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骨科入院记录-电子病历模板.doc

骨科入院记录-电子病历模板

落寞了几个春秋_
2017-09-15 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《骨科入院记录-电子病历模板doc》,可适用于自然科学领域

骨科入院记录电子病历模板******医院病历姓名病区床号ID号住院号入院记录姓名****籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期:婚否已婚病史采取日期:民族汉族病史记录日期:职别地方病史陈述者患者本人(可靠)主诉:车祸致腰部右大腿疼痛小时现病史:缘于入院前小时行走时不慎被摩托车撞倒致腰部、右大腿疼痛局部皮肤青紫皮肤无破溃即时无昏迷及头痛无恶心、呕吐无胸闷及呼吸困难无腹胀、腹痛无四肢抽搐急诊我院门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“、腰骶部软组织挫伤、右大腿软组织挫伤”收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚未进食大小便未解。过去史:平素身体健康否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史无重大手术及外伤史未发现食物及药物过敏史预防接种史不详。个人史:出生居住于原籍无长期外出居住史居住环境好否认血吸虫疫水接触史无烟酒嗜好无毒物、放射性物质接触史岁结婚育子女其爱人及儿女均健在。家族史:父母身体均健康否认家族中否认“高血压”、“糖尿病”、“血友病”等遗传疾病史。体格检查:体温脉搏次分呼吸次分血压Kpa。发育正常营养一般神志清楚对答切题被动卧位检查合作。全身皮肤无黄染弹性好无瘀点、瘀斑无肝掌及蜘蛛痣全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形眼睑无水肿球结膜无充血睑结膜无苍白巩膜无明显黄染双侧瞳孔等大等圆对光反射存在。外耳道无溢液听力正常。鼻翼无扇动鼻通气好鼻窦区无压痛。口腔粘膜正常。咽部无充血扁桃体无肿大无脓性分泌物。双侧颈静脉无怒张颈软气管居中。甲状腺无肿大。胸廓无畸形双侧呼吸运动对称语颤对称双肺部叩诊呈清音听诊呼吸音清晰未闻及干湿罗音。心尖搏动不明显心前区无隆起心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内无抬举性冲动、震颤及摩擦感心界不扩大心率次分律齐各瓣膜听诊区心音正常未闻及病理性杂音。腹平坦未见肠型。腹肌软无压痛肝脾未触及。肝脏浊音界位于右锁骨中线第五肋间肝区及左肾区无叩击痛******医院病历第页******医院病历姓名病区床号ID号住院号无移动性浊音肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常发现。腰椎检查详见专科情况余椎体各脊突无压叩痛。双上肢及右小腿皮肤无破溃无压痛关节活动正常。右大腿检查详见专科情况。膝腱、跟腱反射正常。布鲁金斯基征阴性巴宾斯基征、凯尔尼格征未引出。专科情况:神志清楚腰椎生理弯曲存在腰骶椎正中见一约×皮肤红肿压痛明显双肾区无明显叩击痛骨盆挤压痛痛阴性右大腿前内见一约×皮肤青紫压痛双足跟部无纵向叩击痛双髋、双膝、双踝关节活动度正常双足背动脉搏动存在。双足部及小腿部皮肤感觉正常。辅助检查:血常规示:WBC:XLNEU:XLRBC:XLHGB:gL尿粪常规示:未见异常。X线检查示:腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。最后诊断:()初步诊断:腰骶部软组织挫伤腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤右大腿软组织挫伤主治医生经管医生******医院病历第页

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