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高血压脑出血的治疗原则.doc

高血压脑出血的治疗原则

lin立祥
2017-09-20 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压脑出血的治疗原则doc》,可适用于综合领域

高血压脑出血的治疗原则 【治疗原则】 (一)急性期。 脑出血急性期治疗原则是:防止继续出血积极抗脑水肿调整血压防治并发症。 .内科治疗: ()一般治疗: ①安静卧床床头抬高保持呼吸道通畅定时翻身拍背防止肺炎、褥疮。 ②对烦躁不安者或癫痫者应用镇静、止痉和止痛药。 ③头部降温用冰帽或冰水以降低脑部温度降低颅内新陈代谢有利于减轻脑水肿及颅内高压。 ()调整血压:脑出血患者血压升高是为保证脑组织供血的代偿性反应血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高收缩压在mmHg(.kpa)以上时可适当用速尿等温和降压药。%硫酸镁ml肌注。如清醒或鼻饲者可口服复方降压片片次d血压维持在~~kpa左右为宜。急性期血压骤降为病情严重应适当给予升压药物以保证脑供血量。对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。 ()降低颅内压:脑出血后且有脑水肿其中约有发生颅内压增高积极降低颅内压阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物: ①脱水剂:甘露醇-ml于分钟内静滴完毕依照病情每小时次天为一疗程。甘油果糖一般一ml/次、次/d。每m需滴注hml滴注h。 ②利尿剂:速尿~mg溶于葡萄糖液~ml静注。 ()注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。 ()冬眠低温疗法:体表降温有利于降低脑的新陈代谢减少脑组织耗氧量防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。 ()巴比妥治疗:大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力降低颅内压。初次剂量为~mgkg静脉滴注给药期中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为~mgL。发现颅内压有回升时应即增补剂量可按~mgkg计算。 ()激素治疗:地塞米松~mg静脉或肌肉注射日~次氢化可的松mg静脉注射日~次强地松~mg口服日~次有助于消除脑水肿缓解颅内压增高 ()神经营养药物的应用这类药物有:三磷酸腺苷(ATP)、三磷酸胞苷(CTP)、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用周。 ()防治并发症。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物如头孢他啶先锋必素等有微生物培养药敏结果根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃预防消化道出血:使用下列一种:西米替丁.g静脉注射每~小时次。雷尼替丁mg静脉注射每日次。奥美拉唑mg经脉点滴每日次。 手术治疗:进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法目的在于消除血肿解除脑组织受压有效地降低颅内压改善脑血液循环以求挽救病人生命并有助于神经功能的恢复。 认为高血压脑出血手术治疗的适应证为: ()出血部位:浅部出血要优先考虑手术如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。 ()出血量:脑叶出血≥ml基底节出血≥ml丘脑出血≥ml小脑出血≥ml脑室脑出血引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者颅内出血量虽未达到手术指征的容量但出现严重神经功能障碍者。 ()病情的演变:出血后病情进展迅猛短时间内即陷入深昏迷多不考虑手术。 ()意识障碍:神志清醒多不需要手术发病后意识障碍轻微其后缓慢加深以及来院时意识中度障碍者应积极进行手术。 ()其他:年龄多不作为考虑手术的因素。 禁忌证为: ()脑干功能衰竭 ()凝血机制障碍、有严重出血倾向者 ()发病后血压过高≥kPa(mmHg)眼底出血病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患的。 脑出血后意识状况的分级 分级意识状态主要体征 级清醒或嗜睡伴不同程度偏瘫及或失语 级嗜睡或朦胧伴不同程度偏瘫及或失语 级浅昏迷偏瘫、瞳孔等大 级昏迷偏瘫、瞳孔等大或不等 级深昏迷去脑强直或四肢软瘫单或双侧瞳孔散大 (二)恢复期:治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复改善脑功能减少后遗症以及预防复发。 .防止血压过高和情绪激动避免再次出血。生活要规律饮食要适度大便不宜干结。  .功能锻炼:轻度脑出血或重症者病情好转后应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩每日~次每次分钟左右活动量应由小到大由卧床活动逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时可进行生活功能及职业功能的练习以逐步恢复生活能力及劳动能力。 .药物治疗:可选用促进神经代谢药物如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r氨酪酸、辅酶Q、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等也可选用活血化瘀、益气通络滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。 .理疗、体疗及针灸等。急性脑出血诊治脑血管疾病是严重威胁人类健康的常见病、多发病是人类三大致死疾病之一。脑出血是脑血管病中死亡率最高的疾病。在CT应用于临床以前内科保守治疗的死亡率高达~因此年来人们不断在探索治疗脑出血的办法。(一)病因与发病机制 脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、moyamoya病、动脉瘤、血液病等医学教育网收集整理。正常脑动脉能耐受mmHg压力而不破裂故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。摘自:医学教育网wwwmedcom(二)脑出血后的组织学变化大致可分为个阶段: 、初期:一般在出血后天内。 多数出血于~分钟形成血肿出血已停止。脑出血急性期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成其中可能含有小块的坏死脑组织其周边可见出血的瘀点及水肿水肿多出现于出血后~小时~小时加重并达高峰。数天后血肿变得更稠呈褐色。出血天后出血灶周围可见多核白细胞。因脑出血的血肿一般均较大对周围组织挤压故周围组织常有缺血软化。 、血肿吸收期:持续~天。 大约在出血~天后红细胞破裂血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬。、后期: 血肿吸收后形成胶质纤维瘢痕或中风囊。(三)脑出血后继发损伤、脑出血继发脑干出血: 本科分析剖检的例大脑出血中例()有继发脑干出血其中中脑出血例()桥脑出血例()中脑桥脑均有出血例()。医学教育网收集整理继发脑干出血的机制: ()血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑干例()呈索条状多沿锥体束流入中脑基底部。 ()大脑出血灶破坏丘脑直接延及中脑者例()。 ()大脑出血灶破入脑室导水管扩张积血血液进入导水管周围灰质共例()。医学教育网搜集整理()脑干小血管出血共例()多呈点片状出血有的孤立存在有的融合成片。镜下可见出血灶中有管壁破坏的动脉故基本上为小动脉出血。此外还可见某些血管充血、水肿区界限相当明显与旁正中动脉或长、短旋动脉分布区一致甚至在某一血管分布区既可见明显的充血水肿又可见动脉出血这更证实为动脉出血。另外在导水管与第四脑室周围有时可见静脉淤血偶见静脉周围有少许出血。 继发脑干出血的临床表现:出现昏迷早且重例中例()在发病小时内昏迷血压相对较高例中例()的最高收缩压达mmHg以上而无脑干出血组仅()p<眼位改变多占表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等无脑干出血组仅有存活期短本组例中例()在小时内死亡无脑干出血组仅()说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。脑出血继发脑室出血:()破入脑室的部位:由于脑出血的部位、出血量及速度不同血液破入脑室的部位亦不同。壳核出血:多破入侧脑室前角或体部。其中侧脑室前角外上方(尾核丘脑沟处)占侧脑室前角外方、尾核头上方占直接穿破内囊膝部入侧脑室占。丘脑出血:多破入第三脑室。脑桥及小脑出血:多破入第四脑室。()血液破入脑室的机理:①早期直接破入脑室:出血量多、发生急、或出血靠近脑室者②通过边缘软化处破入脑室:多见于尾核与丘脑及胼胝体与尾核头之间的白质因缺血软化使血肿易于穿过软化处破入脑室。()血液破入脑室的后果:取决于破入脑室的血量如破入脑室的血量较少症状可无明显加重甚至还可减轻症状如大量破入脑室不但可损伤丘脑下部、而且可阻塞导水管等部位致病情加重甚至死亡。 脑出血继发丘脑下部损伤:()丘脑下部的解剖特点:  丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构其中含有对以上的神经核团数以万计的神经分泌细胞如位于第三脑室壁上的室旁核、室周围核、腹内侧核、背内侧核等。丘脑下部长约cm重约g约为全脑重量的‰但机 制复杂与植物神经、内脏活动、内分泌、代谢、情绪、睡眠和觉醒均有关。该区还有以下特征:)有丰富的毛细血管网较脑的其他部分多一倍以上且该处血脑屏障不够健全有较高的通透性故在缺氧、中毒、颅  压增高、感染等损伤时易出现水肿和出血等改变)漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤维联系当其受压、肿胀、出血时该联系即遭到破坏 ()丘脑下部损伤的临床症状:  脑出血引起颅内压增高、出现占位效应致使丘脑下部受压垂体柄水肿、移位、扭曲等加以继发脑室出血损伤第三脑室 壁均累及丘脑下部出现症状常表现为出血性胃糜烂或溃疡呕吐咖啡样胃内容物急性肺水肿白细胞增高血糖升 高中枢性高热大汗淋漓等。脑出血继发脑疝: 脑出血可以并发天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝。后三者一般不出现明显的临床症状多在剖 检时发现前三者临床症状明显多为症状加重或致死的原因。天幕疝时出现同侧瞳孔散大。 中心疝时双侧瞳孔均小呼吸不规则。其病理标志为:()黑质、红核向下移位()第三脑室向下移位()丘脑下部及 上部脑干向下移位。出现中心疝时则很可能发生枕大孔疝呼吸心跳解离致死亡。三、脑出血急性期的治疗方法治疗目的是: ()尽快清除血肿:减少对周围组织的压迫避免继发脑干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤及脑疝形成从而减少死亡率 ()保护出血周围脑组织损伤:减轻脑水肿及缺血性损伤。(一)内科治疗 包括脱水降颅压、调控血压、保护损伤的脑组织、防治并发症等。 由于重型及极重型内科治疗存活率很低故内科治疗主要用于轻型脑出血即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者及各种手术及微创治疗的基础治疗。(二)外科手术治疗年Cushing首次对例岁的高血压脑出血女患者进行手术治疗术后天死于肺炎。以后陆续有手术成功的报道。我国自年代末、年代初开始外科手术治疗术后死亡率仍较高达~术后生存质量亦差且费用高、创伤大、技术条件及设备要求高故手术治疗多为大医院用于抢救生命。小骨窗手术损伤相对较少结果尚待进一步研究。 (三)神经内窥镜治疗 设备昂贵费用高目前国内开展不多结果尚待观察。不可能广泛开展。 (四)碎吸技术及单纯抽吸 碎吸术操作中不易控制易引起再出血并可引起周围组织损伤目前已多不应用。单纯抽吸术主要为钻颅后插入硅胶管抽吸虽血肿清除多不彻底但费用低廉仍有某些医院使用。(五)血肿微创清除术 主要由YL型一次性颅内血肿粉碎穿刺针及血肿液化技术配套完成自应用于临床以来已在全国迅速推广应用至今已治疗了约万患者取得明显疗效治愈率及显效率明显提高死亡率降至~左右且操作技术易于掌握、安全、副作用小、费用低是很有前途的治疗方法。但在手术时机、定位、液化剂的配制、再出血的防治等方面尚需继续研究、完善以进一步提高疗效。四、脑出血治疗展望 个人认为今后脑出血的治疗主要从以下几方面入手: (一)内科治疗是脑出血的基础治疗适用于小量轻型脑出血及微创术或开颅术(包括小骨窗清除术)后的治疗。除传统治疗方法外可考 虑局部亚低温治疗及加强出血周围损伤组织保护及治疗。 (二)微创治疗适用于出血量较大的高血压脑出血(基底节出血>ml、丘脑出血≥ml、小脑出血≥ml)、脑室出血致铸型或梗阻性脑 积水、硬膜下血肿不受年龄、血压的限制。目前已有医院对急性硬膜外血肿、脑脓肿、脑肿瘤、大面积脑梗死等治疗取 得可喜的经验值得探索及扩大适用范围。(三)外科手术治疗虽然不可能广泛开展但在急症时挽救生命仍是十分重要的方法甚至微创术后有些紧急情况仍需外科手术治疗。总之急性脑出血的治疗已有突破性进展特别是微创术开展后死亡率已大大降低为了进一步提高疗效不仅需要继续降低死亡率而且要提高生存质量(包括康复)。提高和规范脑出血的治疗的工作仍需广大神经内外科医生共同努力有组织、有领导的来完成。管理血压脑出血的病变部位多在脑实质内的穿支小动脉(豆纹、豆丘)。由于长期的高血压使脑内小动脉扩张形成微动脉瘤或小动脉管壁的纤维样坏死所以当血压急骤升高时易引起小动脉破裂而出血。长期高血压致小动脉内膜受损、脂质沉积、平滑肌层变性坏死在压力和血流急骤变化时一处小动脉出血可引起严重的血管反应出现周围多处出血融合形成血肿或出血的散在分布。应将血压控制在mmHg以下不应太低,否则会造成供血不足后脑损伤等不可挽回的后果。最常见的出血部位是内囊,患者表现昏迷、嗜睡或清醒除血压明显升高外出现典型的三偏症状(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。出血量大并破入脑室者昏迷加深出现脑水肿、脑疝病情危重预后极差。脑出血是指非外伤性脑内血管破裂致脑实质内出血脑出血绝大多数由高血压合并动脉硬化引起,称为高血压性脑出血少数为其它原因所致,如先天性脑血管畸形,动脉瘤,血液病,脑底异常血管网及脑动脉炎等脑出血多发生在大脑半球深部基底神经节,其次在脑桥及小脑等处,其发病率在急性脑血管病中占%~%随着年龄增高,其发病率也增高,男女比例为:,脑溢血是中老年人的多发病,它是因血压突然升高,致使脑内微血管破裂而引起的出血在出血灶的部位,血液能直接压迫脑组织,使其周围发生脑水肿,重则继发脑移位,脑疝等脑溢血较为典型的表现为肢体突然麻木,无力或瘫痪,这时病人常会在毫无防备的情况下跌倒!意见建议:中医药,针灸,按摩疗法配合治疗,对治疗和康复有一定效果急性脑出血后病人的死亡率和致残率居高不下,常规治疗措施未取得明显进展下面介绍中医对此类病症的急救知识,不仅能挽救患者生命,而且能有效的防止后遗症的发生当脑溢血病人突然跌倒时,千万不要马上扶他(她)起来,也不能立即移动位置因为病人突然跌倒通常是脑出血引起的,这时如果移动或搬动都会加速脑出血,因此千万不要立即搬动应立即用针或别的利器刺破十指的指尖及指逢进行止血,然后用力按压人中穴(鼻下正中),内关穴(距手掌第一横纹两指处的两筋正中)进行复苏这样,病人一会儿就会苏醒,苏醒后有条件的立即用温水送服克麝香,没麝香的也可服克三七粉或清开灵死亡率高四,控制高血压,降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施,但不宜将血压降得过低,以防供血不足一般以维持在 ̄ ̄kpa( ̄ ̄mmhg)为宜 五,止血药和凝血药对脑出血并无效果,但如合并消化道出血或有凝血障碍时,仍可使用

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