【精品】《中国员工团体综合保障计划》 北京员工医疗理赔服务指南29

【精品】《中国员工团体综合保障计划》 北京员工医疗理赔服务指南29 《中国员工团体综合保障计划》 北京员工医疗理赔服务指南 作为员工福利项目的组成部分，如果您的公司已为您选择了《中国员工团体综合保障计划》中医疗保障的相关项目，为使您能顺利地完成理赔，请您详细阅读以下相关内容。如有未尽事宜，概以《中国员工团体综合保障计划》保障手册条款为准。 一、理赔申报 1、请您按不同理赔项目，分类填写申报单 1)员工医疗保障理赔申报单 2)住院补贴保障理赔申报单 3)独生子女医疗保障理赔申报单 4)独生子女托费保障理赔申报单 以上申报单可至外服医保中心接待大堂、各业务部、分公司索取，或直接在上海外服网站(www.efesco.com) 员工服务栏下载专区中下载。 2、请您正确填写下列信息和内容 1)申报人信息:姓名、商社名称、身份证号码、联系地址、邮编、电话、E-mail地址等。 申报子女理赔项目的，请填写子女姓名、出生年月。 2)申报内容: 就诊日期、就诊医院、就诊疾病名称、医疗费收据张数(不含药品清单张数)、申报金额等。 3)申报金额: 员工医疗费用:医保范围个人自负金额按100%填写，具体为: (a)参加当地医保且按当地医保规定持医保蓝本(有条形码)就诊的门急诊及住院: 按费用总额减去不属医保范围的自费费用、统筹支付、附加支付或生育保险支付后的金额填写。 (b ) 未参加当地医保的门急诊: 按现金支付总额减去不属医保范围的自费费用后的金额填写。 (c) 未参加当地医保但参加外服“医疗附加保障”项目的住院: 按现金支付总额减去不属医保范围的自费费用后的金额填写。 (d) 未参加当地医保、且未参加外服“医疗附加保障”项目的住院: 按上海城保住院起付标准金额和超起付标准以上个人自负15%的合计金额填写。 即1542(上海住院起付标准)+ [现金支付总额—不属医保范围的自费费用—1542]×15%(医保规定个人承担比例) (e)若有免赔额或已在其他保险公司理赔过的医疗费用，请在申报时扣除。 子女医疗费用:医保范围个人自负金额按50%填写 即按(费用总额—不属医保范围自费费用 — 少儿医保统筹支付及少儿住院基金支付—保险公司已赔金额)×50% 或按(现金支付总额 — 不属医保范围的自费费用—保险公司已赔金额)×50%的金额填写。 4)申报人填写申报项目后请签名并索取回执。 1 3、申请理赔时您所需要递交的资料 1)门急诊费用: 医疗费收据原件、病历卡封面和病史复印件、相关化验单和检查报告复印件、药品清单(无 药品清单需提供核价双处方)。高脂血症、糖尿病、脂肪肝、高血压症、肝炎、慢性肾炎、前 列腺炎、内分泌失调、骨质增生等需长期治疗的慢性疾病需提供疾病诊断证明或首次诊断病 史，及近期相关检查诊断报告。 2)住院费用: 医疗费收据原件、出院小结、住院期间各项费用明细清单。 3)住院补贴: 医疗费收据和出院小结复印件。 4)子女托费: 托费收据原件、独生子女证复印件。 5)子女医疗费: 医疗费收据原件、病历卡封面和病史复印件、相关化验单和检查报告复印件、药品清单(无 药品清单需提供核价双处方)、《子女医疗证》复印件。 如您还未办理《子女医疗证》，请携带由当地计划生育办公室出具的《独生子女证》或准生证明至外服医保中 心申请办理，未办妥《子女医疗证》之前，外服医保中心将不能受理您的子女医疗费用的理赔申请。 4、理赔资料装订要求 为加快理赔速度，避免理赔资料在传递过程中的遗失，请您配合按下列顺序进行装订: 1)第一页:申报单 2)第二页:医疗费收据原件、药品清单 3)第三页:病史内容 4)第四页:病史封面 5)第五页:相关检查、化验报告单复印件、疾病诊断证明 6)第六页:子女医疗证 5、理赔资料传递方式 您的理赔资料可根据本人实际情况，直接送达或通过邮政快递、挂号信(需资料齐全)寄送: 1、上海外服医保中心:地址:上海市金陵西路28号2楼 邮编:200021 联系电话:021—63721888转医 保中心。 2、委托上海外服北京分公司实施理赔保障理赔的员工，资料可直接送达或邮寄:北京东三环中路7号财富中 心A509室。 6、友情提示 1)对理赔单据的具体规定: (a )您所提供的病历复印件必须符合以下标准: ——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量 ——病历上的记录与收据上的项目相符 ——病历上的诊病日期与收据上的日期一致。 (b ) 医疗费用收据上应有财政收费章和医院收费章。 医疗费用收据上的姓名须无误，若有误需请医院更正后加盖医院收费章。 2 2)理赔资料不齐全将会导致延迟赔付 如:您未提供病历与处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，外服 医保中心无从依据相应的资料审核，所以会将理赔资料退回，待您补齐资料后再理赔，这样将会造成赔付周期延长。所以，请您记得看病时，提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。您如需重写或补写病历的，需要请医生在补充信息后加盖医院医务处(科)公章，否则也将造成理赔审核时难以判定。 3)理赔资料退回的几种常见情况 1、申报时应递交的资料不齐全。 2、 未按当地医保规定持社会保障(医保卡)卡、册就诊。 3、未在指定的医保定点公立医院范围就诊。 4、 非急诊在医保范围一级定点公立医院就诊。 5、 非当地医保规定的医疗费收据。 6、 发票缺损严重无法识别员工(或其子女)姓名或医院名称的。 7、收据或病历卡姓名不符的。 8、 收据检查、治疗、用药与所诊断疾病病史不符的。 9、 公司未参加《中国员工综合保障计划》，或未选择相关医疗保障项目。 10、待岗或已离开公司的。 11、 在其他保险公司已进行全额理赔的收据。 12、申请理赔期限已超过规定时间。 13、按规定，还未办妥相关费用结算的。 (如:医保对象住院尚未办理当地医保统筹费用结算、外劳力参保对象住院尚未交由平安保险结算统筹费 用、子女住院或门诊大病尚未零星报销结算等) 二、理赔须知 1、就医要求 1)城保对象: 根据北京市医疗保险局有关规定:参加当地社会保险缴纳的在职员工，其就医无论门急诊、住院都需出示医保蓝本(医疗保险手册)。 参加北京生育保险的员工在产检及住院分娩时也都需持医保蓝本(医疗保险手册)、生育服务证就诊。 2)非城保对象: 按当地医保规定就诊。 2、就诊医院 1)门诊、住院: 请至当地医保范围二级或以上的医保定点公立医院。 (门诊同时含参保对象医保蓝本上本人选择的1家一级医疗机构) 3 (不含医保定点公立医院中下设各类门诊部、联合诊所、特需(色)门诊或诊疗中心、外宾门诊、合资或独资病房等) 2)急诊: 请至当地医保范围一级或以上的医保定点公立医院。 (不含医保定点公立医院中下设各类门诊部、联合诊所、特需(色)门诊、外宾门诊、合资或独资病房等) 3、给付标准 1)门急诊费用: 在保障责任有效期内，适用对象因疾病所发生的医疗费用(十七种重大疾病除外)，符合北京医保范围内个人自负部分给付100%。 2)住院费用 参加北京社会保险缴纳、且按北京医保规定就医的对象:在保障有效期内，符合北京医保规定的个人自负部分100% 给付。 未参加北京社会保险缴纳，但参加外服“附加医疗保障”项目的对象: 在保障有效期内，给付上海城保医保范围内全部费用(自费费用除外)。 未参加北京社会保险缴纳，且未参加外服“附加医疗保障”项目的对象:在保障有效期内，按照上海城保医保范围，给付起付及超起付标准以上的15%个人自负费用。 3)女员工生育与计划生育医疗费用 参加北京生育保险的适用对象，凡符合计划生育项目的费用已由生育保险基金支付的，不再重复给付。 参加北京生育保险的适用对象，产检检查费用按当地生育保险规定，给付超当地生育保险定额标准以上且符合当地生育保险项目的的费用。 参加北京生育保险的适用对象，住院分娩费用按当地生育保险规定，给付超当地生育保险定额标准以上且符合当地生育保险项目的的费用。 未参加北京生育保险但参加外服“附加医疗保障”项目的适用对象，住院分娩费用按照上海城保医保规定给付符合上海城保医保范围应由统筹支付的部分。 未参加生育北京保险且未参加外服“附加医疗保障”项目的适用对象，符合计划生育的产检费用按上海生育保险规定项目给付;住院分娩费用按照上海城保医保规定，给付起付及超起付标准以上的15%个人自负费用。 4、友情提示 1)一次门诊各种化验检查费合计超过500元，需填写《特殊检查申请单》办理书面申请并事先确认(外服医 保中心审核主管021—63721888转3208 胡萍医生)。同时在申请费用理赔时一并递交诊断病因的病史和相关化验检查报告。 2)药量请按北京医保规定执行:急诊三天、门诊一般疾病七天之内、慢性病两周、特殊一个月。 3)保障年度内，因疾病住院治疗，住院补贴费用累计赔付不超过180天，非医保范围病房不享受补贴。 4)出差到异地，只可理赔急诊费用。请您按北京医保规定操作，可做费用零星结算的，结算后再作理赔申请。 5)一般情况下，您须在指定的居住地或工作地就医，无特殊原因异地就诊的将不 4 予赔付。 6)您的子女就医须在医疗享受地按规定就医，异地就诊不予赔付。医疗享受地需变化的，请通知外服医保中 心作变更。 7)您的子女如需住院治疗，须在二级以上医保定点公立医院就医，一级医院或联合病房不予赔付。 8)如当地已实施少儿医保由医保统筹基金或少儿住院基金赔付的费用将不再重复给付。 9)当地托费低于标准(50元/月)按实数赔付。 10)特殊原因如需外服开具子女医疗费分割单的，请您在申报单的左上角鲜明标识:他方理赔，需寄回票据 原件，我们将按您提供的联系地址，在收据原件上加盖“理赔受理章”后寄回。 11)请妥善保管好您的医疗费收据原件，一旦遗失将不予理赔，医院证明或收据复印件均无效。 12)多方投保只能赔付不足部分，对在其他保险公司已赔付的医疗费用外服公司将不再重复给付。 13)您需持当地医保电脑打印的医疗费收据进行理赔申请，手写发票、地方税务局发票均不属理赔范围。 14)申请理赔期限:一般情况下，您所发生的医疗费用需在60天内申请理赔，特殊情况当年费用可截止至次 年2月底。 15)急诊范围: 急诊医疗费用理赔需提供盖有急诊章的医疗费用收据且符合下列情况: (a)高热(成人38.5度，小儿39度以上); (b ) 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻; (c ) 急性过敏性疾病; (d ) 各种原因的休克、昏迷、癫痫发作; (e ) 严重哮喘、呼吸困难; (f ) 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常; (g ) 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外; (h ) 各种原因所致急性出血; (I ) 急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛; (j ) 各种急性中毒(食物或药物中毒); (k ) 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他严重外伤; (l ) 各种有毒动物、昆虫咬伤; (m ) 五官及呼吸道、食道异物; (n ) 急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤; (o ) 各种意外(触电、溺水);急性过敏性疾病; (p ) 两个月内婴儿疾患; (q ) 其他危、急、重病。 16)用药规定; 请您按照北京医保规定的药品 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 执行，自费药品需由您自己承担。 5 17)北京地区医院附后(主要医保定点医疗机构仅供参考) 18)其他方面提示: (a)特需、特诊病区就诊 各医院的特需病区、特诊病区(包括门诊绿色通道)、温馨病房、特殊治疗中心、外宾病区和高干病 房等同类病区或病房发生的所有费用，需由您自己承担。 (b)代诊 有的员工由于种种原因，让家属或他人代为就诊开药。请注意:非本人就诊的费用是无法得到正常 赔付的。为了更好的保障您的健康以及保障福利，请勿让他人代您就诊。 (c)外配药或药店自行买药 就诊医院处方只能在该医院的药房配取，外配处方或自行购药，将不予给付。 (d)无病症单纯开药 有的员工看病时让医生开一些与病情不相关的药品，以备病时用或日常保健。这些费用也需由您自 己承担。 三、受理方式 当医保中心收到您的申请理赔后，将按下列情况处理: 1、您的申报理赔资料齐全的:信息输入。 2、对于不予理赔的项目:将通过E-mail或书面通知的形式告知您，所以请您配合提供正确的邮件地址给外服 业务部或北京分公司，以便我们及时与您取得联系。 3、医保中心接受理赔:根据您申报的内容及所在公司选择的保障项目，若公司已支付您就诊当月的参保费用， 我们将在受理之日起算七个工作日内完成理赔。 四、理赔支付 1、理赔款将通过银行进行转帐，进入您的卡内。 2、如您未及时提供个人银行账号和开户行名称的，上海外服将无法正常划账，因而您也将无法在规定的时间 内收到理赔款。 3、您的银行卡遗失补办时，需携带本人身份证、银行帐号至不同卡种开户行办理挂失，并告知外服相关业务 部或上海外服北京分公司。 五、理赔查询 医保中心咨询电话:021—63851592、63721888转3217、3207 如果您有任何问题，请随时与我们联系，我们将竭诚为您服务，谢谢您的配合～ 上海市对外服务有限公司 二00六年九月 6 附件 北京市 医 院 地 址 西城区: 1 中国中医研究院西苑医院 西苑操场一号 2 中国医学科学院阜外医院* 西城区北礼士路167号 3 北京急救中心 西城区前门西大街103号 4 北京安定医院 西城区德外安康胡同5号 5 北京医科大学人民医院 西城区西直门南大街11号 6 北京医科大学第一医院* 西城西什库大街8号 7 北京协和医院分院 (原邮电医院)* 西城大木仓41号 8 复兴医院* 西城区复外大街14号 9 积水潭医院* 西城区新街口东街31号 10 北京市二龙路医院* 西城区下岗胡同1号 11 北京市儿童医院 西城区复兴门外南礼士路56号 12 北京口腔医院 西城区锡拉胡同 宣武区: 13 北京市第二医院* 宣内油坊胡同44号 14 首都医学院附属北京友谊医院* 宣武区永安路95号 15 宣武区广外医院 宣武区广外三义里小区甲2号 16 宣武中医医院 宣武区万明路甲8号 17 宣武医院* 宣武区长椿街45号 18 中国中医研究院广安门医院* 宣武区北线阁5号 19 北京市回民医院 宣武区右内大街11号 朝阳区: 20 北京安贞医院* 朝阳区安定门外安贞里 21 煤炭工业部总医院 朝阳区西坝河南里29号 22 朝阳区第二医院 朝阳区金台路13号内2号 23 首都医学院附属北京红十字朝阳医院* 白家庄路8号 24 北京冶金医院* 朝阳区安定门外小关街51号 25 北京首都国际机场医院 首都机场 26 中日友好医院* 朝阳区和平里樱花东路 27 首都儿科研究所附属儿童医院* 建国门外日坛路 7 28 朝阳区妇幼保健医院 朝阳区六里屯中街111号 29 民航医院* 朝阳区朝外高井甲1号 30 北京市第一轻工业总公司医院 朝阳区化工路西口 31 望京医院 朝阳区望京中环南路6号 32 朝阳中医院 朝阳区工人体育场南路6号 33 514医院(306医院)* 朝阳区德外双翔北里9号 34 垂杨柳医院 垂杨柳南街2号 海淀区: 35 水利部北京总医院* 海淀区普惠北里 36 北京中医药大学附属中西医结合医院* 海淀区永定路东街3号 37 铁道部北京铁路总医院 海淀区羊坊店 38 北京医科大学第三医院* 海淀区花园北路49 号 39 中关村医院* 海淀区中关村南路4号 40 中国人民解放军总医院 海淀区复兴路28号 41 清华大学医院 清华大学校内 42 海淀妇产医院* 海淀区海淀南路35号 43 北京医科大学口腔医院 海淀区中关村南大街22号 44 清河医院* 清河二街72号 45 海淀医院* 海淀区海淀路151号 46 304医院 * 海淀区阜成路51号 47 309医院* 海淀区黑山扈路甲17号 48 海军总院* 海淀区阜成路6号 49 武警总院 海淀区永定路69号 50 航天部工业总公司中心医院* 海淀区玉泉路15号 石景山区: 51 石景山区医院* 石景山区石景山路24号 52 中铁建总医院* 石景山区京源路5号院 53 首钢总医院* 石景山区西黄村 54 石景山中医元 石景山区八角北路 东城区: 55 卫生部北京医院* 东单大华路1号 56 北京中医医院 东城美术馆后街23号 57 北京市第一传染病医院* 东城区安定门外地坛公园13号 58 北京市第六医院* 东城区交道口北二条31号 8 59 北京市隆福医院* 东城区美术馆东街18号 60 协和医院* 东城区王府井帅府园1号 61 交通部北京交通医院 东城安内城辇店胡同15号 62 同仁医院* 东城区崇文门内大街2 号 63 北京市妇产医院* 东城区骑河楼17号 64 北京市和平里医院 * 东城区和平里北街18号 65 北京市公安医院 东城区银闸胡同25号 66 中医药大学附属东直门医院* 东城区海运仓5号 67 东四妇产医院* 东城区交道口南大街136号 68 北京军区总院 东城区东四六条南门仓5号 崇文区: 69 北京市崇文区中医医院 崇文区天坛东路68号 70 北京口腔医院* 崇文区天坛西里4号 71 体育馆路医院 崇文区驹章胡同43号 72 北京市普仁医院* 崇文区崇文门外大街100号 73 崇文区龙潭医院 崇文区光明21楼 74 天坛医院* 崇文区天坛西里六号 75 崇文区第一人民医院 崇文区永外大街130号 76 崇文第二医院 广渠门外大街 77 中国医学科学院肿瘤医院 朝阳区潘家园南里17号 丰台区: 78 右外医院 丰台区右安门外东二条5号 79 北京电力医院* 丰台区太平桥西里甲1号 80 北京市丰台区南苑医院* 丰台区南苑公所胡同3号 81 北京市丰台区花乡医院 丰台区花乡四合庄192号 82 北京市丰台区医院* 丰台区西安街1号 83 北京市丰台区铁营医院* 丰台区永外横七条1号 84 方庄第一医院 丰台区方庄小区方群园三区1号 85 东方医院 丰台区方庄小区方星园一区 86 丰台区长辛店医院 丰台区长辛店镇东山坡三里甲60号 87 丰台区卢沟桥医院 丰台区卢沟桥城南街甲1号 88 北京佑安医院 丰台区右安门外西头条8号 89 航天科技集团公司医院(711医院) 丰台区东高地万源北路7号 90 洋桥医院 丰台区洋桥 9 91 302医院* 丰台区丰台路26号 远郊区县: 92 昌平县医院 昌平区和平街4号 93 昌平中医医院* 昌平区城区镇东环路南段 94 北京小汤山医院 昌平区小汤山镇 95 通县潞河医院 通州区佟麟阁街54号 96 通县中医医院 通州区车站路31号 97 通县新华医院 通州区新华大街47号 98 北京结核病医院 通州区 99 大兴中医医院 大兴县兴丰大街路东 100 大兴医院* 大兴县城 101 大兴红星医院 大兴县瀛海镇中兴庄 102 仁和医院 大兴 103 门头沟区医院* 门头沟区河滩桥东街10号 104 门头沟中医医院 门头沟区新桥南大街5号 105 平谷医院 平谷县新平北路59号 106 延庆县医院 延庆县城 107 延庆县第二医院 延庆县永宁镇 108 怀柔中医医院 怀柔县镇后横街1号 109 怀柔县第一医院* 怀柔县青春路1号 110 怀柔雁栖医院 怀柔县雁栖镇下庄村 111 房山中医医院 房山区城关镇保健路4号 112 房山第一医院* 房山区城关房窑路6号 113 房山第二医院 房山良乡区 114 顺义医院* 顺义区 115 顺义第二医院 顺义区杨镇 116 顺义县中医医院 顺义区府前中街 117 密云医院* 密云县鼓楼北大街3号 118 密云中医医院 密云县密云镇新中街 119 密云县滨阳医院 密云县新中街31号 120 密云县妇幼保健院 密云县鼓楼东大街5号 带“*”号的医院为可打印药品清单的医院。(需提供药品清单) 10