养老机构标准化管理规范表式

养老机构标准化管理规范 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 式 院行政查房情况 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 查房日期 查房区域 参加人员 查房情况记录 记录人: 巨鹿县健民福利院 制 行政值班记录表 日间值班时间: 月 日 至 月 日 1、夜间行政值班交班记录,晨间交班会,: 2、落实夜间值班,晨间交班会,反映情况: 3、院部工作: 夜间值班时间: 月 日 至 月 日 1、日间行政值班交班记录: 行政总值班: 2、落实日间值班反映情况: 3、设备运行检查: 4、巡视记录 5、各生活区夜班情况记录: 6、其它情况记录: 行政总值班: 注:1. 各行政总值班人员认真记录以上各项内容～并做好行政值班交班工作,工作职 责严格按照行政总值班工作职责执行。2. 遇重大情况～请附页说明。 巨鹿县健民福利院 制 会议、学习和活动记录 时间 地点 主持人 主题 记录人 参加人员 内容记录: 记录人: 巨鹿县健民福利院 制 意见反馈表 编号: 反馈表送达人 送达时间 年 月 日 所提意见或建议: 针对意见和建议采取的措施: 院长签名:___________ 执行部门 反馈表接收人意见: 签名 日期 巨鹿县健民福利院 制 老人满意度测评表 满意 较满意 不满意 说不出 测评内容 ,3, ,2, ,1, ,0, 1(您对接待人员的服务态度满意吗, 2(您对工作人员的仪表仪容满意吗 3(您对护理人员的服务态度满意吗, 4(您对护理人员的操作水平满意吗, 5.您对医疗服务满意吗, 6.您对现在的饮食满意吗, 7(您对本院为您提供的居住环境满意吗, 8(对本院为您提供的生活物品满意吗, 9(对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗, 10.您对接受服务的知情程度满意吗, 总计: 您的其他意见和建议: 巨鹿县健民福利院 制 员工登记表 姓名 性别 民族 出生年月 籍贯 政治面貌 文化程度 技术职称 婚姻状况 现任何岗位 家庭地址 邮编 联系电话 身份证号 姓名 关系 工 作 单 位 家庭 主要 成员 工 作 经 历 受过何种 专业培训 受过何种奖 励 备注 填表人签名 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 员工名册 序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 工作岗位 家庭住址 联系电话 身份证号码 巨鹿县健民福利院 制 职工考勤表 出 夜 加 缺 序节日 累计 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 姓 名 号 加班 积休 勤 班 班 勤 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 注:如有缺勤,调休、病假、事假、婚假等,或迟到、早退需在考勤说明上注明 说明: 院部审核: 部门负责人: 制单: 日期: 巨鹿县健民福利院 制 年度职工体检登记单 序 号 姓 名 性 别 体检结论 备 注 巨鹿县健民福利院 制 培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 序申请部门 培训内容 培训时间安排 参加培训人员 培训方式 培训部门 培训教师 院长意见: 号 巨鹿县健民福利院 制 员工培训档案卡 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 专 业 入院时间 现专业 岗位 职务 职 称 工作年限 岗前培训单岗前培训岗前培训 结果 位 日期 培训 考核方式 备注 培训日期 培训内容 培训单位 及成绩 方式 巨鹿县健民福利院 制 年度员工培训登记表 姓名 性别 培训日期 培训内容 培训单位 成绩 巨鹿县健民福利院 制 捐赠和领用款物登记 年度: 捐赠款物名领用批准日期 数量 捐赠单位 接受人 去向 经手人 称 人 人 巨鹿县健民福利院 制 老人入住登记表 退休金政治 姓名 性别 出生年月 及收入 面貌 家庭住址 老人身份证号码 户籍所在 户籍所在地居委会名称 姓名 与老人关系 家庭地址 联系电话 担 保 人 联 系 人 入 住 原 因 要申请人: 日期: 求 体 检 及 家 访 意 经办人签名: 日期: 见 专护 ? 一级 ? 二级 ? 三级 ? 护 理 级 别 初 护理级别评估小组责任人: 日期: 定 院 长 意 见 院长签名: 日期: 备注: 巨鹿县健民福利院 制 入院调访表 一、老人基本信息 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 宗教信仰 经济来源 社保卡号 婚姻状况 ?已婚 ?离婚 ?丧偶 受教育程度 ?文盲 ?略识文字 ?能读写 最高学历, , 户口地址 区 路,,村, 弄 号 室 现居住地址 区 路,,村, 弄 号 室 姓名 与老人关系 邮政编码 联系人 电话 手机 情况 联系地址 二、老人自理情况 进食 洗澡 修饰 穿衣 基轻中重基轻中重基轻中重基轻中重本度度度本度度度本度度度本度度度自异异异自异异异自异异异自异异异理常常常理常常常理常常常理常常常 ???????????????? 排泄 移动行走 认知能力 情感行为 基轻中重基轻中重基轻中重基轻中重本度度度本度度度本度度度本度度度自异异异自异异异自异异异自异异异理常常常理常常常理常常常理常常常 ???????????????? 巨鹿县健民福利院 制 视觉能力 听力 其他特殊情况说明 基轻中重基轻中重 本度度度本度度度 自异异异自异异异 理常常常理常常常 ???????? 三、特殊服务需求申请 服务项目内容 需要频率说明 四、调访表基本信息 调访者 调访者职务 调访日期 年 月 日 该老人初步符合入院条件～可作体验 调访者 ?是 ?否 结论 调访者签名 ,盖章, 附:老人身份证复印件 身份证 体检通知单 巨鹿县健民福利院 制 体检通知单 __________同志:您好 您自愿申请入住______________________～现经我院讨论同意～请近期去医院体检～体检后带齐所有化验单送往我院。 体检项目:1、肝功能，HbsAg 如HbsAg阳性加验二对半 2、血脂全套 3、血～尿～粪常规 4、血糖 5、心电图 6、胸透 7、脑CT 8、骨密度 9、体检表 ______________________(单位盖章) 巨鹿县健民福利院 制 入院告知单 老人姓名:______年龄:________ 性别:________ 邮编:_____________ 家庭住址:_________________________ 电话:_____________________ 患有何种疾病,入院体检结果,: 尊敬的老人家及其家属: 首先向老人家及家属表示热烈的欢迎～希望在将来的日子里～在大家的支持和配合下～我们的服务能够得到老人家及家属的满意: 老人家入住我院以后～随着年龄的增加～老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退～对疾病的易感性增加。所以～常引起各种其他疾病。同时～老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。 为此～本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾病。但是～住院期间～常因老人身体内在因素～出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外情况～希望家属予以理解并积极配合诊治。如: ,1, 突发心、脑血管疾病～致“猝死”, ,2, 由于身体内在因素～肢体乏力容易导致跌倒～造成“骨折”或其他意外情况, ,3, 体弱多病～长期卧床的老人～虽尽力精心护理～也难免出现一些并发症,如肺 部感染、褥疮、尿路感染等,; ,4, 由于身心疾病～老人行为不能自控～为了老人自己和他人的利益～对老人实行 安全保护措施～希望予以理解和配合, ,5, 老人住院期间～发生疾病变化～需转医院治疗时～由我院相关业务部门根据老 人疾病缓、急程度～通知亲属～并及时转院～病情紧急时先转院后通知～亲属 接到通知后～应及时赶到～需陪护的～护理费由亲属承担。未经医院许可～不 得私自出院。 ,6, 老年人疾病晚期～需在医院内过渡临终处理。 巨鹿县健民福利院 制 鉴于老人入住我院之后可能出现的状况～特此提前向老人家及家属告知～谢谢大家的配合!以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式两份～家属与院方各执一份。 我愿意托付___________________院照顾_________老人! 老人家属签名: 签名者与老人的关系: ,单位盖章, 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 入院健康档案,首页, 部门 室号 床 号 入院日期 姓名 性别 出生年月 民 族 籍贯 过去职业 护理等级 家庭地址 供病史者 主诉: 现病史: 既往史:,曾患疾病、既往体质, 巨鹿县健民福利院 制 体格检查: 体温 C 脉搏 次/分钟 呼吸 次/分钟 血压 一般情况,1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反 射情况, 实验室检查: 初步诊断: 诊疗计划: 医师签名 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 入住老人七天后全面观察评估表 姓名 性别 年龄 床号 入院日期 自我照料能力: 评估人: 日期: 定向识别能力: 综 评估人: 日期: 抑郁/焦虑心境: 合 评估人: 日期: 评 激惹行为: 估 评估人: 日期: 退缩行为: 评估人: 日期: 老 需人 求特 记录人: 日期 殊 估护 小理 组等 意级 见评护理等级评估小组成员签名: 日期: 老人院 或家 长 意属意 见 见 院长签名: 日期 签名 日期: 注:本表同时作为老人入住协议书的附件部分 巨鹿县健民福利院 制 老人转院记录 序年性转院 转回 转往 室号 姓名 诊断 号 龄 别 日期 日期 医院 巨鹿县健民福利院 制 临时医嘱单 房号___________ 姓名________ 床号___________ 医嘱时间 执行时间 医嘱者 执行者 月 月 医 嘱 金 额 签名 签名 时 时 日 日 本表仅供有内设医疗机构的单位使用 巨鹿县健民福利院 制 长期医嘱单 房号___________ 姓名________ 床号___________ 医嘱时间 停止时间 医嘱者 执行者 医嘱者 执行者月 月 医 嘱 金 额 签名 签名 签名 签名 时 时 日 日 本表仅供有内设医疗机构的单位使用 巨鹿县健民福利院 制 老人请假离院嘱咐,院方联, 尊敬的 老人家和您的家属: 鉴于您目前的健康状况～在您请假离院期间～请遵照以下嘱咐: 祝您健康愉快: 嘱咐人 : 签收人: 日期: 日期: 老人请假离院嘱咐,家属联, 尊敬的 老人家和您的家属: 鉴于您目前的健康状况～在您请假离院期间～请遵照以下嘱咐: 祝您健康愉快: 嘱咐人 : 签收人: 日期: 日期 巨鹿县健民福利院 制 委托发放药物约定 服药人姓名 性别 年龄 房间 床号 护理等级 我委托院方: 委 为__________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 托 事 委托方:______________ 项 委托人与老人关系:___________ ________年______月_____日 我接受委托方委托: 接 对__________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 受 事 接受方:____________ 项 ________年______月_____日 1、委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。 备 2、药品应依据医嘱发放。 注 3、由于药物的副作用引起反应造成的后果～不在接受方责任之内。 巨鹿县健民福利院 制 个案护理计划 计划日期 床号 姓名 计划内容 计划人 执行人 停止时间 计划人 执行人 巨鹿县健民福利院 制 自带医疗药品发放一览表 姓名 性别 生活区 室号 床号 进出 药品进入情况 药品发放情况 情况 发放人 有效期 开始停止日期 药品名称 规格 数量 家属签名 经办人 剂量 用法 每日给药时间 ,或生产日期, 日期 日期 巨鹿县健民福利院 制 周卫生和消毒安排 部门 项目 星期 一 二 三 四 五 六 日 备注 责任人 巨鹿县健民福利院 制 病情告知书,院方联, 老人家属(担保人): 老人现经体检显示患有 等慢性疾病。由于老人家年事已高～加之其身患有的疾病～在我院未来的日常生活中可能引起 等后果～特此告知家属及担保人～请担保人及家属遵照医嘱和客观～并积极配合好相关 工作。 告知单位: 被告知人,担保人,: 年 月 日 年 月 日 病情告知书,家属联, 老人家属(担保人): 老人现经体检显示患有 等慢性疾病。由于老人家年事已高～加之其身患有的疾病～在我院未来的日常生活中可能引起 等后果～特此告知家属及担保人～请担保人及家属遵照医嘱和客观～并积极配合好相关工作。 告知单位: 被告知人,担保人,: 年 月 日 年 月 日 巨鹿县健民福利院 制 差错事故 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 序号__________ 责任人 责任人部门 部门负责人 姓名 事实 陈述 责任人________ _______年_____月_____日 事故 原因 部门负责人__________ ___________年______月____日 处理 措施 部门负责人__________ ___________年______月____日 整改 结果 部门负责人__________ ___________年______月____日 院长 意见 院长签名 : ________年___月____日 巨鹿县健民福利院 制 老人体检统计表 床号 姓名 性年体检时间 体检单位 体检完成情况 备注 别 龄 完成 未完成 巨鹿县健民福利院 制 疑似传染病登记单 服务对象信息 责任 日 期 疑 似 诊 断 措施 报告人 性年姓名 床号 别 龄 巨鹿县健民福利院 制 护理交接班记录 日期 部门 护理区 早 班 中 班 夜 班 床 号 总数 入院 出院 总数 入院 出院 总数 入院 出院 姓 名 实有 请假 死亡 实有 请假 死亡 实有 请假 死亡 交班人 接班人 交班人 接班人 交班人 接班人 巨鹿县健民福利院 制 输液记录单 局部 护士 日期 房号 姓名 药液内容 时间 滴速 情况 签名 本表仅供有内设医疗机构的单位使用 巨鹿县健民福利院 制 心理护理记录表 护理区 床号 姓名 性别 年龄 日期 存在问题、要求、建议 心理护理要点 效果 注:请执行人员填写记录后在效果栏内另起一行签名 巨鹿县健民福利院 制 翻身卡及褥疮护理记录 姓名 床号 护理级别 月份 体位与翻身时间 皮肤情况 执行人 褥疮护理 日正发水溃期记 录 左 右 仰 坐 左 右 仰 坐 左 右 仰 左 右 日班 夜班 常红泡烂 请用24小时计时时间填写: 巨鹿县健民福利院 制 代购物品记录表 生活区 序收物人或家属日期 老人姓名 物品名称 单位 单价 数量 总价 经办人签名 备注 号 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 巨鹿县健民福利院 制 群体康复______月统计 项目:_____ 生活区________ 次姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 数 巨鹿县健民福利院 制 老人外出进院登记表 日期 姓 名 房间外出事 由 所持陪同当班进院陪同当班备注 号 时间 证件 人 人 时间 人 人 巨鹿县健民福利院 制 出院小结 姓名 性别 年龄 房间号 床号 入院日期 出院日期 在本院时的护理级别: 在本院生活时的基本情况: 在院期间发生疾病和治疗情况: 出院时的健康状况: 出院后生活照料建议: 医 生: 日 期: 护理负责人: 日 期: 注:本出院小结家属和机构各备一份 巨鹿县健民福利院 制 伙食收支明细表 年 月 收 入 支 出 项 目 金 额 项 目 金 额 寄养老人伙食费 粮 食 蔬 菜 肉 类 鱼 类 蛋 类 豆 制 品 调 味 品 水 电 煤 点 心 费 合 计 合 计 本月盈亏率 累计盈亏 老人代表:__________ 院长:__________ 制表:__________ 巨鹿县健民福利院 制 食品质量验收 日期 食 品 名 称 数量 质量 肉、禽检疫证明 签名 采购: 验收: 采购: 验收: 采购: 验收: 采购: 验收: 采购: 验收: 采购: 验收: 采购: 验收: 巨鹿县健民福利院 制 食 品 留 样 记 录 数 量 月 日 留样时间 菜 名 责任人 备 注 (克) 注:留存荤菜50g荤素菜100g。 食品留样保留48小时 巨鹿县健民福利院 制 每周菜谱计划 ____月____日 早 餐 午 餐 晚 餐 备注 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 责任人: 巨鹿县健民福利院 制 特殊营养膳食记录单 序日房间制单执行 姓名 特殊营养饮食原因 医生意见 生活组意见 执行人 号 期 号 人 日期 巨鹿县健民福利院 制 采购计划表 序 单位 物品名称 数量 用 途 备 注 申购人_______ 审核_________ 批准_______ 采购员_______ 巨鹿县健民福利院 制 物品验收单 日期 名 称 数量 价 格 供 方 验收人 验收结果 备注 巨鹿县健民福利院 制 物品领用单 领用 序号 日期 物品名称 部 门 领用人 发放人 数量 巨鹿县健民福利院 制 设施设备检查记录 检查项目 检查人 检查日期 设施设备状况 处理结果 巨鹿县健民福利院 制 洗衣交接簿 护理 区域 服装状况 序号 日期 床号 名 称 及 数 量 交衣人 接衣人 服 装 状 况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 备注: 巨鹿县健民福利院 制 外来人员进出机构登记表 日姓 名 人数 进时间 事 由 出时间 当班人 期 巨鹿县健民福利院 制 应急预案 办公室装修施工应急预案 下载公司关于消防应急预案火灾的应急预案防汛防洪应急预案施工生产安全应急预案 启用登记表 应急预案名称 启用时间 情况发现人 上报主管部门 上报时间 上 报 人 情况概述: 处理情况: 记录人: 日期 预案执行结果评估 院长 日期 巨鹿县健民福利院 制 护理等级变更表 生活区 床号 姓名 变更后 老人或家属 日期 护理等级变更原因 护理等级评估小组意见 变更后的护理等级 院长意见 护理费 签字 注:本表同时作为老人入住协议书的附件部分 巨鹿县健民福利院 制