[doc] 心血管狭窄病变远端的压力恢复

[doc] 心血管狭窄病变远端的压力恢复 心血管狭窄病变远端的压力恢复 q却//j,.?恢, 尉外医学心皿营疾病分册 心血管狭窄病变远端的压力恢复 山东医科大学附属医院心内科 李责双综述张运阮景纯审校 R/ ?199? 摘要喜心血管病更存在高速射流时,射流远端及旁区存在压力恢复, 在此区 测压将低估病变两端压力阶差,并产生多普勒超声所测压盖高于导 管所测压盖的错 误印象. 近年来心导管技术和多酱勒心脏超声在 临床上广泛应用,极大地提高了心血管疾病 的诊疗水平.众多的研究 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,两者所测心 血管狭窄及返流,分流病变两侧压力阶差具 有很高的一致性.随着对比研究的广泛 开展.有些学者发现,多普勒超声所测压差 有时可高于导管所测压差.对此有几种推测 与解释.有些学者通过细致的研究发现了一 个以往未加充分注意而台乎逻辑的现象一 射流区下游的压力恢复,对上述现象可能起 重要作用. 压力恢复的原理 在某些有狭窄,返漉,分流存在的心血管 病变,产生血液的高速射流,根据柏努利方程 可知,在射流区流速较快,动能较大,相应 地其压强能表现为心导管铡压时的压力则较 低;而在射流的远端及旁区流速较慢,部分 动能转化为压强能,即压力得到恢复. 有关压力恢复的实验和临床研究 射流远端压力恢复是最近血液动力学研 究中提出的新概念,目前国内尚未见到这方 面的研究报道.国外一些学者受到血媛动力 学检测中某些现象的启发,对这一现象进行 了探讨. 1984年,Itorowi~z等用连续波多酱 勒超声(CW—Doppler)测跨主动脉缩窄的压 差时,首次发现多普勒技术高估导管测的压 差.1986年,Ohlsson等研究了甩无创方 法估测主动脉瓣狭窄瓣口面积的准确性问 题.对24例主动脉瓣狭窄患者,用导管和 CW-Doppler测压差并比较其结果.他们将 主动脉测压管的头端放在主动脉弓.结果显 示,超声和导管测的瓣口面积相关良好,但 Doppler超声测得的平均压差比导管铡得的 平均压差轻度但有意义地增高,从而导致非 侵入估测瓣口面积的低估,特别在瓣口面积 较大时.24倒中有20例Doppler超声测的 平均压差高于导管铡的平均压差,(平均高 1.83kPa).他们认为忽略左室流出口的流 速以及主动脉瓣口远端侧压强的恢复与这种 高估有关. ewart等对肥厚型心肌病手术前后 及用去甲肾上腺素,脱羟肾上腺素干预过程 中进行Doppler超声和导管测压差的比较 研究,他们将测压针头一个置于左室,另一个 置于升主动脉内.在33倒次的测量中,尽管 二者所测压差相关良好,但有23例次多瞢勒 超声所测的最大压差高于导管测得的最太压 差,平均高0.81kP~(范围0.81~4kPa).由 于肥厚型心肌病的左室流出道狭窄口为非同 心圆状,而呈兜帽状(Cowl—Shaped)狭窄, Levine等试制了一种类似形状的模型,他 们发现,一管在狭窄的远端铡压测得的压差 被低估,反映了压力恢复. 为了确定CW-Dopp1or检测固定的管 状狭窄压力阶差的准确性,Yoganathan等】 进行了体外和体内的研究.他们 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了肺动 脉瓣下狭窄的脉动液体模型,狭窄管长度为 2,4和7ram,分别配以0.5到1.5cm的横 截面积,狭窄管紧靠非狭窄的生物瓣膜j还有 ? 200一 体外的18ram长管状室缺(VSD)合并O.2, 0.64cm的截面积,配以脉动液流.他们还 将体外研究的结果同5个开胸犬——有管状 心室间分流的VSD研究结果进行了比较, 分别用CW—Doppler和导管测定压差.对于 室缺体外模型,他们用5cm长的充水侧孔导 管分别在离左,右室缺口的25ram处测压. 对于犬的室缺模型,右心测压管通过针刺使 头端进入右室流出道VSD口的下游2~3~m 处.在貅动脉瓣下狭窄的模型中,每一模型 得到了2~20kPa的l0个最大瞬时压差.通 过单独管状狭窄的压差(在瓣下区测得)总是 比管状狭窄加上瓣膜两侧的压差要大,大约 高出20~$0%,平均高2kPa.在所有的瓣 下管状狭窄的研究中,多普勒超声能够准确 地测定单独的管道两端的压差,但常常高估 管道加上瓣膜两棚的实测压差(导管测),= 者回归方程的斜率在1.29,->1.46之间.对于 体外VSD模型的对比研究,得回归方程:多 普勒压差=1.42×导管压差一0.29kPa~对 于犬的VsD模型,回归方程为:多普勒压 差=1.58x导管压差+0.6kpa.多普勒测压 差比导管测压差高出4O多.他们认为这是 由于远离狭窄口的血液再层流化和压力恢复 的结果而CW-Doppler结果与一导管头端 在管状狭窄的压力最低区——缩流区用导管 测得的最大瞬时压差相同. 为了确定狭窄的几何形状,流量以及反 映临床上一系列情况的狭窄模型对压力恢复 的影响,Levine等设计了三种不同形状的 模型:中央型狭窄,兜帽状及兜帽加管状狭 窄.每种形状狭窄有几种不同的横截面积, 而每一横截面积通过不同巍率的溶液(I~25 升/分不等).用导管分别测压.当最大压差 点确定后,将狭窄下游导管沿射流线平行撤 退4,5步,共6cm,然后在每一点测压.结果 显示每种狭窄均有一定程度的压力恢复.大 多数的压力恢复发生在最初l~2cm内,而 且压力恢复的数值随流率的增加而显着地增 ]993年7月第20卷第4期 加.各种情况下存在最大压差时压力恢复情 况如下表; 压力恢复占最大 面积(cm)压力恢复(kPa)压差百分比 f可恢复性) 兜幅加管状狭窄O.259.0760 0.53.6O31 0.852.93盟 兜帽0.5O.87 1.11.47l0 1.51.8718 中央型壤窄O.61.8710 1.11.077 1.51.334 他们还初步研究了导管韵位置和定向对 所测压差的影响.在0.5cm,流率11.4升/ 秒的兜帽型狭窄,沿流线方向得到了一个 0.8kPa的压力恢复,但一导管在流线下方的 不流动区溯得的压差低2.67kPa. Pasipoularides用头端有微压传感器 和流速计的导管研究了主动脉狭窄时的压力 恢复现象.他往意到,狭窄下游的测压点在 紧掉瓣膜的射流区时压差最大,流速也最高; 而当下游测压点在湍流区时,流速紊乱而低, 同时所测压差也低,峰闯压差低2.67kPa他 指出压力恢复可以显着低估跨狭窄瓣的最大 压差,平均压差和蜂间压差. Baumgartner等对ST?JUDE机械 瓣和且ANCOCK人工生物瓣进行了多普 勒和导管浏压差的体外对比研究.每种瓣膜 各选5种规格(19~27mm)建立主动脉脉动 血流模型,导管铡压分别在瓣膜两翩2.5cm 处进行.对两种瓣膜,两种方法.侧最大压差, 平均压差均相关良好.但在ST?JUDE机 械瓣,多普勒测压差显着地高佶导管测压差, 平均压差高估1.$3kPa,平均压差及最大压 差几乎是导管测压差的2倍.他们又进一步 对ST?JUDE机械瓣两种测压差方法进行 了比较.用三种规格的瓣膜,导管测压分 别在近侧2.5cm处和远侧0,10cm处.导 国外医学心血管疾病分册 管和多普勒测压差在瓣膜下游测压点于0cm 和2.5cm处相关良好(r=0.99和r=0.99). 但是随着瓣膜下游测压管与瓣膜距离的增 加,多普勒系统地高估导管测得的压差.在 2.5cm内发生了显着的压差降(对19,21和 23ram的瓣膜分别下降35%,51和87), 在3N5cm内仅有轻度压差降,而在6NlOcm 内压差无变化.表明瓣膜水平的局限性压差 (1ocalizedgradients)和压力恢复是临床上 多普勒和导管铡压不一致的原因之一. 压力恢复和几种血流动力 学现象的区别 1.主动脉瓣狭窄时主莉脉内的压力恢 复与外周动脉压力增高的区别和联系 正常情况下压力波在外周小动脉遇到阻 碍而部分地反射回来,叠加于以后的前向波 上,则在不同部位产生各种形式的波槽和波 峰,并使后来的压力波振幅增高.桡动脉,舷 动脉或股动脉的收缩峰压较主动脉高2.67, 6.67kPa.这种压力增高与压力恢复有以 下几点区别 1)压力恢复一般发生于病理情况下,如 主瓣狭窄时,而反射波引起的压力增高在正 常情况下最明显. 2)压力恢复如主瓣狭窄时主要在离主 瓣较近区域(2~3cm)内发生,更下游剜 元进一步压力恢复,反射渡引起的压力增高 主要在外周动脉,在近心动脉内则不明显. 3)压力恢复现象有收缩峰压舒张压和 平均压的增高,而反射波导致的压力升高仅 限于收缩峰压,平均动脉压则不升高,舒张压 不变或降低”].但两者有时也会导致相 同的错误.如在测量主瓣狭窄的压差时,将 动脉测压管置于压力恢复区或外周动脉均可 造成峰间压差的低估,在后者可能更明显. 2.压力恢复与Carabello现象的区别} Carabello等用逆行动脉插管导管撤 退法测量主动脉瓣狭窄的压差时发现,在主 动脉瓣口面积<0.6ore的15/20位病人中, ?201? 当导管从左室经主动脉瓣口回蓟升主动脉 时,升主动脉压平均上升0.ekPa,高者可达 2.Pa;而在主瓣口面积>0.7cm的患者未 发现此现象.他们解释这可能由于导管占据 了严重狭窄的瓣口面积的一部分,而使瓣口 更加狭窄,心输出量下降.导管撤出主动脉 瓣后,心输出量便恢复,所以主动脉压力也上 升. 狭窄口下游压力恢复的临床意义 狭窄口两侧压力阶差的准确铡量,是心 导管检查中确定狭窄口面积的必要条件.由 于有压力恢复的存在,且一般发生在离狭窄 口下游很短一段距离内(2~3cm),故在做心 导管检查时,如将下游测压管置于压力恢复 区,则测得的跨狭窄压差将严重低估实际压 差,从而导致狭窄口面积的测算错误,进一步 影响诊断和治疗.这也是导致在导管——心 脏超声对比研究中,多普勒超声高估导管测 跨狭窄两侧压差的主要原因. 参考文献 1Gros舢a?.curdiaecatheteri~ationandangi0. graph,3rded.philadelphia,lea&febiger, 1986:130~132 2mtleLeta1.BrHeartJ,1980;43:284, 292 3CurriePJeta1.Circulation.19~5;71: I162~!169 4TehsteinPeta1.Circulation.1985;72: 577,584 5Herowitzeta1.JACC,1984;3:494 6OhlssonJeta1.JACG1986;7:501~508 7StewartWJetal’JACG,1987;10:327,335 8LevineRAetal,JAGG.1989;44:424,蛆7 9YaganathanAPeta1.Cireulatlon.1987;76: 657堋8 10PasipoularidesA.JACC,1990;15:859,882 11BaumgartnerHeta1.JACC.1990;15:138A 12BaumgartnerHeta1.,IACC,1990;15:153A l3o,RourkeMF.Ar~rlalFunctioninHealth andDisease,Ed:.nburLondon]4elb~urne& NewYork,1982;6,118,196 14KruegerSKeta1.C~,thetCardiovascDiag,