首次病程记录
患者xxx,女,62岁,以“口干多饮消瘦10年伴恶心呕吐2天”为主诉,于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点:
1.病史:该患10年前无明显诱因出现多饮,多食,多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,当时无排尿困难及尿路刺激症状,就诊于外院检查发现血糖升高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”曾口服二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,血糖控制欠佳,入院前2天口渴明显加剧,尿多,并逐渐出现恶心,呕吐,呕吐物为胃
内容
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物,无咖啡样液体,一共5次,量不多,无黑便,为了进一步求治,遂于今日来我院就诊,尿常规尿酮(++),尿糖(+++),随机血糖28.70mmol/L,门诊以“糖尿病酮症酸中毒”收入我科,病程中无心悸,胸闷,无头晕,头痛,稍感疲乏无力,倦怠,食欲差,大便稍稀,小便量少,体重较以前有所下降。{请输入既往史}
2.查体:T36.5℃.P101次/分.R22次/分.BP 90/60mmHg.神志清楚,步入病房,自由体位,营养中等,皮肤及巩膜无黄染,全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白,瞳孔等大等圆对光反射存在,耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞,听力正常,口唇无紫绀,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,肺部触诊语颤正常,双肺听诊无异常呼吸音,心律整齐无杂音,心率101次/分,腹部平坦无压痛肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱正常生理弯曲,四肢无畸形关节活动自如,四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余(-)
3.辅助检查:{请输入辅助检查}
初步诊断:
2型糖尿病酮症酸中毒
诊断依据:
1、老年女性:{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断:
1.高渗性非酮症糖尿病昏迷:此类病人亦可有脱水,休克,昏迷等
表
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现,老年人多见,但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体为阴性或弱阳性.
2.低血糖昏迷:病人曾有进食过少的情况,起病急,呈昏睡,昏迷,但尿糖,尿酮阴性,血糖低,多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。
3.乳酸性酸中毒:此类病人起病急,有感染,休克,缺氧史,有酸中毒,呼吸深快和脱水表现,虽可有血糖正常或升高,但其血乳酸显著升高(超过5mmol/L),阴离子间隙超过18mmol/L。
诊疗
计划
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:
1、内科护理常规
2、积极补液
3、胰岛素治疗
4、补钾及纠正酸中毒
5、对症治疗
6、检查血、尿常规,生化全项等
医生签名:
浙公网安备 33021202002483