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[重点]危重患者护理记录单.doc

[重点]危重患者护理记录单

王如洁
2017-10-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《[重点]危重患者护理记录单doc》,可适用于高中教育领域

重点危重患者护理记录单危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为:第一重症监护的患者第二特级护理的患者第三一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录必须在小时内据实补记不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。三、危重患者护理记录单书写的要求时间的限制也就是必须在小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录如果因抢救未能及时记录应在本班次内或是处置完病人后马上完成不得超过小时。书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求格式要正确、语言要通顺、字迹应工整书写的内容应该客观、准确突出护理内容治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录而且要注明时间并有签名。记录的频次首先应根据病情变化随时记录其次应该按照医嘱要求的时限记录例如医嘱要求小时测量血压一次护士就应按医嘱要求小时记录一次危重记录单如果患者病情稳定可以适当的延长记录的间隔时间没必要每,分钟记录一次但时间间隔也不可以过长。我们仍应该,分钟巡视病人一次或者是一直有特护在病人身边只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整使用医学术语。其次记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等都应该非常准确而且应该是病人客观存在的而不是护士主观判断或推理出的结论。第三能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录而且针对病情变化和病人存在的问题及时采取了有效的护理措施和医疗措施这些也应该及时地记录。危重患者出入量的记录危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。危重患者的输液、给药的记录方法:所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是点我们给药的名称是阿托品给液的量是毫升实入量是毫升那在这里给液量可以不写只写实入量毫升即可。凡需连续输液而本班次未能结束时为使入量准确要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的记录方法:在交接班时输入的液体量有剩余时如果只有一组液体就可以记录为“继续给液量ml”。如果为二组以上液体应分别记录液体组的主要药名如“头孢拉啶液体继续给液量ml止血敏组液体给液量ml”危重患者病情平稳时如何记录患者虽然病情危重但是在本班次病情是基本稳定的这种情况我们应该如何记录呢,我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料例如一般状态、、饮食、排便情况等可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录就不必随时描述这些情况了。危重护理记录单何时更换为一般护理记录单,当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名之后用一般患者记录单记录患者状况不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下理化检验如果不是阳性的结果就不可以在护理记录中记录但是如果是阳性的结果特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如“便潜血”、“血钾mmolL”“床头隔离”等这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的抢救的护理记录内容首先应该包括危重患者记录的各项内容第二抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录第三抢救开始的时间、死亡的时间应该记录第四补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间虽然执行医嘱的时间不是记录的时间我们也要如实地书写不要把这些东西落掉

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