民事答辩状
答辩人:泰康人寿保险股份有限公司内蒙分公司
地址:呼呼和浩特市回民区新华西街明泽广场9层
法定代
表
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人:王蛟 职务:总经理
被答辩人:张雅静 女 汉族 6岁
住址:呼市玉泉区二道河村二监狱宿舍5号楼3单元4楼307室
现答辩人就与被答辩人保险
合同
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理赔纠纷一案，提出如下答辩意见供审判庭参考:
一、被答辩人要求答辩人支付保险金72030元，没有合理依据。 被答辩人所投保的“泰康学生平安组合
计划
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”团体险的保险额为:“意外残疾保险金15000元，意外医疗保险金4000元，意外住院津贴保险金1440元，疾病住院医疗保险金50000元。”被答辩人即基于此要求答辩人赔付意外残疾保险金15000元、意外医疗保险金4000元及疾病住院医疗保险金50000元。答辩人认为这种要求是没有依据的。答辩人所销售的“泰康学生平安组合计划”保险产品是经中国保监会审查批准的，被答辩人作为被保险人的保险合同的条款是严格按照该保险产品规则制定的。根据该保险合同，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该事故发生之日起180日内发生合同所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表(需要声明的是该比例表是由中国人民银行制定的，并不是答辩人自己制定的)”所列残疾项目之一的，保险公司按该表所列给付比例乘以本合同的保险金额向意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金。被答辩人于2011年10月10日经司法鉴定机构鉴定为五级伤残。因此，按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表，保险公司意外残疾保险金给付的比例为20,。所以，答辩人应该履行的意外残疾保险金赔付义务仅为15000元×20,,3000元而非15000元。而对于意外医疗保险金的赔付，合同约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起5日内在医院接受治疗，从而发生属于本合同规定范围内的医疗费用，保险公司在扣除免赔额50元后，对剩余部分的医疗费用按100,的比例向被保险人给付意外医疗保险金，但累计给付的意外医疗保险金总额不得超
过本合同金额的20,。所以，意外医疗保险金的实际赔付额要根据该规定计算，而不是就是投保的4000元。关于意外住院津贴保险金的赔付，被答辩人认为意外住院津贴保险金,(实际天数,4)×住院日额津贴,(307,4)×10元,天,3030元。但根据合同的条款规定，对于被保险人同一次住院治疗的，意外住院津贴保险金的给付天数最高以90日为限。被答辩人连续住院307天系属于合同规定的“同一次住院”的情况。所以，公式中的(实际天数,4)的最高值为90天，得出的意外住院津贴保险金的数额应为900元，而不是被答辩人要求的3030元。最后，被答辩人系因意外受伤住院，并不属于疾病住院的情形。答辩人没有给付疾病住院医疗保险金50000元的义务。综上，被答辩人的请求没有合理依据。
二、被答辩人无权要求答辩人承担案件诉讼费。
被答辩人只能就诉讼标的提出请求权，诉讼费的承担不属于诉讼的标的，被答辩人无权请求让答辩人承担诉讼费用。
此致
呼和浩特市回民区人民法院
答辩人:泰康人寿保险股份有限公司
内蒙古分公司
二〇一二年五月八日
浙公网安备 33021202002483