般心源性休克的抢救专风湿性心脏病的诊断科高血压和高血压性心脏病的诊断急性心肌梗死的诊治常见心律失常的诊治重顽固性心力衰竭的诊治点设心脏监护室(CCU)(可设在ICU)专主动脉夹层的诊治科急性心肌梗死合并症的诊治常见成人先心病的诊治一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:二、呼吸内科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展肺功能检查:一般通气功能一大咯血的诊治般自发性气胸的救治专呼吸衰竭的诊治科心肺复苏肺源性心脏病的诊治肺源性脑病的诊治重纤维支气管镜检查点血液气体分析专重症哮喘的救治科重症肺源性心脏病的诊治急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治有创机械通气一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:三、消化内科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展常规内镜(胃镜、结肠镜)检查一黄疸的鉴别诊断般上消化道出血的诊治专肝性脑病、肝衰竭的诊治科急性出血性坏死性胰腺炎的诊治(全院内)急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治(全院内)急性弥漫性腹膜炎的诊治急性内镜(胃镜)检查内镜下治疗(息肉摘除、硬化剂注射、套扎止血治疗等)重超声引导下肝穿刺活体组织检查术点重症急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治(全院内)专经皮经肝胆管造影(PTCA)和引流(PTCD)科原发性肝癌一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:四、血液内科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展常见缺铁性贫血、巨幼细胞贫血的诊治一白血病的诊治般再生障碍性贫血的诊治专常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC)的诊治科溶血性疾病的诊治重疑难血液病的诊治〔嗜血细胞综合症、难治性白血病、脊髓增生异常综合症(MDS)〕点出血及血栓性疾病的诊治专急性白血病的诊治(组织化学染色或免疫学确定亚型)科淋巴瘤的诊治急性粒细胞减少或缺乏症的诊治骨髓穿刺及细胞形态学分类一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:五、内分泌内科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展甲状腺功能亢进症的诊治一甲状腺功能亢进危象、甲状腺功能减退症、克汀病、席汉综合征的诊治般糖尿病的诊治专糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷的处理科代谢综合征重小时尿羟皮质类固醇、小时尿液游离皮质醇测定点甲状腺功能测定〔甲〕甲状腺激素(TT)、促甲状腺激素(TSH)的测定专骨质疏松症科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:六、肾脏内科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展急性肾小球肾炎的诊治一肾病综合征的诊治般泌尿系统感染的诊治专继发性肾脏疾病的诊治科重原发性与继发性肾小球疾病的诊治点肾性高血压的诊治专慢性肾衰竭的诊治(包括腹膜透析、血透)科肾功能检查(血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率的测定)泌尿系统超声、影像学检查肾穿刺活体组织检查一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:七、神经内科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展脑血管疾病的诊断一颅内高压的诊断般中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治专脑电图检查科危重病人(昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态)腰椎穿刺术重颅内高压的诊治及常见病因检查点癫痫的病因诊治专神经系统炎性疾病的诊治科脑电图、脑脊液细胞学病理检查微创脑内血肿穿刺术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:八、普外科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展外科急腹症的手术处理一肝破裂修补术、脾切除术般胃大部切除术专结肠造瘘造口术科胆嚢切除胆总管切开取石(探查)T管引流术甲状腺及结节性甲状腺肿瘤切除术腹腔镜手术胆肠吻合术或内引流术肝部分切除术重胸腹联合损伤的救治点直肠癌根治术专改良根治性乳腺癌切除术科甲状腺癌根治术甲状腺次全切除术门静脉高压症胃底食管静脉周围离断术胃癌根治术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:一般专科重点专科九、胸心外科(或血管外科)部分考核内容开展未开展开展各种气胸的急诊处理一胸部严重创伤的紧急处理(包括多发性肋骨骨折)般贲门括约肌切开成形术或球嚢扩张术专贲门、食管下段肿瘤切除术科肺叶切除术各种血管创伤的急救与处理肺癌的诊治重纵隔肿瘤切除术点食管癌根治术专胸部外伤及心脏、大血管外伤科静脉瓣膜成形术肺恶性肿瘤切除术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十、骨科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展截肢(指、趾)术一胸腰椎骨折切复内固定术般四肢骨折切复内固定术专腰椎间盘脱出髓核摘除术科腰椎间盘突出症的诊治肌腱断裂缝合术四肢血管损伤修复术颈椎手术重胸腰椎管狭窄减压术点骨肿瘤的诊治专骨盆骨折切复内固定术科关节内骨折切复内固定术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十一、神经外科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展开放性颅脑外科伤清创术一颅骨凹陷骨折复位术般颅骨成形术专各类颅内血肿清除术科脑疝的诊治大脑半球表浅肿瘤切除术小脑半球肿瘤切除术重颅内压增高的内、外减压和分流术点单纯性脊髓肿瘤切除术专颅内血肿清除术科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十二、泌尿外科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展肾切除术一附睾切除术般尿道狭窄成形术专各种尿道损伤的急诊处理科阴茎部分切除术肾及输尿管结石的外科处理肾上腺肿瘤(皮质或髓质)切除术肾癌根治术重经尿道前列腺切除术点膀胱全切术专肾部分切除术科肾盂、输尿管交界处狭窄整形术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十三、麻醉科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、骶管阻滞、硬脊膜外腔阻滞及臂丛神经阻滞一开展两种复合麻醉般心肺复苏专普胸手术的麻醉科常见小儿手术的麻醉控制性减压麻醉困难的气管内插管技术、复合麻醉、硬脊膜外腔阻滞、腰麻及神经丛阻滞心肺脑复苏重急重症病人的麻醉点疼痛门诊专科一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十四、妇科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展子宫肌瘤剔除术一宫外孕的诊治般子宫全切术专附件切除术科急性盆腔炎的诊治常规的计划生育项手术卵巢嚢性畸胎瘤剥(切)除术计划生育复杂并发症处理重内分泌诱发排卵点未破裂宫外孕的诊治专腹腔镜手术科宫颈癌的筛查困难子宫切除术性激素测定一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十五、产科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展产前出血性疾病诊治一产科感染处理般产道损伤处理专高危妊娠诊断及处理(子痫、胎位异常)科新生儿窒息抢救产后出血的应急处理妊娠超声监测内、外科并发症大诊治重产程监护和产程并发症处理点臀位助产术、产钳助产术专困难的破宫产科产科休克的救治一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十六、儿科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展败血症的诊治一心肌炎的治疗般急性出血性疾病的诊治专惊厥及癫痫的诊治科哮喘的诊治急腹症的鉴别诊断急、慢性肾炎的诊治出凝血疾病〔特发性血小板减少性紫癜、血友病、(DIC)的诊治〕白血病的诊治重感染性休克、脑疝的抢救点急性感染性多发性神经根炎的诊治专再生障碍性贫血的诊治科早产儿处理新生儿重症监护一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十七、感染(传染)一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展暴发性流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎的诊治中毒性细菌性痢疾、流行性出血热的临床诊治及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)一的诊断般传染病合并消化道出血的诊治专黄疸的鉴别诊治科重发热待查的诊治(最后被确诊的病例)点感染中毒性休克的抢救专肝性脑病的诊治科肝穿刺活体组织检查诊断细菌培养及耐药监控一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十八、眼科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展抗青光眼眼外引流术(小梁切除)青光眼滤过性手术白内障摘出术一光学虹膜切除术般眼球摘除术专泪囊摘除术科角、巩膜缝合术翼状胬肉切除术眼睑内翻倒睫矫正术眼压描记眼内异物摘除术(磁性)视网膜脱离手术重泪囊鼻腔吻合术点眼外引流术(小梁切除)专人工晶体植入科睑外翻矫正术白内障超声乳化手术及人工晶体植入前段玻璃体切割术眼科超声诊断一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:十九、耳鼻咽喉科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展鼻息肉切除术一鼻中隔矫正术般食管异物取出术专扁桃体切除术科气管切开术简单鼓膜修补术鼓膜修补术乳突根治术重鼻窦手术(上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术等)点气管、食管异物取出术专支撑喉镜下喉部手术科喉裂开术鼻侧切开鼻腔良性肿瘤摘除术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:二十、口腔科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展甲状舌管囊肿摘除术一颌骨囊肿、良性肿瘤摘除术般可摘义齿修复、固定义齿术专腮腺肿瘤及腺体摘除术科腮裂瘘与囊肿摘除术牙正畸术简单根管治疗术唇裂修复术唇颊缺损整复术(一般)重颌面部骨折复位及固定术点颌面脓肿切开引流术专牙髓拔除及根管治疗干髓术科牙周牙髓联合治疗术根尖切除及根尖刮治术一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:二十一、皮肤科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展冷冻、电灼治疗术一紫外线照射、红外线照射治疗般梅毒非特异性血清检查专淋球菌镜检科常见药疹的诊治皮肤真菌镜检皮肤真菌培养检查皮肤病理诊断变态源测定重与皮肤有关的结缔组织病的诊治点大疱性皮疹的诊治专重症药疹、渗出性多形红斑的诊治科性病(SID)的诊治皮肤病理诊断一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:二十二、康复医学科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展运动功能评定日常生活活动能力检查一耐力训练般肌力训练专关节活动度训练科步行训练手法治疗牵引疗法药物离子导入电疗、光疗日常生活活动训练重家庭康复的环境改造与咨询点简易运动治疗和作业治疗器具专矫形器、助行器、自助器具的制作指导和训练指导科生物反馈治疗心理评定与康复一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:二十三、急诊科一般专科重点专科部分考核内容开展未开展开展心肺脑复苏急性心肌梗死的监测和抢救一哮喘持续状态的抢救般急性心力衰竭的诊断与抢救专常见心律失常的诊断与抢救科常见休克的抢救肝衰竭、肾衰竭及呼吸衰竭的抢救各种大出血的初步急救中毒疾病的抢救常见急性脑血管病的诊治急腹症的诊治复合伤的诊断与抢救设急诊监护室或ICU(与急诊室共用)心肺恼复苏呼吸衰竭血气监测及抢救重急性坏死性胰腺炎的抢救点各种休克的抢救专严重复合伤的诊断与抢救科常见危象的诊断与抢救水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的早期诊断和处理上消化道大出血的抢救(三腔二囊管的使用)大咯血的抢救昏迷的抢救各种急性出血性疾病的抢救一般专科:开展个,部分开展个,未开展个重点专科:开展个,部分开展个,未开展个未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:广东省二级综合性医院医技科室技术标准一、医学影像学部分考核内容开展未开展开展全身各部位摄影、断层摄影床旁摄影能完成胃、肠道钡剂造影检查、泌尿系顺、逆行造影、支气管造影、脊髓造影、周围血管造影等。根据医院重点学科建设配备相应的先进设备。开展介入性放射学等技术CT检查、MRI检查,达到对影像的综合诊断大型х光机检查阳性率CT片阳性率MRI阳性率>甲片率:普通X线甲片率>废片率未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:二、临床功能检查科部分考核内容开展未开展开展心功能检查:心电图检查及正确诊断肺功能检查:一般肺功能检查电生理检查:脑电检查、无创心电生理检查内镜检查:食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查、下段泌尿道内镜检查。超声检查:B型超声各种诊断检查、鉴别诊断检查。未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:三、检验科部分开展未开展考核内容开展除血常规外的一般血液的其它检查,如嗜酸性细胞直接计数、红细胞比值。网织红细胞计数及异常红细胞检查等。出血性疾病的检查。溶血性疾病的检查。骨髓细胞的检查。除尿常规外的尿化学检查:如PH、比重、蛋白定量、糖定量、酮体、尿三胆等。粪便的化学检查、如:潜血等。体液检查:如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、肠液、痰、阴道分泌物等。基本的临床生化检查:包括蛋白质、糖脂类、无机离子、未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:三、检验科部分开展未开展考核内容开展酶、肝功能、肾功能、激素、血气等方面。临床免疫学的基本检验:包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标记物、肝炎病毒血清学标记物、传染病血清学检查等。微生物(主要是细胞)的分离、鉴定。细菌对抗菌药的敏感试验生化、临检、细菌、乙肝免疫检测都应有室内质量控制参加省、市或当地临床检验中心组织的室间质评成绩优秀或合格。未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:四、药剂科部分开展未开展考核内容开展有良好贯切落实各项药事管理法律法规的制度与措施健全的药品质量保障体系,药品管理措施到位健全的工作制度,操作规程,完整的岗位责任制,并有执行记录药学部门布局、设施和工作流程合理管理规范能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。正确、安全、规范地贮存药品药品调剂符合规定。按《处方管理办法》调剂处方建立动态用药监测制度开展处方点评。高危药品和特殊管理药品的使用和管理规范药品供应满足临床需要有效控制药品质量建立临床药师制开展临床药学工作。临床安全用药监测与管理能承担大专院校的教学和实习、接受下级医院进修的任务在职人员的继续教育计划切实可行有效未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:五、临床病理科部分考核内容开展未开展开展能完成小儿及成人的全身尸检与死亡诊断常见病的活体组织大体和镜下病理诊断各种细胞学检查:如:痰、尿、胸腹水、脑脊液、乳头溢液等常规苏木素伊红染色法和种以上特殊染色法,如:弹力纤维、网织纤维、MassonABPAS、VG未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:六、营养室部分开展未开展考核内容开展技术水平:基本膳食(规范化食谱设计及执行情况)治疗膳食(个体化食谱设计及执行情况)糖尿病饮食(个体化食谱设计及执行情况)低蛋白饮食(个体化食谱设计及执行情况)低脂饮食(个体化食谱设计及执行情况)低渣饮食(个体化食谱设计及执行情况)低盐饮食(个体化食谱设计及执行情况)匀浆膳食(个体化食谱设计及执行情况)肠内营养液配制(可选)体成分测量及营养状况评估(可选)营养软件配餐及膳食计算(可选)技术质量:对临床病人能进行营养风险筛查重点病人建有(电子)营养病历住院病人膳食就餐率【管理病人食堂的营养科(室)】治疗膳食就餐率【管理病人食堂的营养科(室)】住院患者满意率【管理病人食堂的营养科(室)】承担营养宣教及病人出院时营养指导工作肠内营养治疗方案个体化(可选)设有食品质量快速检验或营养素分析设备(可选
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