急 诊 科 入 院 记 录
李全权,男,30岁,汉族,已婚,广州人,东方汽车修配厂工人。于2003-9-15,10:20收住急诊科病房。2003-9-15,12:00书写入院记录。肇事司机和本厂工友提供伤史。
主诉:头部跌伤2小时,呕吐2次。
现病史:来院前2小时许骑自行车行进中被尾随的汽车撞倒,头部先着地,当即不省人事约40分钟,清醒后觉头痛、头晕,无清醒后再昏迷,呕吐2次,为胃内容物,非喷射状。无大小便失禁,无抽搐,肢体活动无障碍,其他部位无疼痛。
过去史、个人史、婚育史、家族史:司机和工友无法提供。
体格检查:体温37.00C、脉搏82次/分、呼吸27次/分、血压17/11kPa。发育正常,营养中等,神清,查体尚合作。皮肤色泽正常,浅
表
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淋巴结未触及。瞳孔等圆,直径左3mm、右3mm,对光反射灵敏。耳及鼻无流血流液。口内无出血,口角无歪斜。颈部无触压痛,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无压痛,双肺呼吸音清晰无罗音。心界不大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平肌软,无压痛,肝脾肋缘下未触及,肝脾肾区无叩击痛,肠鸣音正常。肛门生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,活动无障碍。
外科情况:神清,精神稍差,问答反应较迟钝,瞳孔等大同圆,颅神经检查未见异常,头皮无破损,后枕部右颞部头皮肿胀有压痛有波动感,颈强,上下肢肌力V级,深浅感觉双侧对称无异常,腹壁及提睾反射左侧减弱,克氏征阳性,其他病理反射未引出。
辅助检查:住院前在本院门诊作血常规检查白细胞10.5G/L,中性粒细胞65%,红细胞4.1T/L,血红蛋白122g/L;作尿液检查未见异常;血生化检查在正常范围;头部CT检查见脑组织轻度肿胀,蛛网膜下腔出血,右颞部硬膜外血肿约5ml,右颞骨线形骨折。
最后诊断:
初步诊断:
中型闭合性颅脑损伤
中型闭合性颅脑损伤
1、脑挫裂伤
1、脑挫裂伤
2、外伤性蛛网膜下腔出血
2、蛛网膜下腔出血
3、右颞部少量硬膜外血肿
3、右颞部硬膜外血肿
4、右颞骨线型骨折
4、右颞骨线型骨折
5、右颞头皮血肿
5、右颞头皮血肿
桑××
陈××
2003-9-15
南方医院医疗质量管理科修定
2005 年 9 月