第四章 公共卫生政策

第四章 公共卫生政策 第四章 公共医疗卫生政策 第一节 公共医疗卫生政策概述 ——基本概念、基本原理和基本 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 一、定义及基本内容 、定义:公共医疗卫生政策是政府在配置医疗卫生资源，解决医疗卫生问 1 题，预防疾病，以促进、保护或恢复健康等方面的一系列 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 和行动的总称。包括公共卫生和医疗服务政策。 ——公共卫生，是指在向社会提供预防性卫生服务方面采取的公共性行动，其中包括疾病控制、预防接种和卫生知识普及等方面的公共行动。由于这些预防性的卫生服务具有公共产品的特性，难以按照个人付费和商业化的方式来提供，因而不适宜以私人机构来运做。因此，基本公共卫生服务的责任一般只能由政府来承担。医疗服务政策，是政府为社会成员提供医疗服务的政策。一般有由政府建立公立医院或补助私立医院，以免除或降低病人接受医疗的费用;政府投资促进医疗技术发展;政府向特殊困难者提供医疗救助等方面的政策。 2、基本目标 (1)基本目标:降低各种疾病的发生和危害，满足社会成员的卫生需求，提高全社会的健康水平，并进而促进经济发展与社会进步。 (2)具体目标:预防疾病(通过政府行动而建立全社会的疾病控制体系，并增强社会成员的健康水平和防病抗病的能力)和治疗疾病(通过政府干预而提高全社会医疗技术和医疗服务质量;提高医疗服务的可及性，以尽可能公平的方式使尽可能多的人享有基本的医疗服务;降低医疗服务的价格，其核心是控制医疗服务的费用，进而满足人民群众不断提高的健康需要)。 3、特点 (1)医疗卫生专业人士在医疗卫生政策的形成和执行上扮演着重要的角色。 (2)由于医疗提供的复杂性和专业性以及个体消费者对服务质量的优劣很难分清，因此学者们对应用其他领域的模型来分析医疗领域的问题提出质疑。 (3)由于医疗领域的决策常常涉及生死攸关的问题，因此大家对医疗卫生政策有着特殊的关注。 二、研究视角和模式 1、经济学 (1)关注医疗的开支和使用，包括医疗保险的设置和其他融资方法; (2)对医疗服务进行评估，分析医疗领域各种职业的规模、分配和薪酬; (3)从供求关系入手，把医疗作为一种商品研究。 2、政治学视角 医疗卫生政策改革及其障碍是医生及其周边其他专业人士等专业垄断者、政策制定和执行者及其一些健康专业人士等、社区利益之间互相冲突和博弈的结果。——利于了解政策制定过程。 3、社会学视角 关注医学专业人士所获得的权力:医学的高度专业化，导致外行人士无法医学专业进行监督和管理;医学领域的高度自治被传统上享有法律确认的对行医的垄断权所增强;医生强烈地影响大众接受何种方式的健康服务(一种文化上的权威)。——利于了解医学专业的独特性以及医疗卫生政策背后各种利益群体的权利互动。 4、流行病学及公共健康视角 (1)关注社会、经济、生活方式对公众健康状况的影响; (2)强调医疗卫生政策侧重于“卫生”而非“医疗”。 三、当代各国的公共医疗卫生政策 1、发展背景 (1)健康问题在当代社会中的重要性 健康是生活质量的重要保证，是任何个体和社会充分发挥其功能的必要前提——良好的健康状况可以提高个人的工作效率，提高各国的经济增长率。因此它既是人类发展最根本的目标，又是加快发展的手段。而且，在当今社会健康已经被认为是一种社会权利。 (2)政府制定和实施公共医疗卫生政策的必要性 首先，商业化的医疗服务会推动医疗水平和医疗服务质量的提高，但同时也会导致医疗价格的上升。在缺乏公共资金投入的情况下，高昂的医疗费用会使医疗服务的可及性降低，尤其导致低收入阶层难以获得基本的医疗服务。 其次，预防性卫生事业要求所有社会成员都参加，并常常是一种集体行动，因而难以以商业化的方式进行，尤其是在全球化时代，人口的流动急剧增加，导致各种传染病大面积传播的可能性增大，需要政府建立庞大的和有效地疾病控制体系。 再有，医疗卫生服务领域在技术方面弹性很大，并且在医疗服务者和病人之间存在严重的信息不对称，“纯市场”的条件下病人的权利常常难以保障，需要社会中的公共权威制定相关的政策法规去 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 各种类医疗服务机构和个人的医疗行为。 (3)公共医疗卫生政策在满足医疗需求方面的优势和不足: ——优势:首先，公共医疗卫生政策可以确保医疗服务领域的公共品的供应。 其次，公共医疗卫生政策可以矫正医疗保健和医疗保险方面的市场缺陷:逆向选择导致最需要医疗的人群无法得到必要的医疗;道德风险导致个体节约医疗成本的动机削弱;信息不对称和医疗市场的不完全竞争导致消费者不得不支付高价，接受不必要的或劣质的医疗服务。 第三，公共卫生政策有助于确保医疗卫生资源配置的公平性。例如医疗救助。 ——不足:首先，有可能出现“政府失灵”——例如制定失效和效率低下。其次，公共医疗卫生政策是一定政策环境下的产物，其政策的设计会受决策者的政策取向的影响，可能导致公共医疗卫生政策不但不改进医疗卫生资源的配置，反而会进一步强化不合理配置。最后，公共医疗卫生政策具有再分配的意义，它的实施会形成一定的利益结构，会受到各种特殊利益集团的影响，严重时还可能使公共卫生行动偏离公共目标。 2、基本内容 (1)预防性的公共卫生政策 基本内容:?提供面向全社会成员或部分人口的预防性卫生服务，比如计划免疫、急慢性传染病的预防与控制，职业病、地方病和寄生虫病的防治等;?大众健康教育，主要是普及基本卫生知识和基本食品安全知识，使民众养成健康的生活方式，促进健康行为;?健康环境的改善，重点是改善环境卫生、食品卫生、劳动卫生、学校卫生和放射卫生等。 (2)治疗性公共医疗政策 基本内容:有政府投资建设公共医疗设施，建构社会医疗服务网络，合理配置 医疗服务资源，并且以公共资金支持医疗及护理服务体系和医护人员队伍建设;通过政府行为促进医疗技术进步和医疗服务质量的提高;通过政府公共资金的投入降低医疗服务的价格等方面的公共行动。 (3)针对专门人群的医疗卫生服务 主要包括:?妇幼保健卫生政策，包括妇女卫生保健和儿童卫生保健;?老年医疗保健，包括老年病防治和为老年人提供更加优惠的医疗服务等;?残疾人医疗康复事业;?针对低收入群体和其他一些特殊困难群体的医疗卫生政策。 (4)其他与医疗卫生相关的政策 包括政府通过公共行动促进医学教育和医学科学研究的发展，以及政府的药政管理体系等。 第二节 中国公共卫生医疗体系及相关政策 一、中国公共卫生政策体系 (一)改革开放以前的中国公共卫生政策体系(1949——1978) 特点:政府积极推行预防为主的方针。 1949年9月提出的卫生工作总方针:“预防为主，卫生工作地重点放在保证生产建设和国防建设方面，面向农村、矿工、，依靠群众，开展卫生保健工作。” 1952年底，中国政府正式确定了卫生工作的四大原则:“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作于群众运动相结合。”开展广泛的爱国卫生运动，形成了覆盖城乡的公共卫生体系。 1、城市公共卫生体系及相关政策 (1)以(省、地、县)三级卫生防疫网为主的卫生防疫体系。 (2)为预防疾病传播，在国境口岸建立了国境卫生检疫所，分为海港、航空和陆地边境检疫三种类型。 (3)在基层，工矿、机关、学校普遍拥有医院或医务室，居民委员会也设立了群防战、红十字卫生站等。 2、农村公共卫生体系及相关政策 重点:“三级医疗卫生网”，即以县级医疗卫生机构为中心，由县级卫生机构(县医院、卫生防疫站和妇幼保健站)、乡卫生院和村卫生所组成的一个较完善的医疗预防万罗。——特点:县乡村三级卫生组织具有不同的医疗、预防、保健功能定位，三级组织之间的医、防、保功能互补，相互协调。 此外:(1)农村卫生人员的培养。赤脚医生、卫生员和接生员为主体的农村卫生队伍;(2)提供儿童免疫等基本公共卫生服务，实施控制传染病、寄生虫病和地方病等公共卫生计划。 ——这一时期中国用占GDP3%左右的卫生投入满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作地典范。 (二)20世纪80年代来的改革和变化 1、改革的背景和基本方向 背景:公共服务事业改革的大环境——服务效率低下、严重依赖政府;市场经济体制改革:放权让利，要求各公营事业机构以单位为基地自行创收。——出现“公益事业社会化” 基本方向:以市场为导向。改革的目标是希望通过市场化的方式刺激公共卫生服务机构提高效率，并通过为社会提供服务而获得经费补偿，而不只是依赖政 府的财政拨款。 2、城市公共卫生体制的改革 经济改革导致城镇公共卫生医疗体系:筹资困难、医疗费用大幅上涨。 ——国家确定医疗卫生机构可以开办其他产业的政策;允许卫生防疫这类非营利机构开展有偿服务——预防保健机构重有偿服务、轻无偿服务导致疾病预防和公共卫生工作确实，一些经济不发达地区的卫生防疫机构更是面临生存危机。 以企业单位为依靠的公费医疗 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 难以为继，医疗服务机构与企业一样转变—— 为利润的追逐者，导致医疗资源大量浪费和医疗成本升高。 3、农村公共卫生体制的变化 ——政府的作用微弱，在改善农村卫生条件方面没有发挥应有的作用; ——农村乡镇卫生院由公社办国家提供补贴调整为在乡镇财政补贴下实行多种经营;大部分村级医疗站解体，变为个体承包经营。——原有的三级医疗网络难以承担原有的预防和治疗责任，疾病监测、地方病预防和农村人口的健康促进和教育受到影响，农村的疾病预防体系弱化。 ——合作医疗解体——农村人口缺乏应有的医疗保障，而医疗费用迅速上升，导致很多地区的农民看病吃药难，甚至“因病致贫”。 (三)当前中国城乡公共卫生体系及相关政策 1、城市 政府逐渐加强重视公共卫生服务体系的建设——首先，在机构设置方面，通过调整形成了中央、省、地、县四级卫生监督体系和疾病预防控制体系。(重要的举措:2002年1月，成立了卫生部卫生监督中心和以中国预防医学科学院为主体组建的中国疾病预防控制中心CDC)。其次，2003年的SARS表明，改革后的城市公共卫生体系仍有很多漏洞，特别是应急处理能力较低。2003年5月，国务院颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，力图及时有效地处理突发公共卫生事件的机制。另外投资巨额扩建中国疾病预防控制中心，并进一步完善从中央到省、地、县的四级疾病预防控制体系。 2、农村:2002年10月，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求加强农村公共卫生工作，其目标是到2010年使农村居民人人都能享受初级卫生保健。 3、主要问题:(1)政府对公共卫生缺乏足够的重视，对公共卫生的投入严重不足。——公共卫生投入的不足，导致公卫的发展严重滞后于经济的发展，软硬条件薄弱，应对突发事件能力低下。(2)公共卫生资源配置失当。 二、医疗服务体系和政策 (一)城市 1、计划经济时代: ——公费医疗制度:医疗制度都是公有制单位(依据级别划分为大中小医院，且赋有一定行政级别)，有城市公共医院和职工医疗机构;公共资金是其主要资金来源(政府按照医疗机构的人数拨款，并按照计划进行医疗服务设施建设) ——优点:依托政府、企事业单位公共资金的支持，医疗服务机构可以为居民提供价格比较便宜的福利性服务;国家计划定价，医疗服务和药品的价格低，医疗服务的可及性高。缺点:医疗机构和医疗服务人员的利益与其服务质量没有直接挂钩，缺乏提高服务质量的动机;严重依赖国家财政和单位机构的资金支持，自身缺乏生存和发展能力，影响医疗技术的提高，还形成“就医难”问题。 2、改革(两个阶段) 第一阶段:中心任务——对医疗机构的市场化和社会化改革。主要内容:放松政府对医疗机构的直接管理，是医疗服务机构变成独立经营的实体;通过改革使医疗服务机构面对市场，通过为居民提供高质量服务获得经济补偿，由此降低对政府财政的依赖;将过去单位内部的医疗服务机构逐步改为面向全社会的社会化医疗服务机构;允许各类组织和私人投资建立医疗服务机构，增大全社会的医疗服务供应。 ——增强了医疗机构的活力;医疗服务质量提供;医疗技术和设施得到改善，缓解了就医难问题。但是:第一，医疗服务的公益性和福利性程度降低;医疗费用费用大幅攀升，导致医疗可及性降低，出现新的看病难问题。第二，医疗资源的配置中出现了新的不合理现象:医疗资源向大医院集中，基层便民的医疗服务弱化;高档医疗设备引进，进一步推进医疗费用的上升。第三，医患矛盾上升。 第二阶段——《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(1997)和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(1998)，《关于城镇医药卫生体制改革的知道意见》(2000，国务院体改办等六部委):主要面对前一阶段改革的各种问题，通过以下措施使医疗服务更加合理——第一，要求卫生行政部门转变职能，政事分开，加强对医疗服务行业的管理和监督。第二，对医疗机构进行新的分类管理，将其划分为营利性医疗服务机构和非营利性医疗服务机构，以此来明确公共医疗服务的公益性和福利性。第三，强调控制医疗服务成本，着手建立对医疗服务的供方的成本制约机制，要求医疗机构改变“以药养医”的做法，实行医药分开核算、分开管理，并且规范非营利医院的价格和收入。第四，重视医疗服务质量的提高并规范医疗机构和医务人员的服务行为，开始关注医疗服务的程序性质量和结果性质量，强调患者的知情权，从法律上实行“举证责任倒置”，以促使医院进一步提高医疗服务的质量。第五，通过政府干预而更加合理配置医疗服务资源，大力发展社区卫生服务促使医疗资源向基层转移，为居民提供方便和低价的医疗服务，提高医疗服务的可及性，以便更好地满足居民，尤其是中低收入群体的医疗需求。第六，进一步规范药品生产和流通，以及医院采购药品的行为，加强对药品的质量监管，防止不合理的销售行为导致药品价格“虚高”现象。 (二)农村 1、计划经济时代的 农村合作医疗制度:20世纪50年代，最初由农民自己创造，后在政府的推动下于60年代中期遍及中国农村。筹资:以农户个人为主，政府和集体根据财力状况给与不同程度的补助。补助:全免药费;部分医疗补助;免诊疗费。管理:村办村管、乡办乡管。 ——使广大农民享受到了最基本的初级卫生保健。 2、改革以来农村医疗服务体系的变化 联产承包 责任制 驾驶员岗位责任制工程部岗位责任制ok学校安全工作责任制出纳员岗位责任制学校岗位目标责任制 解体——合作医疗解体。政府没有采取积极地措施阻止合作医疗的解体，也没有在其解体之后采取其他措施建立新的公共医疗服务体系，逐步退出农村医疗服务领域，不再承担医疗保障服务的可及性责任。 出现的状况:合作医疗机构变为私人诊所，农村居民的医疗服务变为自费;农村医疗卫生设施无法改善、医疗服务质量下降，医疗卫生人员流失严重;监控体系松懈，伪劣药品泛滥，药价增长失控;医疗服务的可及性下降。——“看病难”、“因病致贫”、“因病返贫” 1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中 提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”;1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。 3、农村公共医疗服务政策的最新发展 建立农村新型合作医疗制度 1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》，提出重建和恢复;2002年，中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立农村新型合作医疗制度;2003年卫生部、财政部、农业部的《关于建立农村新型合作医疗制度实施意见》;2006年，《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》;2012年《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》。