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中西医结合儿科学教案.doc

中西医结合儿科学教案

掩饰悲伤的小猫
2018-10-31 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中西医结合儿科学教案doc》,可适用于高等教育领域

中西医结合儿科学教案各论上呼吸道感染感冒概述一(定义:感冒是小儿时期最常见的疾病由感受风邪引起。临床以发热、恶寒、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽为主要症状。二(命名:“伤风”见《小儿药证直决》是在《内经》“伤于风者上先受之”的基础上引申的。“感冒”感感受的意思。冒冲犯侵袭的意思具有外邪侵犯人体引起发病的含义。感冒一词最初见杨仁斋《直指方》“感冒风邪发热头痛咳嗽声重涕唾粘稠”概括了感冒的原因和症状。“小儿伤寒”见于《婴童百问第五十二问》认为“小儿伤寒得之与大人无异所异者兼惊而已又有挟食而得”的症状描述了小儿感冒容易挟惊挟滞这个特点。三(发病情况(季节:一年四季均有发生气候变化以及冬春二季发病率最高。夏季暑气行令感受暑邪亦能发病。(年龄:任何年龄都可发生但年幼体弱的小儿易罹患以婴幼儿最高。(特点:发病多:古谓:“小儿百病感为首”据不完全统计健康小儿一年平均感冒四次。而成人仅为一次。(小儿比成人易感机会高出倍)起病急:小儿形体稚嫩又属纯阳阳常有余的特点故外感后起病甚急。突然起病病情重。白天好晚间重。中西医结合儿科学教案变化快:古谓“感冒虽为小恙确是百病之源”。可见感冒系表卫疾病但可入里发生广泛。易病变(传变)如咳嗽喘哮等均与感冒有关。故有:不感难咳不咳难喘等认识均说明感冒可并发许多疾病。预后好:感冒尽管多发易变但医者掌握感冒的发病规律和临床特点及时合理治疗均经日多可治愈。(病情轻重感冒的病情轻重主要视热高、低、有、无而定。佝偻病V缺乏营养不良病多重。A一般而言感冒仅有流涕、鼻塞、轻微咳嗽者多属轻证发热不高者亦不属重症。感冒除发热较高而外兼有夹症者多属重证。即:挟惊、挟痰、挟滞。小儿时期常见的一些急性传染病的早期也可表现为类似感冒的症状需注意以免误诊。四(历史《内经》乳子中风热即感冒的最早描述。汉代称小儿感冒为伤寒隋唐时代称感冒为温。从宋代开始钱乙在《小儿药证直决》称小儿伤风之后就对小儿感冒的发病及辨证均有进一步发展。如明代《婴童百问》说小儿感冒多挟惊挟食等兼挟证。《幼科释迷》又说:感冒病浅若治之不时必变成大病则难治疗。现代中医儿科对感冒的证治结合发病实际认为感冒发病与四季变化有关而季节不同病情亦有区别如冬春季节感冒有风寒、风热之不同夏令感冒有暑热暑湿的不同秋燥感冒凉、热二型。时行感冒不同四时感冒其有疠、疫毒为因属温病范畴。并有传染性似如流感建国以来从篇报告分析来看主要预防治疗病毒肠道腺病毒)诺伏克病毒冠状病毒星状和杯状病毒等。(细菌感染:大肠杆菌:根据能引起腹泻的大肠杆菌的不同致病毒性发病机制已知的菌株可分大组。如:致病性大肠杆菌:致病菌侵入肠道后粘附在肠黏膜上皮细胞引起炎症反应导致肠黏膜微绒毛破坏皱襞萎缩变平黏膜充血水肿而致腹泻可累及全肠道。侵袭性大肠杆菌:致病菌直接侵入小肠黏膜引起炎症反应也可粘附和侵入结肠黏膜。导致肠上皮细胞炎症和坏死引起痢疾样腹泻。还有出血性大肠杆菌产毒性大肠杆菌粘附集聚性大肠杆菌。空肠弯曲菌:致病菌直接侵入空肠回肠和结肠黏膜引起炎症性、侵袭性腹泻。(真菌:致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌小儿以白色念珠菌多见。(寄生虫:阿米巴原虫多见。中西医结合儿科学教案非感染因素(食饵性腹泻:多为人工喂养儿常因喂养不定时饮食量不当突然改变食物品种或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。(症状性腹泻:如患中耳炎上呼吸道感染肺炎肾盂肾炎皮肤感染或急性传染病时可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。(过敏性腹泻:如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻。如牛奶过敏者较多。(其他:肠道对糖的接受能力气候变化而诱发。诊断(根据发病季节、病史(喂养流行病学)临床表现和大便性状。(必须判定有无脱水(程度和性质)电解质紊乱和酸碱失衡。(注意寻找病因肠道内感染的病原学诊断比较困难。(根据便常规有无白细胞分。鉴别诊断大便无或偶见少量白细胞(生理性腹泻:虽然便次多质稀但不影响小儿生长发育是生理改变病理表现。年龄:个月以内(个月开始)生后不久即泻:(个月)食欲正常外观:虚胖、常有湿疹不伴其它症状:不影响生长发育待添加辅食后自愈(导致小儿消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏过敏性腹泻等等。中西医结合儿科学教案(营养性腹泻(见下)大便有较多的白细胞(细菌性痢疾虽便次多质稀便粘溏脓血便次多量少里急后重肛门红肿大便培养有痢疾杆菌生长便常规双结果。(坏死性小肠炎中毒性症状重:腹痛、腹胀、频繁呕吐、发热、精神状态明显休克死亡。大便a、初稀蛋花样BLD阳性。B、逐渐赤小豆汤样味腥臭。辨证论治一(辨证要点:辨粪便:(常便:新生儿(天):黑绿粘稠似膏花。(胎便次)乳儿:人乳:色黄质均粘似蛋糕次日牛乳:淡黄质干味大次日幼儿:黄褐色质干成形似成人味大。病便:次多质稀色:色深黄热、实绿青惊淡黄虚寒中西医结合儿科学教案白挟乳片乳伤质:水样泡沫风、寒黏液热不消化样无味脾虚酸馊伤食味:无味虚、寒臭热、实酸积次数:少次日以下轻易愈多次日以下重易有变尿的辨证:尿短黄浊湿热尿通利清长虚寒尿少或无伤阴辨痛绵绵而痛喜按虚喜暖寒剧痛,拒按实阵痛,泻后痛减积绞痛多毒热胀腹胀,肠鸣,泻臭湿困积滞中西医结合儿科学教案腹胀如鼓,吐逆脾虚气阻渴为热重渴伤阴不渴虚,寒轻辨热有热多重,易变无热多轻治疗原则:实证以祛邪虚证以扶正。二(证治分类伤食泻症状:大便臭如败卵次多量多全身症状:厌食腹胀纳呆呕吐腹痛哭闹泻后痛减舌苔厚腻脉滑数。治法:消食化滞运脾止泻。方药:保和丸加减。处方:山楂连翘陈皮莱菔子内金*佛手山楂麦芽连翘陈皮白术加减:吐:藿香半夏胀:厚朴木香热:葛根黄芩尿少:木通车前子风寒泻中西医结合儿科学教案症状:便稀、色淡、味小、多泡沫全身:恶寒肠鸣腹痛口不渴苔白腻。治法:疏风散寒化湿止泻方药:藿香正气散处方:藿香紫苏半夏茯苓白术陈皮炮姜加减:腹痛:木香砂仁食滞:山楂神曲小便少:泽泻猪苓验方:壳苓汤云苓白术米壳苡米诃子神曲*太子参白术黄芪肉桂木香藿香频:诃子肉蔻纳少:内金山楂不宁:远志柏仁湿热泻症状:便稀如水夹有黏液味臭色黄泻下急迫。局:肛门灼热发红。全:口渴少尿舌红苔黄脉数指纹紫。治法:清热利湿安肠止泻。方药:葛根芩连汤处方:葛根黄芩黄连银花车前六一散科方:整肠散:白芍黄芩甘草中西医结合儿科学教案利湿散:泽泻猪苓苍术苡米加减:腹痛:白芍木香呕吐:半夏生姜高热:石膏寒水石*秦皮白头翁黄芩葛根防风山楂重:车前白术茯苓暑热:香薷青叶黄连纳呆:内金麦芽脾虚泻症状:偏稀谷不化白色有凝快及食物残渣食后即泻。全身:面白神乏睡时露睛舌淡苔白脉迟无力。治法:健脾益气助运止泻。方药:参苓白术散处方:党参白术茯苓甘草山药莲肉苡米扁豆砂仁桔梗科方:补脾散白术茯苓金樱子芡实诃子莲子肉*太子参白术黄芪肉桂木香频:诃子肉豆蔻少:内金山楂不化:神曲脾肾阳虚症状:久泻不止:完谷不化脱肛中西医结合儿科学教案全身症状:精神倦怠形寒肢冷舌淡苔薄脉微细。治法:补脾温肾固涩止泻。方药:附子理中汤加服四神丸处方:附子干姜党参白术甘草(米壳、吴茱萸、肉蔻、诃子、补骨脂)*防风诃子茯苓白术党参木香白芍秦皮变证治疗(伤阴(气阴两伤)主证:泻下无度质稀如水皮肤干燥目眶及前囟凹陷。哭而无泪唇舌干。精神萎靡或烦躁不安。治法:酸甘敛阴(书见:益气养阴人参乌梅汤)方药:连梅汤加减处方:黄连生地麦冬阿胶白芍石斛芦根乌梅(伤阳(阴竭阳脱)主证:暴泻不止便稀如水面色苍白神疲气弱表情淡漠四肢厥冷冷汗自出脉沉微。治法:温阳救逆方药:参附龙牡救逆汤中西医结合儿科学教案总的加减:腹泻不止:云苓白术食少:佛手麦芽口渴:花粉烦躁:蝉蜕乏力:人参黄芪尿少:滑石车前猪苓腹痛:木香干姜(寒)呕吐:半夏干姜热吐:藿香竹茹发热:黄芩黄连柴胡水泻:猪苓泽泻。壳苓汤:白术茯苓诃子苡米神曲米壳诃防汤:白术茯苓白芷米壳诃子防风山楂脱水补液:总量一般:清度脱水约为ml中度脱水约为ml重度脱水约为ml。补液应以先快后慢先浓后淡见尿补钾为原则。按照等渗性张含钠液(脱水)低渗性张含钠液中西医结合儿科学教案高渗性张含钠液纠正酸中毒纠正低钾、低钙。纠正后可以改为口服补液。〈完〉水肿概述一(定义:中医:是指体内水液潴留不能化气行水下输膀胱从小便而出又得不到卫气蒸腾从汗孔而泄水不循常道而泛溢于肌肤而引起面目、四肢甚则全身浮肿的一种病证。西医:是指机体在某种情况下组织内及组织间隙有过多的液体聚积使组织发生肿胀则称为水肿也称:“浮肿”二(命名:《素问》称之为“水病”“水气”《金匮要略》称之为水气又分风水、皮水、正水、石水。分为五脏水。《丹溪心法》称为阴水、阳水。在清代还称为“肿胀”“水病”后人称为“水肿”“浮肿”“肾风”古人所称五脏水具体如下:心水:其身重而少气不得卧烦而燥其人阴水相当于“肺心症”肝水:其腹大不能自转侧胁下腹痛时时津液生小便续通。相当于“肝硬化腹水”肺水:其身肿小便难时时鸭溏咳喘难卧“肺水肿”中西医结合儿科学教案脾水:其腹大四肢苦重津液不生„„“脾脏疾病”肾水:其腹大脐肿腰痛不得尿„„“肾脏疾病”三(发病情况季节:(春、夏二季(秋、冬二季世纪教材)春季多风邪为病伤害夏季多疮毒夏为暑湿较盛暑热煦蒸湿浊侵入湿热毒疮毒例如:蚊虫叮咬。(水肿之发四季皆有发病季节也是复发的季节。年龄:岁发病最多因本年龄段小儿处于生长、发育旺盛之期对外邪抵抗不稳定外界活动大易受外邪侵害。如着凉、涉水、雨淋。病情轻重:“轻重悬殊”轻:非全身性时间短易治愈。重:呈全身性(高度浮肿)病程长有并发症反复发作者难治。四(历史自《内经》述水肿病之后在儿科领域对水肿描述首见于唐巢元方《诸病源候论》:“小儿肿满由将养失调肾脾二脏俱虚也”。又说“水气流溢皮肤故令肿满。”宋代钱乙《小儿药证直诀》指出小儿水肿饮食忌盐酱、味咸可溢水应戒之。清代陈飞霞《幼幼集成》述肿满治分上、下。肿自上因风治肺治宜发散用五苓散参苏饮。肿自下因肾虚肿泛治宜渗利。明代万全《片玉心书浮肿门》说“凡小儿水肿又加喘急者此脾传肺也当专治脾而兼治肺”“如先喘急而后面目浮肿者此肺传脾也当专治肺而兼治脾”。阐明了小儿水肿标本缓急的治疗法则。中西医结合儿科学教案对水肿的研究现着重点辨证与诊断结合中药与西药结合实践证明中医中药有其深不可探的影响力及效果。五(范围(分类)中医:三大类、阳水、阴水、尿血等范畴西医抛开其它着重讲肾小球疾病。而肾小球疾病又着重讲急性肾小球肾炎肾病综合征。小儿肾小球疾病的特点:(小儿肾小球疾病特点与成人有何不同,)(小儿患肾小球肾炎较成人容易治愈:如急性链球菌感染后肾炎大多个月治愈甚少转为慢性者小儿肾病综合征以微小病变型占绝大多数缓解率比成人高约为,,慢性肾功能不全的发生率亦低于成人。(常见病种与成人不同小儿以急性链球菌感染后肾炎和微小病变型肾病最多见。继发性肾炎中以紫癜性肾炎和乙肝病毒相关肾炎为常见其次为狼疮性肾炎。此外薄基底膜病、遗传性肾炎等多于幼儿期及学龄前期以单纯性血尿为主要表现而起病。(小儿正处于生长发育时期而肾小球疾病的病程一般较长故有些患儿可伴有营养、发育障碍。肾小球疾病的分类目前对分类的意见尚未一致可依据临床、病理和免疫病理三方面进行分类在目前最常见的仍是临床分类由于在儿科肾活检的未能普遍开展临床分类仍是最常见最常用的分类方法本节将重点介绍临床和病理分类关于免疫病理分类可参考有关资料。(临床分类:根据全国小儿肾脏病科研协作组年制定的分类稍加修改。原发性肾小球疾病中西医结合儿科学教案急性肾小球肾炎:a、多数有前驱感染史。起病急b、临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现c、根据前驱症状的不同可分为链球菌感染后和非链球菌感染后肾炎两大类d、病程短大多数预后良好。急进性肾小球肾炎:a、起病似肾小球肾炎除显著血尿、高血压外持续少尿或无尿。b短期内出现进行性肾功能减退及迅速发展的贫血。c可在发病后数周至数月内进入尿毒症期。d预后不良病死率高常需替代治疗延长存活。慢性肾小球肾炎:隐匿起病或以急性肾炎或肾病综合征起病病程迁延多,年。临床表现颇多变异可轻可重或时轻时重随病情进展可有持续高血压、肾功能减退、贫血和电解质紊乱等预后较差。肾病综合征:具有大量蛋白尿(定性,h定量,g)低蛋白血症(血浆白蛋白,gL)高胆固醇血症胆固醇,mmolL(dl)单纯性血尿或蛋白尿:无明显临床症状和体征,而仅表现为肾小球性血尿或蛋白尿,肾功能基本正常此实为常见的泌尿系统症状,而不是独立的疾病,临床应争取尽早明确病因或作出病理诊断。继发性肾小球疾病肾小球病变继发于全身性疾病如紫癜性肾炎乙型或丙型肝炎病毒相关性肾炎狼疮性肾炎药物中毒性肾病糖尿病肾病等。先天性或遗传性肾小球疾病先天性肾病综合征:新生儿或生后年内起病为常染色体隐性遗传病情严重多致死亡。家族性肾炎:中西医结合儿科学教案a、薄基底膜病:又称家族性再发性血尿以持续镜下血尿伴间断发作性肉眼血尿为重要表现呈家族性多为良性经过。电镜下可见肾小球基底膜广泛变薄,nm。b、遗传性肾炎:又称Alport综合征。本病特征是遗传方式的多相性和临床的多变异性多在儿童早期发病此时仅表现为镜下血尿上感可诱发肉眼血尿随病情进展可出现蛋白尿和进行性肾功能不全常伴神经性耳聋和眼异常预后不佳。电镜下基底膜有其特征性改变。(病理分类(了解)原发性肾小球疾病病理分类参照联合国世界卫生组织(WHO)标准微小病变局灶节段性病变增生性肾炎坏死性肾炎肾小球硬化弥漫性病变A非增生性病变:膜性肾病。B增生性病变:系膜增生性肾炎(非IgA性)毛细血管内增生性肾炎(内皮系膜增生性肾炎)毛细血管外增生性肾炎(新月体性肾炎)膜增生性肾炎、型(系膜毛细血管性肾炎)致密沉积物肾炎(膜增生性肾炎型)C硬化性肾炎DIgA肾病E未分类的其它肾小球肾炎免疫病理分类(略)中西医结合儿科学教案三临床与病理分类之间的关系:表一:表现临床可能的病理类型急性肾小球肾炎内皮系膜增生性肾炎新月体形成(新月体,)新月体性肾炎(新月体,)(毛细血管外增生性肾炎急进型肾炎综合征新月体性肾炎坏死性肾炎膜增生性肾炎免役缺少性坏死性新月体性肾炎栓塞性微血管病肾病综合征微小病变系膜增生性肾炎局灶性肾小球硬化膜性肾病各种继发性肾炎如HBV相关肾炎SLE肾炎等单纯性血尿轻微病变弥漫增生性肾炎局灶增生性肾炎IgA肾病、薄基底膜病、Alport综合征病理类型与临床表现的联系:表二:病理类型可能的临床表现和病因IgA肾病膜增生性肾炎膜性肾原发性IgA肾病紫癜性肾炎狼疮性肾炎病局灶性节段性肾小球硬化急性肾炎急进性肾炎慢性肾炎肾病综合征特发性膜性肾病HBV相关肾炎狼疮性肾炎单纯性血尿单纯性蛋白尿肾病综合征慢性肾炎中西医结合儿科学教案总之多年来的实践证明同一病因或临床表现的肾脏病患儿可有不同的病理类型而同一类型的病理改变又可有不同的病因和临床表现。病理类型较临床表现更能反映疾病本质并能指导治疗和判断预后。例如:临床表现均为肾病综合征病理为微小病变者对激素敏感预后亦佳而病理为局灶性节段性肾小球硬化则多对激素耐药预后亦差。由此可见临床医师应将临床与病理变化两者紧密结合起来互相参照而不宜相互取代。综上所述对肾小球疾病的诊断应力求作到:(明确临床分类究属哪一综合征范畴。(明确病因原发性或继发性(明确病理类型及有无病理转型。(肾功能诊断。(根据临床表现化验指标和病理改变确定病人处于活动期或者静止期。如此才能确切反映疾病的本质和严重程度为选择合适的治疗方案制定随访计划和正确判断预后提供科学依据。病因病理中医病因:、内因:肺、脾、肾、三焦功能失调有关、外因:风邪犯肺:风为百病之长可挟寒、暑、湿、热之邪外袭。病毒入侵:主要指皮肤疮毒毒在肌表从经络移毒于肾、肺、脾。水湿内阻:环境潮湿水饮失节久居凉寒湿地困脾中阻不运。病理:水肿的病理古今一致认为与肺、脾、肾及三焦水液代谢失调有关。从水液代谢的生理探讨而论:中西医结合儿科学教案肺:主气主制节。有宣发、肃降、通调水道的功能。《素问经脉别论》曰“饮入于胃游溢精气上输于脾脾气散精上归于肺通调水道下输膀胱。”肺朝百脉肺将水谷之精由皮毛肌肉脏腑吸收又将体内代谢的水液通过肺气的宣发肃降下输膀胱排出体外。如肺失通调导致水液停留甚至小便不通故称“肺为水之上源”。脾:主运化:有运化水湿和水谷精微的功能脾不仅能将胃消化腐熟的水谷精微吸收、输布、转运到全身各部分供给全身各组织器官营养。运化全身的水液促进水液的环流和排泄以维持人体的水液平衡。若脾失健运水湿潴留发生水肿。故《素问至真要大论》云“诸湿肿满皆属于脾。”肾:主水司开合(二便)是调节人体水液代谢的主要器官《素问逆调论》说:“肾者水脏司津液”对水液的调节其功能有二:(肾为胃之关司二便。水谷入胃经过代谢所产生的废物其清者由前阴排出其浊者由后阴排出。因此说肾对尿的排泄起主导作用。有泌别清浊司膀胱气化之功。(肾为水之根。水在人体出入升降的循环是靠肾气的推动肾脏居于下内寓元阳推动水液气化的动力之源。通过三焦之气使水液上升蒸腾升再由肺宣降为水下。下达于肾形成水的正常循环。《素问水热六论》指出“其本在肾其末肺其制在脾其道在三焦者积水也。”三焦:也是维持水液平衡的枢纽(器官)疏通水道:《素问灵兰秘典论》说“三焦者决渎之官水道出焉”中西医结合儿科学教案司气化:主持上、中、下三焦之气化。病因病机图表:风肺失通调水湿内聚风水相搏表证咳喘、头面肿。毒脾失健运气不化精水湿内停水毒内蓄里证四肢肿湿肾失气化(阳虚)风水相搏水毒内蓄水湿泛滥水不归经横行外溢肌肤水肿由于内积水泛阳水风水相搏上扰清宫头晕、头痛(高血压)水肿湿热内侵脾虚湿困水湿毒邪客于膀胱伤络尿血阴水脾肾阳虚肝肾阴虚气滞血瘀上凌心肺心心衰肺水湿肺肺水肿本病日久脾虚损功能无权气机不利壅滞邪陷心肝脑病肾不行肾尿少、无尿胃逆吐呕水毒内闭心神昏肝抽搐肺气微诊断一(阳水:(病史:病前周有感染史如乳蛾、脓疱疮、丹痧。中西医结合儿科学教案(特点:起病急病程短多热多实。症状:多先起目胞渐及全身浮肿按之易复尿少血尿常伴有高血压严重病例可出现头痛、呕吐、恶心、抽风、昏迷或面色青灰呼吸急促。实验室检查:尿常规检查有大量红细胞可见颗粒管型和红细胞管型尿蛋白增多。血沉快抗“O”补体C。二(阴水:(特点:起病缓病程长多虚。(症状:全身高度浮肿按之凹陷难复腰以下肿甚。面色苍白甚则出现腹水胸水脉沉无力。(实验室检查:尿常规以蛋白为主尿蛋白定性尿蛋白定量,h血胆固醇增高常在mmolL以上血浆白蛋白可低于gL白蛋白、球蛋白比例倒置。鉴别诊断疳肿胀(营养不良低蛋白性水肿)心脏病(有心脏病史肿以下垂的部位为多足、踝等)肝脏病(有肝炎史腹水水肿)现代医学认识(西医)急性肾小球肾炎概述定义:是一组急性起病两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎症病变是感染后免疫复合物形成而引起的。特点:中西医结合儿科学教案(本病是儿科的一种常见疾病占小儿泌尿系统疾病的第位确切的发病率不详。(可呈流行性但多数为散发性四季均可发病每年、月及、月份有两个发病高峰。多见。(多见于岁儿童岁以下少见男多于女男女之比约为:。病因病理一(病因:本病为A组β溶血性链球菌引起的上呼吸道感染或皮肤感染后的一种免疫反应。一般认为这些链球菌菌株的某些抗原与机体产生的相应抗体形成循环免疫复合物沉着于肾小球并激活补体引起一系列免疫损伤和炎症。二(病理:本病病理变化特点是弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。光镜下可见病变几乎累及所有肾小球毛细血管细胞和系膜细胞增生肿胀(又称内皮系膜增生性肾炎)伴有白细胞浸润偶有少量上皮细胞增生和新月体形成。电镜下可见上皮细胞下电子致密物呈驼峰状沉积为本病的特征。免疫荧光检查可沿毛细血管袢和系膜区有颗粒状的C和IgG沉积。三(病理生理:以上病变使肾小球毛细血管管腔变窄甚至闭塞结果是肾小球血流量减少肾小球滤过滤降低体内水、钠潴留导致细胞外液容量扩张。临床上出现少尿、水肿、高血压严重者有肺水肿心力衰竭氮质潴留等症状。免疫损伤使肾小球基膜断裂血浆蛋白和红细胞白细胞通过肾小球毛细血管壁渗出到肾小球囊内临床上出现血尿、蛋白尿、白细胞尿及管型尿。由于免疫反应激活补体产生过敏毒素使全身毛细血管通透性增加血浆蛋白渗出到间质组织中使间质蛋白质含量较高通常在gL左右故急性肾炎的水肿与肾病综合征不同多呈非凹陷性。临床表现临床表现轻重不一轻者除镜检尿有改变外仅有轻度浮肿重者可在短期内出现心力中西医结合儿科学教案衰竭高血压脑病或急性肾功能不全而危及生命。(一般病例:本病常在扁桃体炎脓疱病等先驱感染后周起病可有低热、头晕、恶心、呕吐、食欲减退等一般症状也可无明显症状。体格检查有时可有咽部、颈淋巴结、皮肤等处发现先驱感染未彻底治愈的残迹。主要症状分述如下:浮肿少尿:由于眼睑组织疏松浮肿多由此开始日内渐及全身指压凹陷不明显。浮肿时尿量明显减少甚至尿闭周内尿量增多浮肿随之消退。血尿:急性肾炎起病时几乎每例均有血尿多数为镜下血尿每高倍视野自数个至几十个红细胞不等有肉眼血尿者约占,。血尿颜色与尿的酸碱度有关中性或弱碱性尿呈鲜红色或洗肉水样酸性尿呈浓茶色或烟灰水样此乃红细胞在酸性尿中溶解后血红蛋白转变为酸性正铁血红蛋白所致。肉眼血尿通常在周内消失镜下血尿一般在个月内消失少数病例持续半年或更久。高血压:,左右的患儿起病后头几天有高血压常在mmHg(Kpa)之间。如果血压过高或上升过急要警惕发生高血压脑病或心力衰竭的可能性。血压一般在周内尿量增多后降至正常。(严重病例:心力衰竭:常发生在起病后第一周内由于体内钠、水潴留引起血容量增高和高血压加重了心脏负担同时心肌间质水肿使心脏功能减退所致心力衰竭。高血压:近年来少见。由于脑血管痉挛使脑组织缺氧引起脑血管通透性增加及脑水肿所致。常发生在病程早期血压突然上升之后(可高达mmHg)患儿诉头痛、头晕、恶心、眼花或一过性失明严重者突然惊厥、昏迷。急性肾功能不全:严重少尿或尿闭出现暂时性氮质血症高血钾症及代谢性酸中毒中西医结合儿科学教案常发生在病初期。诊断和鉴别诊断急性肾小球肾炎的诊断一般不困难根据:起病前周有链球菌前驱感染临床出现水肿、少尿、高血压、血尿尿检查有蛋白、红细胞和管型血清C降低伴或不伴抗“O”升高即可确定诊断。鉴别诊断:其他病原体引起的急性感染后肾炎:可根据病史前驱感染前驱期长短及各自的临床特点进行鉴别。如病毒性肾炎前驱期短一般天临床症状轻无明显水肿及高血压以血尿为主C不降低抗“O”不升高预后好。某些原发性肾小球疾病如膜增生性肾炎、IgA肾病起病与急性肾小球肾炎相似都表现为急性肾炎综合征但前者蛋白尿明显血清补体持续低下(,周)后者则反复发作肉眼血尿。经临床观察月以上根据化验及病情发展情况分析已排除急性肾小球肾炎时应做肾活检以明确诊断。慢性肾炎急性发作既往肾炎史往往不详急性发作常于感染后天内即出现症状而无明显的前驱期患儿贫血高血压和肾功能不全持续不好转。急进性肾炎起病与急性肾小球肾炎相似但在病程周时病情不但不好转仅急剧恶化持续少中西医结合儿科学教案尿或无尿高血压加剧并出现进行性肾功能减退数周或数月发展为尿毒症预后恶劣。并发症急性期主要并发症。严重的循环充血和急性心力衰竭:约有,,患儿可产生严重的循环充血由于水钠潴留细胞外液容量增加而表现为水肿、气急、呼吸困难、胸闷及咳嗽严重者有心界扩大肝大及压痛。症状与体征与急性心力衰竭相似。但高血压增加心肌负担和心肌受损时也可发展为心力衰竭。高血压脑病:常见于病程早期血压超过Kpa(mmHg)并有视力障碍、惊厥、昏迷三项症状之一即可诊断。此前常可有剧烈头痛、恶心呕吐等临床表现。发病率已减至,。急性肾功能衰竭:发病率为,表现为少尿或无尿血尿素氮增高不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒。尿少或无尿日或周以上然后尿量增加肾功能恢复。实验室检查(尿常规:尿沉渣镜检均有红细胞增多尿蛋白绝大多数小时尿蛋白少于g可见透明、颗粒或红细胞管型少数病例在疾病早期可有较多的白细胞和上皮细胞并非感染。(血液检查:常见轻度贫血此与血容量增加血液稀释有关待利尿消肿后即可恢复。血白细胞计数一般轻度升高或正常。血沉多数轻度增快极少数可明显增快。有关链球菌感染的免疫学检查:主要抗链球菌溶血素“O”(ASO)测定阳性率约,ASO滴度通常在感染后天开始升高周达高峰其后逐渐下降一般月恢复有的病例可延迟至年才恢复。早期使用青霉素治疗可影响ASO滴度升高。中西医结合儿科学教案抗脱氧核糖核酸酶的测定:是当前最有协助诊断价值的指标之一在脓皮病引起的肾炎中阳性率高于ASO且年龄越小阳性率越高可达,。(血清补体测定:除个别病例外急性肾炎起病周内CH。和C均明显降低多于周恢复正常如病程超过周C仍低应考虑是否为其它类型肾炎如膜增生性肾炎等C测定对急性肾炎的鉴别诊断和非典型肾炎的诊断具有重要意义是肾炎综合征病例不可缺少的检查项目。治疗中医辨证治疗一(辨证要点:辨病因:辨水肿前个月患病情况如感冒、出皮疹、有无疮疖。辨病性:确定水肿属阳水还是阴水。阳水:多实、多表、病程短、肿多以头面为著压之即起。阴水:多虚、多里、病程长、肿在全身压之难起。辨常证、变证常证:仅以水肿为主。变证:则水肿并发它证如面白、气喘、脉微、抽搐、神昏、无尿。辨尿量、色泽尿少为邪实尿赤多为热毒。二(治疗原则:急性期以邪实为患以祛邪为旨宜宣肺利水清热凉血解毒利湿。中西医结合儿科学教案恢复期以正虚邪恋为主以扶正祛邪为要但应注意本病治疗不宜过早温补以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪祛邪不伤正的原则。对于变证应根据证候分别采用平肝熄风清心利水泻肺逐水温补心阳通腑降浊为主。三(分证论治(常证:风水相搏主证:来势迅速先肿颜面继之四肢皮肤光亮按之凹陷即起尿少或尿血伴发热、咳嗽、咽痛、肢体酸痛、苔薄白脉浮。分析:此属阳水范畴由外感风邪水湿内停引起。治法:疏风利水方药:麻黄连翘赤小豆汤加减处方:麻黄连翘赤小豆杏仁桑皮甘草。加减:表寒加羌活、防风,祛风解表烦躁、口渴加石膏,清肺胃之热咳喘甚加葶苈子,以泄肺利水湿热内侵症状:稍见浮肿小便短赤或有血尿或伴有发热皮肤有脓疮舌质较红苔薄黄脉滑数。分析:湿热侵淫流注三焦水道通调失职水湿泛于肌肤而成水肿。治法:清热解毒利湿消肿。中西医结合儿科学教案方药:三妙丸合导赤散。书见:五味消毒饮合五皮饮加减。处方:苍术黄柏牛膝木通生地竹叶生甘草加减:有皮肤疮毒加银花、紫地丁有血尿者加小蓟、丹皮凉血止血。肺脾气虚(书未见)症状:浮肿不著或无浮肿血尿消失面色少华或苍白倦怠乏力易感多汗舌质偏淡苔白脉缓弱。治法:健脾益气方药:参苓白术散合玉屏风散加减。处方:党参白术陈皮山药砂仁薏苡仁黄芪防风加减:若迁延日久肾阴不足可用六味地黄丸与五子补肾丸。(变证水气上凌心肺症状:肢体浮肿咳嗽气急心悸胸闷口唇青紫指甲发绀苔白或白腻脉细无力。分析:水气上逆射肺凌心肺失肃降心失所养。治法:泻肺逐水温阳扶正。方药:己椒苈黄丸合参附汤加减。处方:葶苈子大黄椒目防己。加减:桑白皮泽泻,加强利水邪陷心肝症状:头痛眩晕视物模糊烦躁甚则抽搐昏迷舌红苔黄糙脉弦。治法:平肝潜阳泻火泄热。中西医结合儿科学教案方药:龙胆泻肝汤合羚羊钩藤汤加减。处方:龙胆草黄芩栀子泽泻木通车前子当归生地柴胡甘草加减:湿浊上扰加半夏、胆星,豁痰化浊抽搐者加钩藤石决明神志不清可选用安宫牛黄丸,清热开窍。水毒内闭症状:全身浮肿尿少或尿闭头晕头痛恶心呕吐甚或昏迷。苔腻脉弦。分析:此乃浊邪壅塞三焦气机升降失常水毒内闭中焦格拒。治法:辛开苦降辟秽解毒。方药:温胆汤合附子泻心汤加减。现代医学治法主要为对症治疗及防止并发症。(休息及饮食:急性期卧床休息两周肉眼血尿消失水肿减退血压下降后方可下床活动。血沉正常后逐步增加活动量。个月内宜避免剧烈的体力活动。少尿、浮肿、高血压时应用低盐饮食有氮质血症时每日蛋白质摄入应少于gkg。(抗生素:有链球菌感染灶者应用青霉素天。(利尿剂:血压迅速升高至Kpa(mmHgmmHg)且有明显自觉症状时可用利血平首剂按每次肌注或静注。(总量不超过)。必要时小时可重复次亦可选用如心痛定硫甲丙脯酸(严重合并症的治疗高血压脑病:中西医结合儿科学教案积极降压对症止痉:应立即用硝普钠静脉点滴溶于,葡萄糖中严密监测血压还可选用二氮嗪每次于分钟内快速静脉推入必要时分钟后可同量重复次由于本药有水盐潴留副作用最好每次同时静注速尿药液呈碱性注意勿使药液漏出血管外以免发生皮下坏死。急性严重循环充血:严格卧床休息限制水钠摄入量使用强利尿剂(如速尿或利尿酸静脉注射)。危重者可使用静脉放血(每次ml)或轮流束缚上下肢减少静脉血的回流。急性肾功能不全的处理:可静脉推注呋塞米开始剂量每次若效果不显可加至重复次多可利尿若仍无效无需再重复可按急性肾功能衰竭处理考虑早进行透析疗法。肾病综合征一(定义:肾病综合征(简称肾病)是由于肾小球滤过膜通透性增加大量血浆白蛋白自尿丢失而引起的综合征。发病率占小儿秘尿系统疾病的第二位。二(特征:大量蛋白尿低白蛋白血症高胆固醇血症和不同程度的水肿为其特征。三(发病情况:根据全国各大区协作调查统计原发性肾病约占儿科泌尿系统住院病人的,仅次于急性肾小球肾炎。居第二位。男多于女任何年龄可发病。学龄前儿童以微小病变型多见学龄儿童则以非微小病变多中西医结合儿科学教案见。四(分型:分型的目的在于指导治疗预测皮质激素疗效和判明预后。临床分型我国儿科将原发性肾病分为单纯性肾病和肾炎性肾病两型。其特点和诊断标准见前肾小球疾病分类。根据皮质激素治疗效应分型:以泼尼松每日治疗周判断:激素敏感型(完全效应):尿蛋白完全转阴激素部分敏感型(部分效应):尿蛋白减少至激素耐药型(无效应):尿蛋白。病理分型微小病变型系膜增生性肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病膜增生性肾炎小儿以占大多数(约,)与成人明显不同(仅占,,)临床多表现为单纯性肾病。以往将四种病理类型统称为非微小病变型临床多表现为肾炎性肾病但并非绝对。近年来通过重复肾活检观察。三者可以互相转化后两者是前者进展恶化的结果。五(病因病理本病的发病机制迄今尚不完全明了一般认为微小病变型肾病由于肾小球静电屏障作用中西医结合儿科学教案受损而导致大量血浆白蛋白漏出但大分子蛋白不能漏出称为选择性蛋白尿。静电屏障作用受损的原因可能与细胞免疫功能紊乱有关。微小病变型肾病患儿肾小球内未见任何免疫复合物和补体沉积。非微小病变型肾病患儿肾活检标本免疫荧光检查常可见IgG和C沉积提示为免疫复合物肾炎。由于抗原抗体反应激活补体和凝血机制肾小球内出现非特异炎症和凝血现象从而损伤了肾小球基底膜的分子屏障作用。严重者可发生基底膜断裂此时除中分子白蛋白可以滤过外大分子白蛋白也可滤过而形成非选择性蛋白尿。六(临床表现:单纯性肾病(多于岁起病男:女为:(水肿呈凹陷性严重水肿时两眼不能睁开并可有胸水、腹水、致呼吸困难(阴囊水肿可使阴囊皮肤变薄而透明甚至有体液渗出。(病初患儿一般尚好继之出现面色苍白精神萎靡食欲减退常伴有腹痛腹部不适腹泻。无明显血尿和高血压。肾炎性肾病(多见于岁以上儿童(水肿不如单纯型肾病显著(出现肉眼血尿和不同程度的高血压(病程多迁延反复。七(实验室检查单纯性肾病尿蛋白定性(多为小时定量,g偶有少量红细胞。中西医结合儿科学教案(血浆总蛋白及白蛋白明显下降后者常低至gL胆固醇明显增高。(血沉明显增快多在mmh以上。(血清蛋白电泳示白蛋白比例明显下降α球蛋白明显升高γ球蛋白减少血清补体正常肾功能一般正常。(少尿时可有暂时性轻度氮质血症。肾炎性肾病:见书八(并发症本病治疗过程中可出现多种并发症是导致病情加剧甚至死亡的重要原因常见并发症有:感染:(免疫功能低下蛋白质营养不良水肿局部血循环不良皮质激素免疫抑制剂应用。使患儿极易罹患各种感染:呼吸道、皮肤、泌尿道、原发性腹膜炎等。电解质紊乱常见低钠、低钾和低钙血症。(长期禁盐过多应用利尿剂及呕吐、腹泻等感染因素。利尿剂或激素后大量利尿低钾。(蛋白尿时钙常与蛋白质结合同时由于服用激素肠道钙吸收不良以及肾病时维生素D水平降低骨骼对甲状旁腺素调节作用的敏感性降低等因素均可引起血钙降低发生低钙惊厥和骨质稀疏。血栓形成肾病时的高凝状态易导致各种动、静脉血栓临床以肾静脉血栓最常见:表现:突发腰痛血尿少尿甚至发生肾功能衰竭。血栓形成缓慢者的症状多不明显。肾上腺危象肾病患儿由于长期应用较大剂量激素致使其垂体肾上腺皮质轴受到外源性激素的反中西医结合儿科学教案馈抑制。如撤药过快突然中断用药或发生应激情况而未及时加量。处于抑制状态的肾上腺皮质一时不能分泌足量的糖盐皮质激素。患儿可突然发生休克病情凶险不及时救治易致死亡。须立即静滴氢化可的松按每日计算连续天直至病情稳定改为口服泼尼松。诊断(四大症(四大特征)(应排除乙肝病毒相关肾炎药物中毒引起的继发性肾病(经正规足量激素治疗周内尿蛋白转阴可考虑微小病变型肾病(如治疗周尿蛋白仍并有肾炎表现者应争取做肾活检以明确病理类型。治疗现代医学本病病程长易复发要求家长和患儿树立信心坚持系统而正规的治疗积极防治并发症病情缓解后定期进行医疗监护。一般疗法:(休息:严重水肿、高血压时需卧床休息一般无需严格限制活动。(饮食:有高血压、水肿时给予无盐或低盐饮食但不宜长期禁盐以往主张在大量蛋白尿期间给高蛋白(每日g)饮食目前认为高蛋白饮食可促进肾小管蛋白的分解亢进弊多利少蛋白摄入控制在每日g左右为宜。大剂量激素应用期间需适当补充维生素D和钙剂。(防治感染:注意皮肤护理避免到公共场所以防交叉感染。一旦感染应积极治疗。中西医结合儿科学教案各种预防接种可能引起肾病复发需待症状缓解停药个月年后进行。肾病患儿对病毒感染敏感已接触麻疹水痘者可暂减激素用量并给予丙种球蛋白注射已发病者症状常较重根据病情激素减量或停用。并密切注意病情发展利尿剂的应用对激素治疗敏感的病例用药天可出现利尿故无需给予利尿剂。对水肿较重有胸、腹水而呼吸困难或感染暂不能服用激素者可先给予利尿剂以改善全身情况如氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯喋啶口服静注:呋塞米或利尿酸。强力利尿剂有迅速排钠、利尿作用须注意血容量不足时应先补充血容量以防发生休克和诱发血栓。对水肿显著的患儿可给低分子右旋糖苷每次ml快速静脉滴入后再静脉推注速尿可产生良好的利尿效果。血浆或无盐白蛋白输注后很快由尿中排出弊多利少以不输或尽量少输为宜。二(激素疗法目前诱导肾病缓解的首选药机制不详:(短程疗法:适用于初发的单存性肾病。泼尼松:每日mg最大量mgd分次口服。尿蛋白转阴后巩固周一般疗程周然后改为mg隔日晨起顿服再用周骤然停药。总疗程为周。(中、长程疗法:国内多采用此方案泼尼松:每日mg最大量mgd分次给药尿蛋白转阴巩固周一般不超过周按上剂量改成隔日顿服以后每周减量一次直至停药。总疗程个月为中程疗法个月为长程疗法。激素疗效判断:中西医结合儿科学教案激素敏感部分敏感激素耐药激素依赖(对激素敏感用药缓解减量或停药周内复发恢复用量或再次用药不缓解并重复次者。)复发和反复(尿蛋白已转阴停用激素四周以上尿蛋白又为复发如在激素用药过程中出现上述变化为反复。频复发和频反复:指半年内复发或反复次年内次。三(细胞毒药物的应用常和较小剂量的激素联合应用对频复发和频反复者能明显延缓肾病复发对激素依赖较大剂量之患儿也可考虑加用激素耐药者疗效多不理想仅小部分可达缓解。常用药:环磷酰胺、苯丁酸氮芥还可选用雷公藤多甙氮芥长春新碱硫鸟嘌呤环孢毒素A等。副作用:(可引起性腺损害特别是男孩(恶心、呕吐、脱发白细胞减少出血性膀胱炎。四(冲击疗法甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙):用于难治性肾病急进性肾炎重症狼疮性肾炎。环磷酰胺五(其它抗凝药物:如肝素、潘生丁、尿激酶可以防治血栓减轻蛋白尿。中医辨证论治辨证论治脾虚湿困:辨证要点:以浮肿多见于四肢伴有纳少便溏倦怠乏力舌淡胖为特点。证候:全身浮肿以肢体为著面色萎黄倦怠乏力纳少便溏小便短少或兼腹胀胸中西医结合儿科学教案闷四肢欠温舌质淡胖苔白滑脉沉缓。治法:益气健脾利水消肿。方药:参苓白术散合五苓散处方:党参白术茯苓甘草山药扁豆莲子肉薏苡仁砂仁猪苓泽泻加减:水肿明显尿量少加生姜皮、大腹皮、车前子若腹胀胸闷加厚朴、槟榔脘闷纳呆枳壳、木香、陈皮四肢欠温炙附子便溏者桂枝改为肉桂。脾肾阳虚辨证要点:多见于大量蛋白尿持续不消病情加剧。证候:高度浮肿按之没指腰腹下肢尤甚可有胸水、腹水、尿少腹胀面色晄白神疲畏寒四肢不温食欲减退。甚则咳逆上气胸满喘急难以平卧。舌质淡苔白脉细无力。治法:温阳利水方药:真武汤处方:附子生姜白术茯苓白芍加减:肾阳虚偏重者加仙灵脾仙茅巴戟天杜仲葫芦巴肉桂狗脊补骨脂偏脾阳虚加炙附子干姜黄芪白术茯苓草果厚朴木香水湿重加五苓散药用桂枝猪苓泽泻若兼有咳嗽胸满气促不能卧者加用己椒苈黄丸药用防己、椒目、葶苈子等。兼腹水者加黑白二丑带皮槟榔。中西医结合儿科学教案肝肾阴虚辨证要点:多见素体阴虚过用温燥或利尿过度尤多见于大量使用激素水肿或清或无。证候:面目皆肿下肢尤甚五心烦热面色潮红头痛眩晕口干唇赤腰膝酸软汗多便干食欲亢进舌质红苔少脉弦细数。治法:养阴滋肾平肝潜阳。方药:杞菊地黄丸处方:地黄山茱萸山药泽泻丹皮茯苓枸杞菊花。加减:兼湿热者加黄柏知母车前子栀子阴虚热毒加金银花白花蛇草板蓝根食欲亢进加龙胆草。气滞血瘀辨证要点:久病入络瘀血内生。证候:面色晦暗或黧黑皮肤不泽唇色紫暗水肿难消常伴腰痛或血尿持续。舌质紫暗或有瘀点脉涩或弦。治法:活血化瘀行气消滞。方药:桃红四物汤加减。处方:桃仁红花地黄当归赤芍川芎丹参益母草。加减:瘀血重茜草三棱莪术泽兰王不留行血尿不止加琥珀蒲黄炭当归炭兼气虚者加黄芪党参预后主要取决于病理类型是否合理应用激素以及有无严重并发症。微小病变型近期缓解率可中西医结合儿科学教案达,,虽多次复发远期结局大多良好。非微小病变型预后较差。〈完〉遗尿概述遗尿又称“遗溺”俗称尿床尿炕。一(定义:遗尿是指岁以上的小儿睡中小便自遗醒后方觉的一种病证。岁以下小儿睡中自遗是不是病态叫不叫遗尿呢,为什么,(岁以下小儿睡中尿自遗不属病态不能称之为遗尿因为岁以下小儿神识未发或发而未臻完善故正常的排尿习惯尚未养成因而未能自主排尿。(小儿生后从个月可行排尿训练可自觉控制排尿先在睡觉前后哺乳前后训练小便逐渐白天可不用尿布。如训练得当至岁左右可养成自行大小便习惯不再便尿裤内。(岁后一般夜间可不排尿如岁仍有尿床应查明原因进行矫治。(一部分年长儿由于贪玩少睡精神过于疲劳或其它原因偶尔发生一、二次遗尿过后又恢复正常这种暂时的现象亦不属病态。(本病虽然不是什么危害生命的大病但本病经久不愈可影响小儿的精神生活。也有的家长不理解是病态所以对患儿随便打骂更加重了精神的刺激。所以我们应该精心的治疗耐心的开导以解除病儿疾病上精神上的痛苦。二(命名、历史沿革。关于遗尿古代文献早有描述。早《灵枢本输》就有“三焦者„„入络膀胱约下焦。实则闭癃虚则遗溺。遗溺则补之闭癃则泻之”的记载。中西医结合儿科学教案隋巢元方《诸病源候论遗尿候》中说“遗尿者此由膀胱虚冷不能约于水故也。”宋、元、明时期除有遗溺遗尿还有尿床等病名。此时治法应温补固肾。清沈金鳌《杂病源流犀烛》中主张温补法外还提出清热之法论点。三(发病情况(本病为岁以上小儿多见于岁以下的儿童也可见于岁以上的青少年。(年龄)(遗尿症有原发和继发两种前者是指出生后一直不间断的遗尿后者是指遗尿发生前年以上时间未曾有遗尿者。遗尿多在夜间熟睡后一定时间发生但重症病例白天睡眠中也会发生遗尿。(病情)(大多病程长或发复发作。严重者影响患儿的身心健康与生长发育同时也增加父母及家庭其他人员的精神及生活负担。(病程)(近年来据国外调查统计小儿各年龄组的综合结果发现平均发病率为,,。国内资料表明岁以上的发病率为,,。在校小学生的平均发病率为,。男性多于女性约为:。在青春期尚有,,的遗尿患者未愈。约有,的患儿双亲也有遗尿史。(发病率)(其自然痊愈率为岁每年平均自愈率为,岁为,岁为,。(预后)四(范围现代医学认识遗尿或称夜尿。是指没有器质性疾病的小儿在睡眠中不自主的排尿。病因病理正常的排尿除受脊髓中枢的控制外尚受大脑皮层的控制。婴儿在出生后开始时排尿仅受脊髓中枢控制随着年龄增长和神经髓鞘及大脑皮层功能中西医结合儿科学教案的发育成熟渐能意识到膀胱充盈及尿意并能自动控制尿道括约肌、腹肌及会阴部肌肉控制排尿。排尿在一定程度内乃成为一种随意动作即既能在一定程度内控制尿意抑制脊髓的反射排尿又能在膀胱未完成充盈时有意识地排尿。在睡眠中这种内脏感觉可经网状结构向中枢传导能使小儿醒来排尿。大多数婴儿在一岁左右已能意识到尿感岁时已能控制排尿并在睡眠中因尿意而觉醒。若在成长的过程中有些不良因素影响大脑对排尿功能的控制在熟睡时不能接受来自膀胱的尿意而醒来仅发生反射性排尿便成为遗尿现象。遗尿症与尿失禁不同。尿失禁发生于神经系统的器质性病变由于脊髓或皮层病变而引起。遗尿症:是指无神经系统或泌尿道疾病时的夜尿故有时亦称为功能性遗尿。五(病因(排尿控制功能发育落后:遗尿有家族性的倾向。患儿控制排尿的功能发育较慢到达一定年龄多能自己控制。常见这些患儿膀胱容量较小排尿次数较多。与智能无关。这类多是原发性遗尿症。(精神因素:不合理的排尿训练过度呵责打骂对学校或新环境的不适应等等。这类遗尿部分是原发性亦有继发性。(继发于疾病后:如全身虚弱又如在尿路感染时有尿频、尿急但病愈后已形成条件反射或继发“官能症”样表现。仍有尿急甚至遗尿。(近来对睡眠过程研究认为遗尿症患儿有睡眠机制的障碍。在上述基础上若日间过度疲劳或兴奋或睡前饮水过多则更易遗尿。遗尿症可分为二类:A原发性遗尿症:患儿自幼从未能在睡后控制排尿。中西医结合儿科学教案B继发性遗尿症:患儿有一阶段已能控制夜尿但以后又遗尿。中医认识病因病机一(病因内因肾亏:双产、早产先天不足主要由于畸型遗传外因寒冷:下焦虚寒后天失护主要由于肺脾气虚:复感肝经湿热:肝失疏泄湿热下注。二(病机肾失司二便封芷不利先天膀胱失约肺脾肾功能失调肺失布津液均可导致三焦气化失司遗尿后天水失制约脾失健运肝经影响另外:肝脉绕阴器如失疏泄三焦水道不利遗尿郁热综上可知本病其本在肾其标在膀胱其实质为虚。临床表现遗尿大多发生在上半夜一夜一次或数次可持续数月有时消失后再现持续数年到性成熟前自然消失。无排尿困难或剩余尿尿常规无异常。这类患儿大多不易唤醒。有时即使唤醒仍常表现得很“模糊”随便站在床上、地上或甚至向鞋子中排尿。中西医结合儿科学教案过后即醒全然不自知。亦有的孩子精神极为紧张而不能入睡久之待刚辗转成眠却已膀胱充盈而不能醒来故尿床而不自觉。由于尿床而使患儿感到羞愧恐惧精神负担加重产生恶性循环。鉴别诊断对于不能控制排尿的现象首先要区别其性质是尿失禁或功能性遗尿并努力找寻原因以便能针对病因而治疗。明确有无其他器质性疾病。下列疾病应重点鉴别:(包茎、尿道口炎、蛲虫等由于局部刺激引起反射性地排尿。(尿路感染:有膀胱刺激现象尿频、尿急、尿意阈下降患儿难于控制排尿。应作尿常规及细菌培养。(尿崩症及糖尿病时尿量过多可能使患儿有时来不及起床排尿。此外糖尿病时尿路感染的机会亦增多。应注意每昼夜尿量检查尿糖及血糖等。(脊椎裂及隐性脊椎裂:由于脊髓的损坏常同时有下肢感觉及肌力减退及腱反射的改变或伴有肌萎缩大多自幼不能控制排尿并在日间亦有尿失禁现象。隐性脊椎裂者可能在幼年时症状不显著在生长的过程中由于脊椎长度的增加超过脊髓的增长使病变处的脊髓及神经根受到牵拉而影响其功能及出现排尿障碍。应拍脊椎X线摄片可明确诊断。(脊髓炎或脊髓损伤的后遗症可产生尿失禁或反射性排尿。常伴有下肢功能障碍。分娩时或生后的损伤史或生后患病过程及神经系统检查可以区别。(癫痫:癫痫可能在入睡后发作并伴有尿失禁脑电波检查有助于诊断。辨证论治一(辨证要点辨遗尿、尿失禁、神经性尿频。中西医结合儿科学教案古代遗溺中包括遗尿、小便失禁。清《类证治裁闭隆遗溺》“若遗溺证有睡中自遗者有气不摄而频数不禁者„„”二者混淆其实有所不同。(神经性尿频白天尿频数夜间症状消失。(遗尿:睡中自遗醒后方角小儿居多。(失禁:小便频数滴沥不断不能自控白昼多见老人则多。辨虚寒及实热本病辨证重在虚实寒热。虚寒实热病位肾肝病程较长较短遗尿量多次频清长无味。量少次少短赤味臊舌苔舌淡苔少或舌体胖嫩无齿痕舌质偏红苔黄。脉象脉细或沉迟。脉弦滑或弦数。兼症面白神疲纳少乏力肢冷自汗面红唇赤性情急躁头额汗出齘齿大便溏薄。夜惊睡眠不宁便干。二(治疗原则:临床所见虚寒者居多湿热者较少。虚证以扶正培本为主。采用补肺气健脾运温肾阳醒心神等法。肝经郁热宜清热疏肝。中西医结合儿科学教案三(分证论治下元虚寒(肾气不固)症状:睡中遗尿一夜次多则一夜数次兼见神乏无力面色苍白畏寒肢冷下肢无力腰膝酸软智力差小便清长舌质淡苔薄脉迟无力。治则:温补肾阳固涩小便。方药:菟丝子散(菟丝子鸡内金肉苁蓉牡蛎附子五味子)缩泉丸(益智仁乌药山药)桑螵蛸散合巩提丸加减(桑螵蛸菟丝子益智仁补骨脂覆盆子白果附子黄芪党参巴戟天)验方:菟丝子覆盆子莲须金樱子益智仁脾肺气虚症状:多发于病后睡中遗尿少气懒言神疲乏力食欲不振大便溏薄舌质淡苔薄脉沉无力。治法:培元益气固涩小便方药:补中益气汤合缩泉丸(人参黄芪白术山药甘草升麻柴胡当归益智山药乌药)北京儿童医院(桑螵蛸莲心菟丝子菖蒲覆盆子乌药灯心马尾兰)肝经湿热症状:尿量少味腥臊色黄伴神情急躁梦语齘齿唇红苔黄脉数有力。治法:清热泻肝方药:龙胆泻肝汤中西医结合儿科学教案(龙胆草黄芩栀子泽泻木通车前子当归生地柴胡甘草)久病伤阴知柏地黄丸惊悸不安钩藤、远志。日本验方:葛根汤(麻黄桂枝白芍葛根干姜甘草菖蒲)其它治疗针灸:耳针:神门、肾、膀胱、皮质下体针:夜尿点、三阴交。夜尿点:掌面小指第二节横纹中点。每次留针分钟隔日一次七天一次一疗程。捏脊疗法:西药:除精神调护外常用药盐酸丙咪嗪。副作用:高血压、神经过敏、睡眠障碍、停药或减量即消失。预防与护理一(预防培养良好生活习惯按时排尿。平时勿过度疲劳傍晚后少喝水或晚饭不食流质及汤水。二(护理:及时更换尿潮的床铺避免造成错误的适应或习惯。临睡时嘱其排空小便。耐心教育引导不斥责惩罚更不得打骂有改善时应给予鼓励。树立治疗信心消除顾虑引导克服怕羞及精神紧张等心理因素注意身体健康对学龄儿童应注意保密。〈完〉中西医结合儿科学教案血尿概述血尿是小儿泌尿系统疾病的常见症状其病因复杂诊断困难尤其不伴高血压、水肿的单纯血尿患儿往往不易明确病因。病因引起血尿的病因很多包括各种肾实质疾患尿路感染结石肿瘤畸形外伤药物以及全身出血性疾病进行病因分类近年来多按肾小球性血尿和非肾小球性血尿分类。肾小球性血尿(血尿来源于肾小球)(各种原发或继发性肾小球肾炎这类血尿一般都有伴随症状如水肿高血压等除血尿外常伴有蛋白尿管型尿。(单纯性血尿的病因:常见者有轻型、不典型或恢复期的链球菌感染后肾炎IgA肾病薄基底膜病(良性家族性血尿)次常见者有紫癜性肾炎不常见者有膜增生性肾炎早期局灶性肾小球硬化。非肾小球性血尿泌尿道出血原因很多常见的有以下疾病:(泌尿系畸形:常见的有肾盂输尿管连接部狭窄、肾盂积液和多囊肾等。多经B超学检查能明确。(泌尿系肿瘤:儿童中最为常见的是肾胚瘤但此瘤很少以血尿作为首发症状当出现血尿时多数在腹部已可触及肿块。中西医结合儿科学教案(高钙尿:特发性高钙尿可占无症状血尿的。诊断主要靠尿钙测定:若次或次以上检测小时尿钙,mmolKg诊断特发性高钙尿症须排除肾上腺皮质病、甲状旁腺病、肾小管性酸中毒和服用皮质激素等导致的高钙尿症。另外由于特发性高钙尿症家族的肾结石发病率可高达,,故如家族中有肾结石者更应考虑高钙尿症的可能。(胡桃夹现象:左肾静脉行经主动脉与肠系膜上动脉的夹角间如夹角过窄可受压而发生血尿或蛋白尿。诊断须凭B型超声或彩色多普勒。(肾结石:肾盏与肾盂静止性结石可仅有血尿而无腹痛或腰痛。一般X线腹部平片和B型超声检查都能发现。(药物所致的肾及膀胱损伤如感冒通碘胺引起的血尿环磷酰胺所致的出血性膀胱炎等。(尿路感染:如肾盂肾炎、肾结核病毒感染引起的出血性膀胱炎。(血管性病变:如肾静脉血栓。诊断步骤(排除假性血尿:如:污染血尿:阴道、包皮、肛门、直肠、息肉。(确定出血部位:根据血尿外观判断:肾小球血尿外观多呈均匀一致懂的暗棕色或烟灰色如血尿呈中西医结合儿科学教案鲜红色或带有凝血块出血部位多在下泌尿道尿道出血多为尿道口滴血。尿三杯试验:a初血尿:来自尿道b终末血尿:来自膀胱三角区膀胱颈部或后尿道c全血尿:来自肾小球。尿常规检查:a尿镜检除红细胞外发现有颗粒管型或红细胞管型时多为肾小球性血尿但无管型亦不能除外肾小球。b一般显著的肉眼血尿可有少量尿蛋白多为肾小球疾病。C血尿伴有大量盐类结晶多为非肾小球性血尿要考虑高钙尿症和结石可能。中医尿血:尿血又称“溺血”“溲血”“小便血”仅指肉眼血尿。病因病机:(下焦湿热风热伤络阴虚火旺均为热伤血络络伤血溢血随尿出。(脾肾两虚脾不统血气不摄血固摄无力血不行经血溢脉外则尿血。辨证论治:辨其寒热虚实采用清热凉血益气摄血等法治疗
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