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临床实习操作考实习资格考分站考复习资料 本资料结合多方面参考材料汇总,时间仓促,错漏难免,仅供参考,望大家体查部分尽量以课本为复习蓝本,预祝闯站成功! 内科3站 第一站 问诊 首先要自我介绍! 1、起病情况:患病时间,起病缓急,前驱症状,可能的病因及诱因 2、主要症状特点:部位,性质,持续时间,程度,家中,缓解因素 3、病情发展情况 4、伴随症状:尤其是伴随症状出现的先后顺序 5、鉴别诊断的阴性症状 6、诊疗经过:何时何处,何检查,何诊断,何治疗,疗效如何 7、一般情况:睡眠食欲二便体重 8、既往史:传染病、慢性病、过敏史、外...

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实习资格考分站考复习资料 本资料结合多方面参考材料汇总,时间仓促,错漏难免,仅供参考,望大家体查部分尽量以课本为复习蓝本,预祝闯站成功! 内科3站 第一站 问诊 首先要自我介绍! 1、起病情况:患病时间,起病缓急,前驱症状,可能的病因及诱因 2、主要症状特点:部位,性质,持续时间,程度,家中,缓解因素 3、病情发展情况 4、伴随症状:尤其是伴随症状出现的先后顺序 5、鉴别诊断的阴性症状 6、诊疗经过:何时何处,何检查,何诊断,何治疗,疗效如何 7、一般情况:睡眠食欲二便体重 8、既往史:传染病、慢性病、过敏史、外伤手术史 9、烟酒嗜好工作 10、婚育史,女性月经史,家族史 第二站 体查(老师会抽查其中一部分,大家根据往年考题出现频率选择性看吧……常考的有量血压、甲状腺触诊、腹部触诊、肺部叩诊……关于胸穿、腹穿、骨穿、腰穿大家自己看一下诊断书吧,不清楚考不考……) 1、 右上肢血压测量 1) 病人应保持安静、测量前应休息五分钟以上 2) 倾斜45度打开血压计开关,检查水银柱是否与0点平齐。 3) 肘部与心脏右心房放在同一水平(坐位时平第四肋软骨、卧位时平腋中线)。患者裸露右上臂并外展45° 检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动,束带褶理平顺整齐,下缘应距肘 2 — 3cm ,应松紧适宜,一般以伸进一指为宜。橡皮带不应褶叠,再将听诊器体件置于肱动脉上,不宜将体件塞在袖带下,轻压听诊器体件。用橡皮球将空气打入袖带,待动脉音消失再继续注气使水银柱再升高 20—30 毫米汞柱左右,开始缓慢(2—3mmHg/s)放气,读数时视线与汞柱水平,听到第一个声音时水银柱所表示之刻度即为收缩压,继续放气使水银柱继续下降,待音调突然明显消失时即是舒张压(个别声音不消失者,可采用变音值作为舒张压并加以注明)。 4) 解下袖带,整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45°,使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。 5) 汇报测量结果 2、 头颈部淋巴结触诊 按顺序检查耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上。注意其部位、数目、大小、质地、压痛、移动度、有无粘连、表面是否光滑、有无红肿波动疤痕溃疡瘘管 3、 甲状腺的触诊: 从前面检查甲状腺:被检查者坐位,医师站在被检查者对面。检查峡部时,用拇指从胸骨上切迹向上触摸。触摸甲状腺侧叶时,一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手示指、中指在对侧胸锁乳头肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊,配合吞咽动作,重复检查,可触及被推挤压的甲状腺。同样的方法可检查另一叶甲状腺。(甲状腺肿大分为3度:不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度;既可看出肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内区域者为Ⅱ度;肿大超出胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。注意肿大甲状腺的大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤) 4、 前胸部 (1) 视诊:1)胸壁静脉无曲张;2)胸廓对称;3)胸廓无隆起、凹陷;4)肋间隙无增宽、变窄;5)呼吸运动对称,平稳有节律;6)胸式或腹式呼吸为主 (2) 触诊:1)胸壁压痛胸廓压痛用右手二三四指,胸骨用拇指胸廓压痛双侧对称,上中下胸部各一次,胸骨压痛四次;2)呼吸运动(胸廓活动度)检查者的左、右拇指展开在胸骨下端正中线相遇,推起皮摺,两手掌及其余四指分开紧贴两侧前下胸部。让被检查者作深吸气运动,检查者的手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称,亦可从拇指移开后距前正中线的距离来加以判断;3)触觉语颤:检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位,让病人用同等强度低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音,并双手做一次交换以排除两手感觉差异。检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上(太紧会减弱胸壁的震动),自上而下,上中侧胸部各一次,比较两侧对称部位的语颤是否相同,注意有无增强/减弱。4)胸膜摩擦感:检查者双手掌置于被检查者胸廓下侧部(腋中线第5—7肋间隙最易感觉到),嘱其深吸气,触诊有无摩擦感。 (3) 叩诊:大体间接叩诊:以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨平行。从第1肋间隙逐一肋间隙向下进行叩诊至第四肋间。按照由外向内、自上而下两侧对称的原则进行。叩诊力量要轻重适宜肺下界叩诊在胸部右锁骨中线上,自上(通常是第4肋间隙)而下轻叩时,先为清音(第4肋间隙),然后是浊音(常在第5肋间隙),最后是实音(常在第6肋间隙),浊音与实音的交界(一般在第6肋骨)时,翻转扳指,取扳指中部用笔作标记,数肋间隙,即为肺下界。 (4) 听诊:呼吸音、病理性呼吸音、罗音听诊顺序一般由肺尖开始,自上而下,由前胸到侧胸。可取锁骨中线、腋中线上中下部左右对称部位听诊,听诊时要上下对比、左右对称部位对比。听觉语音听诊器体件位置同语音震颤的检查,上中下三个部位,嘱被检者以一般的声音重复发“yi——”,作两侧对比,有无增强/减弱。胸膜摩擦音嘱被检者深吸气,在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 5、 心脏 (1) 视诊(弯腰,视线与胸廓相切)心前区隆起心尖搏动(左侧锁骨中线第五肋间0.5-1cm,波动范围为2-2.5cm) (2) 触诊 心尖搏动与心前区搏动心尖搏动的触诊可先以全手掌,然后缩小到右手小鱼际或示指中指指腹,以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性及心前区其他部位搏动。震颤用小鱼际按照心脏听诊顺序感知震颤,压迫胸壁的力量不宜过大。确定震颤的具体位置及判定属于收缩期/舒张期。心包摩擦感用小鱼际在胸骨左缘第4肋间触心包摩擦感,压迫胸壁的力量不宜过大 (3) 叩诊检查者用间接叩诊法,沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊;用力要均匀,并应使用轻叩法。板指与肋间隙平行并紧贴胸壁(其余手指则离开胸壁),以叩打的正下方定浊音界;坐位时板指也可与肋间隙垂直或与心缘平行叩诊心脏左界时,自心尖搏动所在的肋间隙开始,从心尖搏动外2~3cm处由外向内进行叩诊;如心尖搏动不明显,则自第6肋间隙左锁骨中线外的清音区开始。当叩诊音由清音变为浊音时即为心脏相对浊音界。然后按肋间隙逐一上移,至第2肋间隙为止。叩诊心脏右界时,先沿右锁骨中线自上而下叩得肝上界,自肝浊音界的上一肋间隙(一般为第4肋间)开始,由外向内轻叩,直到由清音转为浊音或达到胸骨右缘为止,如此逐一按肋间隙叩诊至第2肋间隙。对各肋间隙叩得的浊音界逐一作出标记,并测量其与前正中线的垂直距离。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8~10cm。 (4) 听诊心率心律心音杂音心包摩擦音心脏各瓣膜区的听诊通常从心尖区开始,可按二尖瓣区(心尖搏动最强处,又称心尖区,一般情况下,位于第5肋间隙左锁骨中线内侧)→肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间隙)→主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间隙)→主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第3、4肋间隙)→三尖瓣区(胸骨体下端近剑突偏右或偏左处)的顺序依次听诊听到杂音应辨别其最响的部位、时期、性质、、强度、传导及与体位、呼吸、运动的关系通常在胸骨左缘3、4肋间隙处较易听到心包摩擦音后胸部视诊嘱被检者坐起, 6、 背部 (1) 视诊皮肤 (2) 触诊 呼吸运动(胸廓活动度)检查者将两手掌面贴于肩胛下区对称部位,两手拇指在后正中线相遇,其余四指并拢放在腋下,观察呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称。触觉语颤:检查者两手掌置肩胛间区两次及肩胛下区两次对称部位,请被检者发“yi”音,然后两手交换,请被检者以相等强度重复发“yi”音,比较两侧语音震颤是否相等。 (3) 叩诊检查背部时,让患者头低垂,上身略向前倾,双手交叉抱肘;叩诊从肺尖开始,逐一肋间隙向下叩诊。部位同触觉语颤肩胛间区扳指同脊柱平行。肺下界叩诊先嘱患者双手下垂确定肩胛下角线位置(找到第七肋间) (4) 听诊呼吸音、病理性呼吸音、罗音听觉语音取肩胛间区脊柱两侧上下共4点,左右腋后线、肩胛线左右上下各4点听诊肋脊点、肋腰点压痛肋脊点;在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点,又称肋脊角肋腰点;在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点,又称肋腰点。 7、 腹部 (1) 视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、皮肤改变:皮疹和腹纹、胃肠型及蠕动波等 (2) 听诊肠鸣音1分钟、血管杂音 (在脐部和脐上下两侧听诊有无血管杂音) (3) 叩诊 1)腹部叩诊音 (从左下腹开始,以逆时针方向叩诊,以发现有无异常浊音或实音。);2)定肝上界;3)肝区叩击痛;4)移动性浊音先从脐部开始,沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时,扳指位置固定,嘱被检者右侧卧位,稍停片刻,重新叩诊该处,听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊,移动不便时可改变指尖方向,继续叩诊直达浊音区。叩诊扳指固定位置,嘱被检者向左侧翻身180度呈左侧卧位,停留片刻后再次叩诊,听取叩诊音变化。如出现浊音区随体位移动而改变的现象,位移动性浊音阳性。        5)胃泡鼓音区 (4) 触诊 1)腹壁软,无包块:双腿屈曲并稍分开,使腹肌松弛,嘱患者张口缓慢做腹式呼吸,使膈下脏器上下移动以便检查。2)由浅(一次)入深(一次),先从健康部位开始,逐渐移向病痛区。一般自左下腹部开始逆时针方向,顺序对腹部各区仔细进行触诊,边触诊边观察患者的反应与表情,以进行比较。3)季肋点、上中输尿管点压痛*季肋点:在第10肋骨前端上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点:在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第二狭窄处(入骨盆腔处);4)肝脏触诊:医师位于患者右侧,将右手掌平放于患者右侧腹壁上,腕关节自然伸直,四指并拢,掌指关节伸直,以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘,自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而上,逐渐向右季肋缘移动。嘱患者作慢而深的腹式呼吸运动,触诊的手应与呼吸运动紧密配合。吸气时,右手在继续施压中随腹壁隆起抬高,但上抬速度要晚于腹壁的隆起,并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时,腹壁松弛并下陷,触诊手应及时向腹深部按压,如肝脏肿大,则可触及肝下缘从手指端滑过。医师右手位置同单手触诊法,用左手掌托住患者右后腰,左大拇指张开置于右肋缘,在吸气的同时,左手向前推,使肝下缘紧贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈肌下移的幅度。如此,随吸气下移的肝下缘就更易碰到迎触的右手指。用上述方法,还应在腹中线上由脐平面到剑突区域(肝左叶)进行触诊。5)肝颈反流征:用手掌压迫右上腹,观察颈静脉,如出现颈静脉怒张更加明显,则为肝颈静脉回流征阳性。6)胆囊触诊触诊法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及胆囊触痛检查法:医师将左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处,然后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏气,为墨菲征阳性,又称胆囊触痛征;7)脾脏触诊双手触诊法进行检查。患者仰卧,双腿稍屈曲,医师左手绕过患者腹部前方,手掌置于患者左腰部第7~10肋处,试将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部,与肋弓成垂直方向,以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处,随病人腹式呼吸运动,由下向上逐渐移近左肋弓,直到触及脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时,可嘱患者改换右侧卧位,患者右下肢伸直,左下肢屈髋、屈膝,用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。8)振水音 神经系统检查见以下神经科 第三站 病例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 实战(结合病史和心电图、胸片等内容进行病例分析:诊断、鉴别、检查、处理)  心电图分析口诀: 找出p波第一步,基本心率确定出; 测量pp和pr,房率室率分别注; 检查电轴是否偏,搞清房室的关系,; 观察各波高宽形,测量每段间和距。  关于ECG: 最好询问下老师是否需要对心电图进行一一描述,一般情况下老师很喜欢你这样回答,有条理,好给分,说明你思路也清晰,不是蒙的。拿到心电图,是否窦性,心率,心律整齐否,p波如何,pr间期如何,pp间期如何,这张心电图的特点如何,比如st段太高、压低,t波是否抬高,有无病理u波等,如果真的是心梗啥的,给出心梗诊断好歹也得说出是哪个壁吧,前壁、侧壁、高位、低位等。 外科2站 1、 缝合打结(单纯、连续、锁边、内八、外八、垂直褥式外翻、lembert,双手打结、持械打结、减线、拆线,注意针距与边距) 2、 穿手术衣、戴手套 3、 换药,止血包扎(三院可能会考,具体咨询三院见习同学) 4、 消毒铺巾 注意事项: 1) 清洁刀口皮肤消毒应从手术野中心部开始向周围涂擦;感染伤口或肛门、会阴部的消毒,应从手术区外周清洁部向感染伤口或肛门、会阴部涂擦 2) 消毒范围:手术切口周围15~20厘米的区域;上腹部手术皮肤消毒范围:上至乳头、下至耻骨联合,两侧至腋中线;下腹部手术皮肤消毒范围:上至剑突、下至大腿上1/3,两侧至腋中线; 3) 消毒腹部皮肤时,先在脐窝中滴数滴消毒溶液,待皮肤消毒完毕后再擦净。 4) 碘酒纱球勿蘸过多,以免流散他处,烧伤皮肤。 5) 碘酒消毒两次,究竟脱碘三次,脱碘必须干净。 6) 面部、口唇和会阴部粘膜、阴囊等处,不能耐受碘酊的刺激,宜用刺激性小的消毒液来代替。如用2%红汞或0.5%碘伏液消毒,以上两种消毒剂都不能与碘接触或混用。 7) 未穿无菌手术衣时,先铺操作者的对面,或铺相对不洁区(如会阴部、下腹部和头部),最后铺靠近操作者的一侧(如腹部手术,铺盖顺序先下方、对侧、后上方、本侧或先下方、上方、后对侧、本侧) 8) 在铺巾前,应先确定切口部位。铺好4块治疗巾后,用巾钳固定,防止下滑。 9) 无菌巾铺下后,不可随意移动,如位置不准确,只能由手术区向外移,而不能向内移(以免污染手术区)。 10) 消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料,铺单时,双手只接触手术单的边角 11) 铺完第一层无菌单后,铺巾者要再次用70%酒精浸泡手臂3分钟或用消毒液涂擦手臂、穿无菌衣、戴无菌手套后方可铺其它层无菌单。 妇产科2站 第一站 问诊 基本同内科,尤其注意月经婚育史 第二站  妇科体检、产科四部触诊、外骨盆测量 1、 妇检: 准备:嘱患者先排尿。 体位:膀胱截石位。 步骤: 1) 外阴检查 观察外阴的发育情况,有无畸形或肿瘤,有无外伤。 2) 阴道窥器检查 湿润阴道窥器,将窥器两叶合拢,倾斜45°,沿阴道侧后壁轻轻插入,然后转成正位,张开窥器两叶直至完全暴露宫颈。 3) 双合诊 检查者一手戴手套,食、中两指或食指伸入阴道内,了解阴道宫颈情况;随后将阴道内两指放在子宫后方,并上抬,同时另一手在腹部配合检查子宫的情况,当两指移至阴道侧穹窿,腹部的手移向相应的一侧,则检查附件情况。扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织等情况。 4) 汇报:外阴:发育情况及婚产类型。阴道:是否通畅,粘膜颜色及皱壁是否平滑,分泌物情况。宫颈:大小、是否光滑,糜烂程度,有无赘生物,有无接触性出血,有无举摆痛。宫体:位置、大小、硬度、活动度,有无压痛等。附件:有无增厚、压痛,有无肿块及其大小、边界、活动度,有无压痛,以及其与子宫的关系。 2、四部触诊 第一步手法:检查者双手置于子宫底部,向下稍加按压,了解子宫外形并摸清子宫底高度,估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后用双手指腹触摸,判断子宫底部的胎儿部分。若为胎头则圆而硬容易推动且有浮球感,仔细触摸有时能触到胎头与胎背之间有一沟状区域,推动胎头时胎背不动。若为胎臀则较而宽且软形状略不规则,推动胎臀时胎身也随之运动。若为肩先露则子宫底高度较妊娠月份低,宫底处空虚摸不到胎头或胎臀。若在宫底部未触及大的部分,应想到可能为横产式。 第二步手法:检查者两手分别放于腹壁两侧。一手固定,另一手轻轻向对侧深按,两手交替操作,仔细分辨胎背和胎儿肢体的位置。若触及平坦饱满部分为胎背并确定胎背方向(向前、侧方或向后),若触及高低不平、可变形部分则为胎儿肢体,有时可以感觉到胎儿肢体在活动。 第三步手法:检查者右手拇指与其余四指分开,放在耻骨联合上方握住胎先露部,再次复核是胎头或胎臀,并左右推动判断是否衔接。根据胎头与胎臀形态不同加以区别,若胎先露部未入盆可被推动,若已衔接则不能被推动。 第四部手法:检查者两手分别放在胎先露部的两侧,沿着骨盆入口方向向下深按,核对先露部入盆程度 。先露为胎头,在两手下插过程中,一手可顺利进入骨盆入口,另一手被胎头隆起部阻挡,该隆起部称为胎头隆突。枕先露时胎儿隆突为额骨,与胎儿肢体同侧。面先露时胎儿隆突为枕骨,与胎背同侧。 3、骨盆外测量(起止与正常数值要记啊!会问的!) 1、孕妇排空膀胱取伸腿仰卧位,测量者站立于孕妇右侧。首先了解和观察骨盆有无畸形或外伤骨折史 2、备好检查床、骨盆外测量仪,使用骨盆测量器测量以下四个径线。 (1)髂棘间径:孕妇仰卧位,双腿伸直,测量两髂前上棘外缘的距离,正常值为23~26cm。 (2)髂嵴间径:孕妇仰卧位,双腿伸直,测量两髂嵴最宽外缘的距离,正常值为25~28cm。 1、2两径线可间接了解骨盆入口横径长度。 (3)骶耻外径:孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角,或髂嵴后联线与脊柱中线交点下1.5cm处,此径线能间接推测骨盆入口前后径的长度,是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关,此值减去1/2尺桡周径(围绕右尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径)值,即相当于骨盆入口前后径值。 (4)坐骨结节间径:孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.5~9.5cm。也可用检查者拳头测量,若其间能容纳成人拳头,则大于8.5cm即属于正常。此径线直接测得骨盆出口横径长度。若此值<8.5cm时,应加测出口后矢状径。 (5)耻骨弓角度:5耻骨弓角度、耻骨弓角度   ⑴协助孕妇呈仰卧位,两腿弯曲。双手紧抱双膝。 ⑵用左右两拇指尖斜着对拢,放置于耻骨联合下缘,左右两拇指平放于耻骨降支上面。 ⑶测量两拇指间的角度并记录,正常值为90°。小于80度为不正常。 此角度能反映骨盆出口横径长度。 检查完毕,协助孕妇整理衣裤,整理用物,放回原处。 儿科2站 第一站 问诊 基本同内科,但要 注意个人史: 1) 出生史:孕次胎次,接产方式及地点、出生体重、出生时情况 2) 喂养史:喂养方式,辅食种类时间分量的添加 3) 生长发育史:体格、智力 4) 预防接种史 5) 家族史:父母年龄,有否近亲结婚,孕期健康状况,兄弟姐妹健康状况,家族中有否同样病例 6) 社会史:父母职业、经济、居住环境、密切接触史 第二站 病例分析实战:肺炎、腹泻、贫血、肾病、佝偻病为常考病 神经科2站 第一站 问诊或提问 仍然同内科,提问一般为总论的内容,总论较重要,大家重点看下,注意神经科的特点:定位与定性,尤其要注意初次发病情况,一定要问清楚,以下为几点提示: (1) 发病前有无精神上的诱因 (2) 起病急缓:脑血管病应具体到时分秒,活动或休息时 (3) 初次还是复发,有否周期性或明显诱因或是发作性 (4) 既往有无传染病史或婴幼儿病史 第二站 神经系统体查(抽查,相应神经功能不用做的也要口述!) 1、 脑神经检查    (一)嗅神经  首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍,然后让患者闭目.先后堵塞一侧鼻孔,用带有花香或其他香味(非挥发性、非刺激性气味)的物质如香皂、牙膏和香烟等置于患者受检鼻孔。患者应该能够区分有无气昧,并说出牙膏与香烟的气味不同即可。醋酸、乙醇和甲醛溶液等刺激性物质可刺激三叉神经末梢,不宜被用于嗅觉检查。鼻腔有炎症或阻塞时不能做此检查。 (二)视神经 (三)动眼、滑车和展神经 1.外观观察睑裂是否对称,是否有眼睑下垂。观察眼球有否前突或内陷,斜视和同向偏斜,眼震等自发运动。 2眼球运动让患者头部不动,两眼注视检查者的手指.并随之向各方向转动,并检查辐辏动作。观察有否眼球运动受限及受限方向和程度?有无复视和眼球震颤? 3.瞳孔及其反射观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称。正常瞳孔呈规则圆形?双侧等大,位置居中,直径3~4mm。小于2mm为瞳孔缩小,大于5Ⅱ蚰为瞳孔扩大,但儿童的瞳孔稍太,老年人稍小。需要在亮处和暗处分别观察瞳孔大小以及以下内容:(1)对光反射:是光线刺激引起的瞳孔收缩?感光后瞳孔缩小称为直接对光反射.对侧来感光的瞳孔也收缩称为间接对光反射。检查时嘱患者注视远处?用电筒光从侧方分别照射瞳孔,观察收缩反应是否灵敏和对称。如受检侧视神经损害,则直接和问接光反射均迟钝或消失I如受检侧动眼神经损害,则直接光反射消失?间接光反射保留。 (2)调节反射:患者两眼注视远方,再突然注视面前20cm娃正上方的近物(辐辏动作).出现两眼会聚、瞳孔缩小。 (四)三叉神经 1.面部感觉用圆头针、棉签末端搓成的细毛及盛冷热水试管(或音叉表面)分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉,用音叉测试振动觉,两侧及内外对比。 2咀嚼肌运动首先观察是否有颞肌、咬肌萎缩。检查肌容积时.嘱患者张闭口,同时用双手触诊双侧颞肌或咬肌。检查咬肌和颞肌肌力时+用双手压紧双侧颚肌或咬肌.让患者做咀嚼动作,感知两侧肌张力和肌力是否对称等。检查翼状肌时,嘱患者张口,以上下门齿中缝为标准,判定下颌有无偏斜.如下颌偏斜提示该侧翼状肌瘫痪.健侧翼状肌收缩使下颌推向病侧(图4 5)。 3反射 (1)角膜反射 (V-一Ⅶ反射):检查者用细棉絮轻触角膜外缘,正常表现为双眼瞬目动作t受试侧瞬目称为直接角膜反射.对侧瞬目为间接角膜反射。细棉絮轻触结合膜也可引起同样反应,称为结合膜反射。叩击眉间区,正常表现为双眼瞬目动作不超过10次,称为眉间反射。 (2)下颌反射 (V。一V。反射):嘱患者略张口,检查者将拇指置于患者下颁中央,然后轻叩拇指,引起患者下颌快速上提,正常人一般不易引出。 (五J面神经 为混合神经,主要支配面部表情肌运动.尚支配舌前2,3昧觉纤维。 l面肌运动先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称、有无肌痉挛.然后让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作.可分别检查面神经的五个周围分支:①颞支:皱眉和蹙额;②颧支:用力团目.使眼睑不被检查者扒开;③颊支:笑、露齿和鼓腮l④下颁缘支:撅嘴、吹哨l⑤颈支:使口角伸向外下。玲笑。观察有无瘫痪及是否对称。 2感觉首先检查患者的味觉。嘱患者伸舌,检查者以棉签蘸少许食糖、食盐、醋或奎宁溶液,轻涂于一侧舌前2,3,患者不能讲话、缩舌和吞咽,然后让患者用手指出事先写在纸上的甜、成、酸、苦四个字之一。患者于测试前要禁食和禁烟数小时,测试时需屏气以避免嗅觉的干扰。先试可疑侧.再试对侧,每试一种溶液需用温水漱口。面神经损害可使舌前2,3味觉丧失。此外,尚需检查外耳道和耳后皮肤的痛、温和触觉及有无疱疹;询问患者是否有听觉过敏现象。 3.反射 (1)角膜反射:见第V对脑神经。 (2)眼轮匝肌反射:检查者的拇、示指将患者的外眦拉向一侧.用诊锤敲击拇指可引起同侧眼轮匝肌明显收缩(闭日),对侧眼轮匝肌轻度收缩。周围性面瘫时眼轮匝肌反射减低,中枢性面瘫面肌痉挛时此反射增强。 (3)掌颏反射:敲击或划手掌引起同侧颏肌收缩,该病理反射提示锥体束受损。双侧掌颏反射阳性也可见于正常老年人。 (4)要问:有无泪液唾液变化。 (六)位听神经 1蜗神经常用耳语、表声或音叉进行检查,声音由远及近.测量患者单耳(另侧塞住)能够听到声音的距离,再同另侧耳比较,并与检查者比较。用电测昕计检测可获得准确资料。 (1)林内试验:比较骨导(Bc)与气导(Ac)的听敏度.将振动的音叉(频率128Hz)置于受试者耳后乳突部(骨导).听不到声音后速将音叉置于该侧耳旁(气导),直至气导听不到声音t再检查另一侧。正常情况下,气导能听到的时间长于骨导能听到的时同,即气导>骨导,称为林内试验阳性。传导性耳聋时.骨导>气导.称为林内试验阴性l感音性耳聋时,虽气导>骨导.但两者时间均缩短。 (2)weber试验:将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导。正常时两耳感受到的声音相同,传导性耳聋时患侧较响,称为weber试验阳性;感音性耳聋时健侧较响.称为weber试验阴性。 2前庭神经检查时可观察患者的自发性症状如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等.也可进行冷热水试验和转椅试验,分别通过变温和加速刺激引起两侧前庭神经核接受冲动不平衡而诱发眼震。玲热水试验时患者仰卧,头部抬起30。-灌注热水时眼震快相向同侧.冷水时快相向对侧.正常时眼震持续1.5~2秒.前庭神经受损时该反应减弱或消失。转椅试验让患者闭目坐在旋转椅上.头部前屈80。,向一侧快速旋转后突然停止,让患者睁服注视远处,正常应出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒,如<15秒提示前庭功能障碍。 (七)舌咽神经、迷走神经 1.运动检查患者发音是否有声音嘶哑、带鼻音或完全失音,嘱患者发“啊”音.观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜。一侧麻痹时t病侧腭弓低垂,软腭上提差.悬雍垂偏向健侧(图4—7)I双侧麻痹时,悬雍垂虽居中,但双侧软腭抬举受限,甚至完全不能。此外需询问患者是否有饮水呛咳。 2感觉用棉签或压舌板轻触患者两侧软腭及咽后壁黏膜,询问其有无感觉。 3.味觉舌咽神经支配舌后1/3味觉,检查法同面神经。 4.反射 (1)咽反射:嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁.正常出现咽肌收缩和舌后缩(作呕反应),舌咽、迷走神经损害时。患侧咽反射减弱或消失。 (2)眼心反射:检查者用中指与示指对双侧眼球逐渐施加压力20~30秒.正常人脉搏可减少lo~12欢/分。此反射由i叉神经眼支传人,迷走神经心神经支传出.迷走神经功能亢进者反射加强(脉搏减少12次/分以上),迷走神经麻痹者反射减退或捎失。 (3)颈动脉窦反射:检查者用示指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢,反射由舌咽神经传人,由迷走神经传出。颈动脉窦过敏患者按压时可引起心率过缓、血压下降和晕厥.须谨慎行之。 (八)副神经 为运动神经,司向对侧转颈及同侧耸肩。检查时让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩,检查胸锁乳突肌和斜方肌上部功能,比较双侧的肌力和坚实度。副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能.同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈。 (九)舌下神经 为运动神经.常与舌咽、迷走神经一起引起真性球麻痹。观察舌在口腔内位置及形态,然后观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。嘱患者做舌的侧方运动,以舌尖隔着面颊顶住检查者手指,比较两侧舌肌肌力。 (五)共济运动 首先观察患者日常活动,如吃饭、穿衣、系纽扣、取物、书写、讲话、站立及步态等是否协调.有无动作性震颤和语言顿挫等.然后再检查以下试验: 1.指鼻试验(flngePt…se test):嘱患者用示指受触及前方距其0 5m检查者的示指,再触自己的鼻尖.用不同方向,速度,睁跟与闭眼反复进行,两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准,接近目标时动作迟缓或出现动作(意向)性震颤t常超过目标(过指).称为辨距不良(dy…tna)。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难.闭跟时发生障碍(图411)。 2.反击征也称为Hol…反跳试验。嘱患者收肩屈肘,前臂旋后、握拳.肘关节放于桌上或悬空靠近身体,检查者用力拉其腕部.受试者屈肘抵抗,检查者突然松手。正常情况下屈肘动作立即停止,不会击中自己。小脑疾病患者失去迅速调整能力,屈肘力量使前臂或掌部碰击自己的肩膀或面部(图4 12)。 3跟一膝一胫试验(heel k—sh…吲) 取仰卧位.上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖.再沿胫骨前缘下移(图4 13)。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤,下移时摇晃不稳;感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。 4.轮替试验嘱患者用前臂快速旋前和旋后(图4—14),或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌.或用足趾反复快速叩击地面等。小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称轮替运动障碍(dlsdladochok…la)。 5.起坐试验取仰卧位。双手交叉置于胸前.不用支撑设法坐起。正常人躯干屈曲井双腿下压,小脑病变患者髋部和躯干届曲,双下肢向上抬离床面,起坐困难,称联合屈曲征。 6.闭且难立征试验(Romberg tPsT)患者双足并拢站立.双手向前平伸、闭日(图4—15)。闭眼时出现摇摆甚至跌倒t称为R0mberg征阳性,提示关节位置觉丧失的探感觉障碍。后索病变时出现感觉性共济失调,睁眼站立稳.闭跟时不稳;小脑或前庭病变时睁眼闭服均不稳,闭眼更明显。小脑蚓部病变向前后倾倒,小脑半球和前庭病变向病侧慷倒。 六、感觉系统检查 感觉系统检查主观性强,宜在环境安静、患者情绪稳定的情况下进行。检查者应耐心细致,尽量使患者充分配合。检查时自感觉缺失部位查向正常部位.自肢体远端查向近端,注意左右、远近端对比.必要时重复检查.切忌暗示性提问,以获取准确的资料。 (一)浅感觉 1.痛觉检查时用大头针的尖端和钝端交替轻刺皮肤.询问是否疼痛。 2触觉检查时可让患者闭目,用棉花捻成细条轻触皮肤,询问触碰部位.或者让患者随着检查者的触碰数说出“1、2、3…”。 3.温度觉用装冷水(O~10℃)和热水(40~5o℃)的玻璃试管.分别接触皮肤,辨别冷、热感。如痛、触觉无改变,一般可不必再查温度觉。如有感觉障碍,应记录部位、范围和是否双侧对称等。 (二)深感觉 1运动觉 患者闭目,检查者用拇指和示指轻轻夹住患者手指或足趾末节两侧.上下移动5。左右,让患者辨别“向上”、“向下”移动,如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大关节。 2位置觉 患者闭目.检查者将其肢体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。 3振动觉 将振动的音叉柄置于骨隆起处,如手指、桡尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、足趾.内外踝、胫骨、膝、髂前上棘和肋骨等处,询问有无振动感和持续时间,并两侧对比。 (三)复合(皮质)感觉 l定位觉 患者闭目.用手指或棉签轻触患者皮肤后,让其指出接触的部位, 2两点辨别觉 患者闭目,用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤,如患者感觉为两点时再缩小间距,直至感觉为一点为止,两点须同时刺激,用力相等。 3图形觉 患者闭目,用钝针在皮肤上画出简单图形,如三角形、圆形或1、2、3等数字,让患者辨出,应双侧对照。 4实体觉 患者闭目,令其用单手触摸常用物品如钥匙、纽扣、钢笔、硬币等,说出物品形状和名称,注意两手对比。 七、反射检查 反射(reflex)检查包括深反射、浅反射、阵挛和病理反射等。反射的检查比较客观,较少受到意识活动的影响,但检查时患者应保持安静和松弛状态。检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称,后者尤为重要。根据反射的改变可分为亢进、活跃(或增强)、正常、减弱和消失。 (一)深反射 深反射为肌腱和关节反射。 1_肱二头肌反射 由c5~6支配,经肌皮神经传导。患者坐位或卧位,肘部屈曲成直角.检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌肌瞳上.用右手持叩诊锤叩击左手指.反射为肱二头肌收缩,引起屈肘。 2.肱三头肌反射:由c6~7支配,经桡神经传导。患者坐位或卧位,患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂.用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌睦,反射为肱三头肌收缩,引起前臂伸展。 3.桡骨膜反射:由cs~8支配.经桡神经传导。患者坐位或卧位.前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端.反射为肱桡肌收缩,引起肘部屈陆、前臂旋前。 4.膝反射 由L2~4支配,经股神经传导。患者取坐位时膝关节屈曲90。,小腿自然下垂.与大腿成直角;仰卧位时检查者用左手从双膝后托起关节呈120。屈曲,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌肌腱,反射为小腿伸展。 5.踝反射 由sl~2支配,经胫神经传导,患者取仰卧位,屈膝约90。.呈外展位,检查者用左手使足背屈成直角,叩击跟腱,反射为足跖屈;或俯卧位?屈膝90。,检查者用左手按足跖,再叩击跟腱l或患者跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱。 6.阵挛 是腱反射高度亢进表现,见于锥体束损害。常见的有:①髌阵挛:患者仰卧.下肢伸直,检查者用拇、示两指捏住髌骨上缘,突然而迅速地向下方推动.髌骨发生连续节律性上下颤动。◎踝阵挛:较常见,检查者用左手托患者腘窝,使膝关节半屈曲,右手握足前部.迅速而突然用力,使足背屈,并用手持续压于足底,跟腱发生节律性收缩,导致足部交替性屈伸动作。 7.霍夫曼征 由c7~T1支配,经正中神经传导。患者手指微屈,检查者左手握患者腕部.右手示指和中指夹住患者中指,以拇指快速地向下拨动患者中指指甲,阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲。 8.罗瑟里摸征 由L5~s1支配,经胫神经传导。患者仰卧.双下肢伸直-检查者用手指或叩诊锤急促地弹拨或叩击足趾跖面.阳性反应为足趾向跖面屈曲(图4 23)。以往该征与Hofhann征被列人病理反射,实际上是牵张反射,阳性可视为腱反射亢进表现.见于锥体束损害.也见于腱反射活跃的正常人。 (二)浅反射 浅反射是刺激皮肤、黏膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应。角膜反射、咽反射和软腭反射见脑神经检查。 1.腹壁反射 由T7~12支配.经肋间神经传导。患者仰卧,双下胜略屈曲使腹肌松弛,用钝针或竹签沿肋弓下缘(T7~8)、脐孔水平(T9~l 0)和腹股沟上(T11~12)平行方向,由外向内轻划两侧腹壁皮肤.反应为该侧膜肌收缩,脐孔向刺激部分偏移,分别为上、中、下腹壁反射(图4 24)。肥胖者和经产妇可引不出。 2提睾反射 由L1~2支配,经生殖股神经传导。用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤,反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。年老体衰患者可引不出。 3跖反射 由s1~2支配,经胫神经传导。用竹整轻划足底外佣,自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧,反射为足趾跖屈(图4 25A)。 4肛门反射 由s4~5支配,经肛尾神经传导。用竹签轻划肛门周围皮肤.反射为肛门外括约肌收缩。 (三)病理反射 1巴宾斯基征是经典的病理反射,提示锥体束受损。检查方法同跖反射,阳性反应为蹲趾背屈,可伴其他足耻扇形展开,也称为伸性跖反射。 2巴宾斯基等位征 包括:①chaddock征:由外踝下方向前划至足背外蜊;②oppenh…征:用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑;③Schaeffer征:用手挤压跟腱;④G0rdon征:用手挤压腓肠肌;⑤Gonda征:用力下压第4、5足趾,数分钟后突然放松}⑥pussep征:轻划足背外侧缘。阳性反应均为躅趾背屈。 八、脑膜刺激征检查 1.屈颈试验 患者仰卧,检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强.被动屈颈受限.称为颈强直.但需排除颈椎病。正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄,部分老年人和肥胖者除外。 2克匿格征 患者仰卧.下肢于髋、膝关节处屈曲成直角.检查者于膝关节处试行伸直小腿(图4 27),如伸直受限并出现疼痛.大、小腿间夹角<1 35。.为克匿格征阳性。如颈强(+)而克匿格征(—),称为颈强克匿格征分离.见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。 3布鲁津斯基征 患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲;一侧下肢膝关节屈曲位.检查者使该侧下肢向腹部屈曲肢征).均为布鲁津斯基征(+)。 急诊1站 似乎都是考CPR 1、评估环境; 2、判断意识:拍肩并呼叫; 3、呼救,启动BLS:呼救、准备呼吸囊和面罩; 4、摆放体位; 5、判断脉搏:颈动脉,5-10秒; 6、心脏按压:深度大于5cm,每次30次; 7、开放气道,人工呼吸:两次,CE手法;循环五周期; 8、复检; 9、整理物品,排放体位,准备转运。 附:部分往年考题 06实习资格考第二批 第一站:咳嗽五月余,问下去会有就诊经过说是肺结核(千万记得介绍自己呀,一开始给打了两个零吓死我了)第二站:甲状腺触诊,会问手法和摸甚么内容,还有峡部如何摸第三站:心电图--房颤(不典型,那个房颤波那么高=。=,下边某几个导联还有像P波的东西,就室率比较好看)第四站:老年男性,尿频数月(忘了),排尿困难(忘了时间),问诊,诊断和检查措施。第五站:换药(附一都没教)。。结果不用动。只在被问手法。准备的东西第六站:单纯缝合+双手打结(题目是这么写的,结果是打方结)+剪线(留线留多长,好像说自己是附一後被刁难了,附二的人都没问)+拆线第七站:阴道流血三月余问诊(子宫颈癌)撒都正常- -第八站:双合诊,手法及摸的东西,别漏外阴的一堆东西第九站:腹泻一天问诊,脱水的东西很容易漏第十站:佝偻病病史,问要做甚么实验室检查,诊断和病因(最开心就这站,老师又好人题目又不难)第十一站:面瘫问诊(一群人被问倒了)...第十二站:小脑损伤後的体检(共济失调检查,易漏步态)   06实习资格考第三批 1.55岁男性胸痛问诊现病史2.测血压,老师会问很多细节,打开血压计检查什么、袖带放哪里、水银柱打多高。。。3.右胸腔积液结合病史和电脑上的胸片给出诊断及影像依据 4.男性,反复右上腹胀痛10年,再发伴寒战高热呕吐2天,问诊后给诊断和进一步检查5.操作:腹正中切口消毒铺巾,会问消毒范围之类6.操作:连续交锁+持钳打结+剪线7.26岁女性,停经8月,今日查血压160/90问诊(包括既往史、月经史等等)8.操作:四步触诊法;听胎心位置怎么选9.5岁小儿,浮肿2月,加重伴发热咳嗽2周问诊(问到最后也不知道是什么。。。)10.肾炎的病史,问诊断和需要进一步做的检查11.头晕问诊的要点12.第11对颅神经检查内容,共济失调检查内容,小脑性/感觉性共济失调Romberg试验区别   04八年实习资格考第三批 内科第一站 40岁男性,畏寒、发热、咳嗽、咳痰3天,痰中带血1天,问现病史和相关病史第二站 腹部触诊(腹壁紧张程度,麦氏点压痛、反跳痛,Murphy‘s征检查)第三站 心电图(室颤,病史为老年男性,急性广泛性前壁心梗,治疗时出现阿-斯综合征)外科第一站 43岁男性,腹痛伴呕吐3天,急诊入院,问现病史(可问出痛胀闭吐,曾做过阑尾炎手术)第二站 穿手术衣和戴手套妇产科第一站 20岁未婚女性,停经48天,阴道流血3天,下腹痛伴呕吐(?)1小时第二站 骨盆外四条径线测量,说出起止点儿科第一站 1岁小儿,家长主诉消瘦,问相关现病史第二站 4岁小儿确诊单纯性肾病,具体见旧题神经科复合感觉检查(图形觉,两点辨别觉,定位觉,实体觉,重量觉)急诊科CPR(两个周期)传染科寄生虫性疾病的流行病学史应询问哪些内容   04八年实习资格考第二批 内科第一站乏力、纳差、腹胀5年,呕血伴黑便一天。问诊第二站腹部叩诊第三站胸片:大叶性肺炎。诊断及明确诊断的检查外科第四站腹痛15小时,发热9小时。(阑尾炎)问诊第五站消毒铺巾妇产科第六站痛经5年。问诊第七站四步触诊儿科第八站9岁女孩,全身皮下小出血点3天。(ITP?)第九站麻疹问题。临表,主要是时间和出疹顺序、褪疹特点,非典型麻疹有哪些?(恶心)神经科第十站第五对脑神经(不做的要记得口述)急诊医学第十一站CPR传染科第十二站从病史、症状、体征及实验室检查鉴别肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。 04八年实习资格考第一批 内科第一站面白、乏力2月,发热3天,问诊第二站心脏触诊第三站心电图:急性广泛前壁心梗外科第四站右上腹痛、黄疸,问诊第五站连续交锁缝合、持针器打结、剪线妇产科第六站阴道不规则流血10天,问诊第七站妇科检查(窥器+双合诊)儿科第八站6岁患儿,问诊(急性肾小球肾炎),不用问个人史第九站上呼吸道感染的病原、特殊类型、WBC变化、预防神经科第十站共济失调急诊医学第十一站CPR传染科第十二站重症肝炎入院应做哪些检查?   05级一院某一批的实习资格考
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