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ICU侵袭性真菌感染早期经验性治疗.doc

ICU侵袭性真菌感染早期经验性治疗

diana春霞
2017-12-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《ICU侵袭性真菌感染早期经验性治疗doc》,可适用于活动策划领域

ICU侵袭性真菌感染早期经验性治疗ICU侵袭性真菌感染早期经验性治疗ICU真菌感染的流行病学回顾ICU真菌感染的危险因素分析真菌感染的治疗调研了家SICU纳入了病人非白念感染比例非白念感染比例已经超过白念已经超过白念念珠菌血流感染白念非白念未鉴定种属的念珠菌近平滑念珠菌白色念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌光滑和热带念珠菌感染的病死率较高ClinicalInfectiousDiseasesAlmiranteBetalEpidemiologyandpredictorsofmortalityincasesofCandidabloodstreaminfection:resultsfrompopulationbasedsurveillancebarcelonaSpainfromtoJClinMicrobiolApr:nnSurgerySICUsSICUsOtherOtherMICUsMICUsMedicinePICUsPICUsMarchettiOetalClinInfectDis:百分比凝固酶阴性葡萄菌金黄色葡萄球菌念珠菌大肠杆菌病原体美国院内血流感染前位病原体的发病率和病死率发病率死亡率WisplinghoffHetalClinInfectDis:的念珠菌血症发生于ICUtoto患者对照者n对n对FalagasMEetalEurJClinMicrobiolInfectDis:–年至年期间中国所医院对株念珠菌和酵母菌的监测结果白色念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌其它念珠菌其它酵母菌汪复等中国感染与化疗杂志李晓玉等临床肺科杂志年月第卷第期页严倩等中国急救医学年月第卷第期页鲍康身等临床肺科杂志年月第卷第期页白色念珠菌热带念珠菌光滑假丝念珠菌酵母样菌株株株株白色念珠菌热带念珠菌近光滑念珠菌酵母样菌毛酶菌例例例例例白色念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌近光滑念珠菌克柔氏念珠菌曲霉菌例例例例例例例例例深部真菌感染的诊断采取无污染标本如血、痰、尿、粪、引流液、深静脉留置针等真菌涂片或培养阳性或者来自不同部位标本培养出同一菌株。年年年年年光滑念珠菌伏立康唑耐药率光滑念珠菌氟康唑耐药率热带念珠菌伏立康唑耐药率热带念珠菌氟立康唑耐药率念株菌属耐药性监测协作组。中国所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志非白色念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率有所上升抑菌圈SmmSDDtommRmm菌属菌株数SSDDR白念光滑热带近平滑克柔菌属菌株数根据MICμgml的累积敏感率白念光滑克柔所有菌株针对非血液科ICU患者诊断方法欠缺非粒缺ICU患者居多且通常缺少典型的影像学特征很难区分定植和感染没有常规性的尸检确诊曲霉感染EORTCMSG循证中没有涉及癌症和骨髓移植以外的患者WouterMeerssemanInvasiveAspergillosisintheIntensiveCareUnitClinicalInfectiousDiseases:–EORTCMSG欧洲癌症研究和治疗组织与侵袭性真菌感染协作组住院时间抗生素治疗种类、抗菌谱和疗程高危腹部外科手术念珠菌定植个部位各种侵入性操作全胃肠外营养肾衰血透存在免疫功能抑制的基础疾病的患者存在免疫功能抑制的条件或免疫功能抑制疾病正在接受免疫抑制治疗或放疗分析系统PaphitouDupontLeonOstroskyZeichner…PelzRetalAnnSurg:感染率天对照组抗真菌治疗组天念珠菌评分:变量ICU入住前手术史TPN多部位定植严重的脓毒血症评分灵敏度:特异性:评分:感染几率为评分daysdaysLeonCetalCritCareMed:侵袭性念珠菌病的预测因子ORCISCORE多部位念珠菌定植–ICU入住前手术史–TPN–严重的脓毒血症–RuizSantanaICAACMMrdTrendsinMedicalMycologyTorinoItalyOctober评分的患者能够在早期应用抗真菌药物中获益发现危险因素划分需积极治疗的群体定植从带菌部位包括口咽部胃尿液和气管检测到念珠菌连续周阳性单一部位口咽部和胃部同属消化部位感染念珠菌血培养阳性非带菌部位念珠菌培养阳性组织学证据导管相关的念珠菌血症等“目前尚无文献探讨这一情况”“该领域的研究必须集中在以下方面通过基于危险因素的临床预测规律确定这些患者确定该方案是否比预防治疗、抢先性抗真菌治疗或针对已确定的真菌疾病进行特异性治疗更为有效。”在名患者中的名中使用该规则其中名患有侵袭性念珠菌病例为菌血症例发生于无菌环境使用任何抗生素第–天或CVC第–天加条接受任何手术第–天使用免疫抑制治疗第–天胰上以下所列情况中的至少腺炎第–天全胃肠外营养第–天任何透析治疗第–天使用类固醇类药物第–天在名患者中的名中使用该规则发现的侵袭性念珠菌病灵敏度为OstroskyZeichnerLetalEurJClinMicrobiolInfectDis:常见感染部位难于行侵袭性检查凝血异常和血小板低下限制了侵袭性检查组织标本的培养及检查阳性率低先前的抗真菌治疗活检的失败分子和血清诊断技术敏感度变异较大治愈早期恶化典型感染例念珠菌血症小时内小时小时小时死亡率开始恰当的经验性治疗开始恰当的经验性治疗如果血培养显示念珠菌属阳性在停用抗真菌药前再次进行血培养以证实真菌血症的清除如果真菌血症持续存在应考虑患者存在真菌感染灶中心静脉导管血栓性静脉炎心内膜炎念珠菌血症清除但症状持续存在发热低血压应怀疑脓肿直接成像或全身性CT扫描包括中枢神经系统和鼻窦一旦怀疑患者存在念珠菌血症真菌培养数据病史过敏史最近是否用过抗真菌药物药物治疗史药物药物相互作用器官功能状况症状和体征有助于明确感染源当地医院流行病学特点当地医院流行病学特点经验性治疗应建立在覆盖所有潜在的致病真菌防止耐药菌株的发展防止突破性感染低附加损害便宜易于管理无或最小的药物药物相互作用改善致死性真菌感染的病死率理想的经验性抗真菌药物IDSAGuidelinesforInvasiveCandidiasis以下信息来源于rdTrendsinMedicalMycologyTorinoItalyOctoberIDSAGuidelines念珠菌治疗部分将于年正式颁布棘白菌素类如卡泊芬净或氟康唑mg起始剂量每天mgAI是针对成人患者念珠菌种类未明确恰当的起始治疗棘白菌素类如卡泊芬净将使以下患者受益中重度疾病或近期接受过唑类治疗或预防治疗AIII氟康唑推荐用于以下患者疾病轻微和近期未接受过唑类治疗AIII棘白菌素类换到氟康唑菌株可能对氟康唑敏感如白色念珠菌和临床表现稳定的患者AIII明确或怀疑光滑念珠菌感染:棘白菌素如卡泊芬净是首选的起始治疗药物BIII未明确敏感菌株不推荐换药到氟康唑或伏立康唑BIII患者起始经氟康唑或伏立康唑治疗临床有改善且重复培养为阴性唑类继续治疗是合理的。BIII明确或怀疑近平滑假丝念珠菌感染氟康唑适合起始治疗。如果患者已经接受棘白菌素如卡泊芬净治疗且病情稳定可以继续治疗。资源受限或棘白菌素缺乏两性霉素B是一个合理选择。患者稳定以及菌株培养对氟康唑敏感可以从两性霉素B换药为氟康唑伏立康唑不适合作为念珠菌感染的首选治疗。适合于转成口服治疗伏立康唑敏感的念珠菌感染如克柔假丝念珠菌其它敏感菌株更换静脉插管是抗念珠菌感染治疗的强烈推荐治疗非持续感染或继发合并症的念珠菌感染需持续周在真菌血流清除完及症状缓解后麦角固醇多烯类例如两性霉素B与固醇结合棘白菌素类例如卡泊芬净抑制酶发挥作用唑类例如氟康唑抑制负责合成的CYP酶WalshTJCaspofunginversusliposomalamptericinBforempiricalantifungaltherapyinpatientswithpersistentfeverandneutropenianNewEnglandJournalofMedicine:用药天后的存活率在粒缺的状态中发热症状在小时内消失没有由于疗效缺乏或药物毒性而导致停药用药天后阻止IFI复发基线IFI治疗成功率WalshTJetalVoriconazolecomparedwithliposomalamphotericinBforempiricalantifungaltherapyinpatientswithneutropeniaandpersistentfeverNEnglJMedJan:WalshTJetalLiposomalamphotericinBforempiricaltherapyinpatientswithpersistentfeverandneutropeniaNationalInstituteofAllergyandInfectiousDiseasesMycosesStudyGroupNEnglJMedMar:WalshTJCaspofunginversusliposomalamptericinBforempiricalantifungaltherapyinpatientswithpersistentfeverandneutropenianNewEnglandJournalofMedicine:WalshTJCaspofunginversusliposomalamptericinBforempiricalantifungaltherapyinpatientswithpersistentfeverandneutropenianNewEnglandJournalofMedicine:第一天mgmg天mg公斤体重天WalshTJCaspofunginversusliposomalamptericinBforempiricalantifungaltherapyinpatientswithpersistentfeverandneutropenianNewEnglandJournalofMedicine:生存率天P卡泊芬净第一天mgmg天脂质体两性霉素Bmg公斤体重天对于ICU存在念珠菌定植培养阴性、具有危险因素、不稳定或有脓毒血症的患者应基于危险因素的临床预测规律积极的抗真菌经验治疗。住院时间是ICU评估真菌感染主要的危险因素早期积极经验治疗将大大降低ICU患者因真菌血症导致的死亡率。科赛斯卡泊芬净抗真菌总疗效与脂质体两性霉素B相当生存率更高且不良事件和药物相互作用较少无耐药现象

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