职业危害项目申报
表
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附件：
申报登记号：（市、区简称 ）安职申（ 年度）第 号
数据库编号：
受理日期： 年 月 日
申报单位名称 (盖章)
法定代表人
主管部门
申报日期
苏州市
安全生产
安全生产管理档案一煤矿调度员先进事迹安全生产副经理安全生产责任最近电力安全生产事故安全生产费用投入台账
监督管理局制
1
一、填写时要注意字体工正、字迹清楚、表述正确，采用蓝、
黑色墨水填写。
二、企业注册类型分别按：国有企业，集体企业，股份合作企
业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其它企
业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业。
三、《职业危害因素申报表》中“填报类别”以下的申报内容，
请依据实际情况认真核对确认后，在其后的空格或?内打“?”。
《职业危害因素汇总表》中填报的检测数据，是采用国家
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
采样
和分析方法，依有资质的检测机构出具的检测
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
数据填写。
四、填表人要核对《职业危害因素申报表》与《职业危害因素
汇总表》相对应的内容，确认无误并经审核后，报法定代表人审阅。
五、法定代表人对申报工作和内容，按以下范例在下面框格内，
向属地安全生产监督管理部门作出承诺：
六、申报单位应提交本申报表一式二份至属地安全生产监督管
理部门。经填写申报登记号、审阅有关内容，并加盖印章后，发还
申报单位一份，作为
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
材料。
2
【在方框内打“”确认】在生产工艺流程中原料?、产品?、中间体?、废弃物?和
辅助物?中存在下列职业危害因素：
一、粉尘类
1.危害因素：矽尘? 煤尘? 石墨尘? 炭黑尘? 石棉尘? 滑石尘? 水泥尘? 云母尘? 陶瓷尘? 铝尘? 电焊烟尘? 铸造粉尘? 其他粉尘?
2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
二、放射性物质类
1.危害因素：电离辐射?【物质名称： 】 2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
三、化学物质类
1.危害因素：铅及其化合物? 汞及其化合物? 锰及其化合物? 镉及其化合物? 铍及其化合物? 铊及其化合物? 钡及其化合物? 钒及其化合物? 磷及其化合物? 砷及其化合物? 铀? 砷化氢? 氰及腈类化合物? 二氧化硫? 光气? 氨? 偏二甲基肼? 氮氧化合物? 一氧化碳? 二硫化碳? 硫化氢? 磷及其化合物?(磷化氢?磷化锌?磷化铝
?) 氟及其化合物? 氰及腈类化合物? 四乙基铅? 有机锡? 羰基镍? 苯? 甲苯? 二甲苯? 正己烷? 汽油? 一甲胺? 有机氟聚合物单体及其热裂解物? 二氯乙烷? 四氯化碳? 氯乙烯? 三氯乙烯? 氯丙烯? 氯丁二烯? 苯的氨基及硝基化合物? 三硝基甲苯? 甲醇酚? 五氯酚? 甲醛? 硫酸二甲酯? 丙烯酰胺? 二甲基甲酰胺? 有机磷农药? 氨基甲酸酯类农药? 杀虫脒? 溴甲烷? 拟除虫菊酯类中毒性肝病的化学类物质
? 其他职业性急性中毒的危害因素?【物质名称: 】 2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
四、物理因素
1.危害因素：高温? 高气压? 低气压? 局部振动?
2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
五、生物因素
1.危害因素：炭疽杆菌? 森林脑炎病毒? 布氏杆菌?
2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
六、职业性皮肤病的危害因素
3
1.危害因素：
(1)?( 硫酸? 硝酸? 盐酸? 氢氧化钠? 重铬酸盐? 铬酸盐?三氯甲烷? 三氯乙烯? 乙醇醚? 甲醛? 环氧树脂? 尿醛树脂? 酚醛树脂? 松节油? 苯胺? 润滑油? 对苯二酚? 有机磷农药? 氨基甲酸酯类农药? 杀虫脒? 拟除虫菊酯类农药? 肥皂添加剂? 合成清洁剂?等)
(2)?(焦油? 沥青? 醌? 蒽醌? 蒽油? 木酚油? 吖啶? 菲? 荧光素? 六氯苯? 硫氯酚? 氯丙嗪? 氯噻嗪? 酚噻嗪? 异丙嗪?) (3)?
(4)?(焦油? 沥青? 蒽油? 汽油? 润滑油? 油彩?) (5)?(沥青? 柴油? 煤油? 润滑油? 多氯苯? 多氯联苯? 氯化萘? 多氯萘? 多氯酚? 聚氯乙烯?)
(6)?(铬及其化合物? 铬酸盐? 铍及其化合物? 砷及其化合物? 氯化钠?)
(7)?(硫酸? 硝酸? 盐酸? 氢氧化钠?) (8)?(油彩? 高湿? 有机溶剂? 螨? 羌? 骚?) 2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
七、职业性眼病的危害因素
1.危害因素：
(1)?(硫酸? 硝酸? 盐酸? 氮氧化物? 甲醛? 酚?)(2)
（紫外线）?(3)（放射性物质、激光） 2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
八、职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素
1.危害因素：
(1)(噪声)?(2)?(铬及其化合物? 铬酸盐?)(3)
?(氟化氰? 硫酸酸雾? 硝酸酸雾? 盐酸酸雾?) 2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
九、职业性肿瘤的职业病危害因素
1.危害因素:石棉? 联苯胺? 苯? 氯甲醚? 砷? 氯乙烯? 焦炉烟气? 铬酸盐? 2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
十、其他职业病危害因素
1.危害因素：氧化锌? 二异氰酸甲苯酯? 嗜热性放线菌? 棉尘? 不良作业条件(压迫及摩擦)?
2.作业方式：全密闭? 半密闭? 敞开式? 自动化? 手工操作? 隔离操作? 其它? 3.危害来源(装臵、工序)： 、 、
采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变
采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变
采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变
改建、扩建、技术改造、技术引进项目
其它变更原因
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应急救援设施 职业危害因素作业场所浓卫生工程防护序号 职业危害来源 作业方式 备注 名称 （强）度 设施名称 有 无
填表人签字： 审核人签字： 单位分管负责人签字：
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6
浙公网安备 33021202002483