表1
布病流行病学个案调查表
地区国标码:□□□□□□病例编码:□□□□□1.基本情况:
1.1 患者姓名:
1.2 性别: 1)男 2)女□1.3 年龄:□□1.4 民族:
1.5 职业:⑴农民⑵民工⑶牧民⑷渔民⑸学生⑹医务人员⑺散居儿童□
⑻干部职员⑼家务及待业⑽畜产品收购、屠宰⑾皮毛加工销售
⑿乳肉加工销售⒀兽医⒁其他⒂不详
1.6 发病地址:
1.7 家庭住址:
1.8 发病日期:年月日
1.9 住院日期:年月日
1.10 报告日期:年月日
1.11 所住医院名称:
2.临床表现:
2.1 症状体征:
2.1.1 发热:⑴有⑵无□2.1.2 发热持续:天□□2.1.3 体温最高℃□□2.1.4 多汗:⑴有⑵无□2.1.5 肌肉、关节酸痛:⑴有⑵无□2.1.6 乏力:⑴有⑵无□2.1.7 肝肿大:⑴有⑵无□2.1.8 脾肿大:⑴有⑵无□2.1.9 淋巴结肿:⑴有⑵无□2.1.10 睾丸肿大:⑴有⑵无□2.2 实验室检查:
2.2.1 玻片凝集反应:⑴阴性⑵阳性□2.2.2 虎红平板凝集反应:⑴阴性⑵阳性□2.2.3 皮肤过敏试验:⑴阴性⑵阳性□2.2.4 病原分离:⑴病人血液⑵病人骨髓⑶其它体液⑷病人排泄物⑸无□2.2.5 SAT 滴度为1:100++:⑴有⑵无□2.2.6 补体结合试验1:10++:⑴有⑵无□2.2.7 coomb`s 滴度为1:400++:⑴有⑵无□2.3 治疗:
2.3.1 抗生素治疗:⑴有⑵无□
2.3.2 抗原治疗法:⑴有⑵无□2.3.3 水解素治疗法:⑴有⑵无□2.3.4 溶菌素治疗法:⑴有⑵无□
2.4 转归:⑴痊愈⑵好转⑶未愈⑷死亡(年月日)□
3.流行病学调查:
3.1 与动物接触史:
3.1.1 畜别:
3.1.2 饲养放牧:⑴是⑵否□3.1.3 屠宰:⑴是⑵否□3.1.4 配种员:⑴是⑵否□3.1.5 兽医:⑴是⑵否□3.1.6处理病畜难产、流产、正常产:是否
3.1.7接触病畜的尿、粪等排泄物:是否
3.1.8屠宰病畜、切肉、分离内脏:是否
3.1.9剪羊毛或从事皮毛加工:是否
3.1.10剪羊毛过程中羊毛进入嘴或鼻子中:是否
3.1.11吃生拌肉或生肝,吃未熟的肉或者手不洁就拿食物吃:是否
3.1.12接触被牲畜分泌物,排泄物污染的水、土、草料、棚圈、工具用品等:是否3.1.13接触牲畜的人员有外伤:是否
3.1.14 其他:
3.2 保护情况:
3.2.1 使用防护衣:⑴是⑵否□3.2.2 使用消毒液:⑴是⑵否□3.3 是否人畜共饮一口井:⑴是⑵否□3.4 幼羔放卧室内饲养:⑴有⑵无□3.5 既往病史:
3.6 布氏菌苗免疫接触史:
3.6.1 接种年月:年月日
3.6.2 菌苗种类:
3.6.3 接种途径:
3.7 确诊时间:年月日
3.8 可能的传染源、传播途径及传播因子:
3.9 其他:
3.10 在本疫点病例发病时间顺序:第例。
调查者单位:调查者:调查时间:年月日
注:国标码为各监测点国标码;病例编码中前两位为年号(如:04、05),后三位为病例流水号。
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