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2012二甲医院评审标准.doc

2012二甲医院评审标准

王飞珠
2017-09-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2012二甲医院评审标准doc》,可适用于工程科技领域

二甲医院评审标准二级综合医院评审标准(年版)为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革~逐步建立我国医院评审评价体系~促进医疗机构加强自身建设和管理~持续改进医疗质量~保证医疗安全~改善医疗服务~更好地履行社会职责和义务~提高医疗行业整体服务水平与服务能力~满足人民群众多层次的医疗服务需求~在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。本标准适用于二级综合性医院~其他各类二级医院参照使用。本标准共设臵章节条标准与监测指标。第一章至第六章共节条标准~用于医院自我评价与改进~并作为对二级综合医院实地评审。第七章共节条监测指标~用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明:二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主~兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构,本标准中~“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心~应结合当地疾病谱特点~重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时~承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。本标准中引用的疾病名称与ICD编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》~人民卫生出版社~第十次修订本第二版,北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译,。本标准中引用的手术名称与ICDCM编码采用《国际疾病分类手术与操作》~人民军医出版社~第九版临床修订本版,刘爱民主编译,。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求,一,医院的功能、任务和定位明确~保持适度规模。,二,主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作~兼顾预防、保健、康复功能~可提供小时急危重症诊疗服务。,三,临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。,四,医技科室服务能满足临床科室需要~项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制,一,坚持公立医院公益性~把维护人民群众健康权益放在第一位。,二,按照省级卫生行政部门规定~实施住院医师规范化培训工作。,三,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制~作为推动医疗质量持续改进的重点项目。,四,提高工作绩效~优化医疗服务系统与流程症患者联合查房制度~患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。,四,严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南,试行,》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南,试行,》等文件~对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标~并能切实执行。,五,科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标~保障患者的安全~定期评价质量~促进持续改进。九、感染性疾病管理与持续改进,一,执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范~建立健全规章制度并组织实施~规范传染病处理措施~预防和控制传染病的传播和医源性感染。,二,感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定~按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者~不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。,三,根据标准预防的原则~采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品~并按照《医疗废物管理条例》处理废物。,四,开展对传染病的监测和报告工作~有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作~并按照规定进行网络直报。,五,定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训~做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。十、中医管理与持续改进,一,中医诊疗科室的设臵应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。,二,按照中医护理常规、操作规程~开展辨证施护和中医特色护理~提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。,三,医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同协议的委托服务~应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。,四,科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组~根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标~应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。十一、康复治疗管理与持续改进,一,康复医学科的设臵应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》~能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。,二,康复治疗人员应具备相应的资质~实行康复评定~并给予规范的治疗、指导。,三,鼓励康复治疗的早期介入~向患者及其家属充分说明康复治疗方案~鼓励其主动参与康复治疗。,四,定期对康复训练效果进行评估。十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选),一,开展疼痛治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质,医院规定疼痛治疗服务的范围。,二,依据服务的范围~建立疼痛的评估程序与追踪疼痛~用临床路径指导疼痛的诊疗活动~规范地评估疗效~规范书写医疗文件。,三,依据服务的范围~为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。,四,有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序~有相关培训教育。,五,科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标~加强疼痛诊疗质量全程监控管理~定期评价质量~促进持续改进。十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选),一,实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质,医院规定精神科治疗服务的范围。,二,依据服务的范围~建立入院评估、住院说明的程序~用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动~规范地评估疗效~规范书写医疗文件。,三,依据服务的范围~为患者提供适当的医疗保护措施~向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。,四,为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务~有常见并发症的预防规范与风险防范程序~有相关培训教育。,五,对精神残障者提供出院康复指导与随访。,六,科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标~加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理~定期评价质量~促进持续改进。十四、药事和药物使用管理与持续改进,一,医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求,建立医院药事管理组织。,二,加强药剂管理~规范采购、储存、调剂~有效控制药品质量~保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过种。,三,执行《处方管理办法》~开展处方点评~促进合理用药。有相关规章制度和程序~规范处方,用药医嘱,开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。,四,医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》~优先合理使用基本药物~并有相应监督考评机制。,五,医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求~合理使用药品~并有监督机制。,六,有药物安全性监测管理制度~观察用药过程~监测用药效果~按规定报告药物不良反应~并将不良反应记录在病历之中。,七,药剂科配设临床药师~参与临床药物治疗~提供用药咨询服务~促进合理用药。,可选~县医院为必选,,八,科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标~落实全面质量管理与改进制度~定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检验管理与持续改进,一,临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》~服务项目满足临床诊疗需要~能提供小时急诊检验服务。,二,有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序~遵照实施并记录。,三,由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动~解释检验结果。,四,检验报告及时、准确、规范~严格审核制度。,五,有试剂与校准品管理规定~保证检验结果准确合法。,六,科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标~落实全面质量管理与改进制度~开展室内质控、参加室间质评~对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。十六、病理管理与持续改进,一,病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南,试行,》的要求~服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。,二,从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南,试行,》要求~诊断与制片质量符合相关规定。,三,有医院感染控制与环境安全管理程序与措施~遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。,四,及时提供规范的病理诊断报告~有严格审核制度。,五,临床病理医师能解读临床病理检查结果~为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。,六,科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标~落实全面质量管理与改进制度~按规定开展质量控制活动~并有记录。十七、医学影像管理与持续改进,一,医学影像,放射、超声、CT等,部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》~服务项目满足临床诊疗需要~提供小时急诊影像服务。,二,建立规章制度~落实岗位职责~执行技术操作规范~提供规范服务~保护患者隐私~实行质量控制~定期进行图像质量评价。,三,及时提供规范的医学影像诊断报告~严格审核制度~有疑难病例分析与读片制度。,四,有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度~遵照实施并记录。,五,科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标~落实全面质量管理与改进制度~按规定开展质量控制活动~并有记录。十八、输血管理与持续改进,一,落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法,试行,》和《临床输血技术规范》等有关法律规范~完善临床用血的组织管理。,二,具备为临床提供小时服务的能力~满足临床工作需要~无非法自采、自供血液行为。,三,加强临床用血过程管理~严格掌握输血适应证~促进临床安全、有效、科学用血。,四,开展血液全程管理~落实临床用血申请审核制度~履行用血报批手续~执行输血前核对制度~做好血液入库、贮存和发放管理。,五,开展血液质量管理监控~制订、实施控制输血严重危害,SHOT,(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案~严格执行输血技术操作规范。,六,落实输血相容性检测的管理制度~做好相容性检测实验质量管理~确保输血安全。,七,输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险~并签署“输血治疗同意书”。十九、医院感染管理与持续改进,一,医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求~并与医院功能和任务及临床工作相匹配。,二,开展医院感染防控知识的培训与教育。,三,按照《医院感染监测规范》~监测重点环节、重点人群与高危险因素~采用监控指标管理~控制并降低医院感染风险。,四,执行《医务人员手卫生规范》~实施依从性监管与改进活动。,五,贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,试行,》~有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序~实施监管与改进活动。,六,应用感染管理信息与指标~指导临床合理使用抗菌药物。,七,消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求,隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求,医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品,重点部门、重点部位的管理符合要求。,八,医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测,根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程,将医院感染情况与同级医疗机构进行比较,定期通报医院感染监测结果。二十、血液净化管理与持续改进(可选县医院为必选),一,有血液透析室的医院~其设臵、人员配备及其设备、设施合理~符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程,版,》的要求~满足医院功能任务要求。,二,有质量管理制度与应急处理预案~落实措施~保障安全。,三,执行医院感染管理制度与程序~有完整的监测记录与应急管理预案。,四,血液透析机与水处理设备符合要求。,五,透析液的配制符合要求~透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。,六,执行《血液透析器复用操作规范》。,七,科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标~保障血液透析患者的安全~重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价~促进持续改进。二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选),一,开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。,二,有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。,三,掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证~执行医嘱~有完整的工作流程及记录。,四,医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责~操作人员、维护人员取得相应资格证书。,五,按规定定期检验医用氧舱~制定紧急情况时的处理措施和方案~并定期演练。,六,科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标~加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理~定期评价质量~促进持续改进。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选),一,为患者提供满足临床诊疗需求的其他,是指本标准中未单列的项目,特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。,二,由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。,三,由具备专业资质的执业医师出具诊断报告~解读检查结果,建立质量管理与患者安全相关制度~并进行质量控制活动。,四,符合环境保护、医院感染管理规范的要求。,五,开展诊断核医学,脏器功能测定和体外微量物质分析等,活动时~应符合GBZ《临床核医学卫生防护标准》中的要求。,六,科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责~能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标~按规定开展质量控制活动~并有记录。注:本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学,放射性分析、体内检测,等特殊检查部门。二十三、病历(案)管理与持续改进,一,病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。,二,按照《病历书写基本规范》要求~书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历~按规定保存病历资料~保证可获得性。,三,加强安全管理~保护病案及信息的安全性。,四,有病历书写质量的评估机制~定期提供质量评估报告。,五,采用疾病分类ICD与手术操作分类ICDCM对出院病案进行分类编码~建立科学的病案库管理体系~包括病案编号及示踪系统~出院病案信息的查询系统。,六,严格执行借阅、复印或复制病历资料制度~防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用~避免患者隐私的泄露。,七,推进电子病历~电子病历符合《电子病历基本规范》。第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系(一,院领导履行对护理工作领导责任~对护理工作实施目标管理~协调与落实全院各部门对护理工作的支持~具体措施落实到位。,二,执行二级,医院科室,护理管理组织体系~逐步建立护理垂直管理体系~按照《护士条例》的规定~实施护理管理工作。,三,建立护士岗位责任制~推行责任制整体护理工作模式~明确临床护理内涵及工作规范~对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。,四,实行护理目标管理责任制、岗位职责明确~落实护理常规、操作规程等~有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理,一,有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准~同工同酬。,二,护士人力资源配备与医院的功能和任务一致~有护理单元护士的配臵原则~有紧急状态下调配护理人力资源的预案。,三,以临床护理工作量为基础~根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。,四,建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度~并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合~实现优劳优得~多劳多得~调动护士积极性。,五,有护士在职培训计划、保障措施到位~并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进,一,根据分级护理的原则和要求~有护理质量评价标准~有质量可追溯机制。,二,依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南,版,》等文件要求~规范护理行为~措施落实到位。,三,开展优质护理服务试点工作~,可选~县医院为必选,。,四,实施责任制整体护理~责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责~为患者提供连续、全程、优质的护理服务。,五,有危重患者护理常规~密切观察患者的生命体征和病情变化~护理措施到位~患者安全措施有效~记录规范。,六,遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。,七,遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施~及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。,八,遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。,九,保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。,十,为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。,十一,有临床路径与单病种护理质量控制制度~按流程提供符合规范的护理服务。,十二,按照《病历书写基本规范》书写护理文件。,十三,建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理,一,有护理质量,安全,管理组织~相关安全职责明确~有监管措施。,二,有主动报告护理安全,不良,事件与隐患信息的制度~改进措施到位。,三,有护理不良事件的成因分析及改进机制。,四,有护理风险防范措施~如跌倒坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。,五,临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。,六,有紧急意外情况的应急预案和处理流程~有培训与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测,一,有手术部,室,护理质量管理与监测的有关规定及措施~护理部有监测改进效果的记录。,二,有消毒供应中心,室,护理质量管理与监测的有关规定及措施~护理部有监测改进效果的记录。,三,有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施~护理部有监测改进效果的记录。,四,护理部根据医院功能任务需要~设臵其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。第六章医院管理一、依法执业,一,依法取得《医疗机构执业许可证》~按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业~医院及科室命名规范~无院中院。,二,在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。,三,由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务~不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。,四,按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。,五,有完整的医院管理的规章制度和岗位职责~并能及时修订完善~职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制实行管理问责制,一,建立医院内部决策执行机制~实施院长负责制~对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。,二,医院管理组织机构设臵合理~各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制~履行职责~实行管理问责制。,三,各科室、部门责任明确~院长定期召开联席会议、履行协调职能。,四,管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章~参加管理知识教育与技能的培训。三、依据医院的功能任务确定医院的发展目标和中长期发展规划,一,医院的功能与任务~符合本区域卫生发展规划。,二,制定中长期发展规划与年度计划~医院规模和发展目标、经营方针与策略~与医院的功能任务相一致。,三,有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准~医院建筑符合国家建设标准和消防规范~满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。四、人力资源管理,一,建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度~人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。,二,有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系~建立专业技术档案。,三,有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。,四,加强重点学科建设和人才培养~有学科带头人选拔与激励机制。,五,贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求~建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度~上岗前有职业安全防护教育。五、信息与图书管理,一,有以院领导为组长的医院信息化建设领导体系~有负责信息管理的专职机构~建立各部门间的组织协调机制~制订信息化发展规划~有与信息化建设配套的相关管理制度。,二,医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息~为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。,三,医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享,符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范,按照政府的要求~支持卫生信息的区域共享和交换。,四,实施国家信息安全等级保护制度~实行信息系统操作权限分级管理~保障网络信息安全~保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理~落实突发事件响应机制~保证业务的连续性。,五,有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队~应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。,六,建立医院运行基本统计指标数据库~保障信息准确、可追溯。,七,根据临床、教学、科研和管理的需要~有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献~开展多层次多种方式的读者服务工作~提高信息资源的利用率。六、财务与价格管理,一,执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规~财务机构设臵合理、人员配臵到位~财务管理体制、经济核算规范~财务制度健全~财务管理部门集中统一管理经济活动。,二,有规范的经济活动决策机制和程序~实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。,三,实行成本核算~降低运行成本。控制医院债务规模~降低财务风险~加强资产管理~提高资产使用效益。,四,全面落实价格公示制度~提高收费透明度,完善医药收费复核制度,确保医药价格计算机管理系统信息准确。,五,执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定~执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。,六,建立与完善医院内部控制~实施内部和外部审计制度~有工作制度与计划~对医院经济运行进行定期评价与监控~审计结果对院长负责。,七,按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定~科学合理编制预算~严格执行预算~加强预算管理、监督和绩效考评。,八,内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据~突出服务质量、数量~个人分配不得与业务收入直接挂钩。七、医德医风管理,一,执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见,试行,》~尊重、关爱患者~主动、热情、周到、文明为患者服务~严禁推诿、拒诊患者。,二,有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。,三,有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。,四,医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。八、后勤保障管理,一,有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心~为医院职工服务”的理念~满足医疗服务流程需要。,二,水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗~有具体可行的措施与控制指标。,三,为员工提供餐饮服务~为患者提供营养膳食指导~提供营养配餐和治疗饮食~满足患者治疗需要~保障饮食卫生安全。,四,有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范,污水管理和处臵符合规定。,五,安全保卫组织机构健全~制度完善~人员、设备、设施要求符合规范。,六,重点环境、重点部位安装视频监控设施~监控室符合相关标准。,七,医院消防系统管理符合国家相关标准~有定期演练,灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。,八,后勤相关技术人员持证上岗~按技术操作规程工作。,九,医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求~美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求~为患者提供温馨、舒适的就医环境。,十,对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。九、医学装备管理,一,医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求~按照法律、法规~使用和管理医用含源仪器,装臵,。,二,有医学装备管理部门~有人员岗位职责和工作制度~有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。,三,按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》~加强大型医用设备配臵管理~优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备,相关大型设备的使用人员持证上岗~应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。,四,开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作~建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度~定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。,五,有医疗仪器设备使用人员的操作培训~为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。,六,有保障设备处于完好状态的制度与规范~对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态~建立全院应急调配机制。,七,加强医用高值耗材,包括植入类耗材,和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。,八,科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组~能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标~落实全面质量管理与改进制度~定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。十、院务公开管理,一,按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法,试行,》规定~医院应向社会及患者公开信息。,二,按照国家有关规定~在医院内部开展院务公开工作。,三,动员广大职工充分行使民主权力~积极参与院务公开。十一、医院社会评价,一,医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力~改进工作~持续提高医院服务质量。,二,按照患者的服务流程~社会对其要求满足程度的感受~设计与确定医院社会满意度测评指标体系~实施社会评价活动。,三,探索建立第三方开展社会评价的工作制度~以确保社会评价结果的客观公正。第七章医院运行、医疗质量与安全监测指标一、医院运行基本监测指标,一,资源配臵。实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。全院员工总数、卫生技术人员数,其中:医师数、护理人员数、医技人数,。医院医用建筑面积。,二,工作质量。年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。年住院患者入院、出院例数~出院患者实际占用总床日。年住院手术例数、年门诊手术例数。手术冰冻与石蜡诊断符合例数。恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。住院患者死亡与自动出院例数。住院手术例数、死亡例数。住院危重抢救例数、死亡例数。急诊科危重抢救例数、死亡例数。新生儿患者住院死亡率。,三,工作效率。出院患者平均住院日。平均每张床位工作日。床位使用率。床位周转次数。,四,患者负担。每门诊人次费用,元,~其中药费,元,。每住院人次费用,元,~其中药费,元,。,五,资产运营。流动比率、速动比率。医疗收入百元固定资产。业务支出百元业务收入。资产负债率。固定资产总值。医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。,六,科教成果,评审前五年,。协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动,可选,。完成培训社区及农村卫生技术人员数。二、住院患者病种监测指标,一,住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。急性心肌梗塞ICD:II。心力衰竭ICD:II~II~II~伴I。脑出血和脑梗塞ICD:II。创伤性颅脑损伤ICD:S。消化道出血,无并发症,ICD:KK伴有~亚目编码~K,K。累及身体多个部位的损伤ICD:TT。细菌性肺炎,成人、无并发症,ICD:J,J~JJ,不包括J*,。慢性阻塞性肺疾病ICD:J。糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD:EE。结节性甲状腺肿ICD:E。急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD:K~K。前列腺增生ICD:N。肾功能衰竭ICD:NN。败血症,成人,ICD:AA。高血压病,成人,ICD:II。急性胰腺炎ICD:K。恶性肿瘤术后化疗ICD:Z。恶性肿瘤维持性化学治疗ICD:Z、Z。,二,住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。甲状腺切除术ICDCM:,,,。半月板摘除术ICDCM:。子宫摘除术:ICDCM:,。剖宫产术ICDCM:,,,,。腹股沟钭疝修补术ICDCM:。阑尾切除术ICDCM:。乳腺手术ICDCM:。,三,麻醉。麻醉总例数。由麻醉医师实施镇痛治疗例数。由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。麻醉复苏,Steward苏醒评分,管理例数。麻醉非预期的相关事件例数。麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。,四,住院患者安全类指标。住院患者压疮发生率及严重程度。医院内跌倒坠床发生率及伤害严重程度。择期手术后并发症,肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出,发生率。产伤发生率。因用药错误导致患者死亡发生率。输血输液反应发生率。手术过程中异物遗留发生率。医源性气胸发生率。医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。三、单病种质量监测指标(可选县医院为必选),一,急性心肌梗死,ICDII~I,。到达医院后首次心功能评价的时间与结果。到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外)的时间。实施再灌注治疗,仅适用于STEMI,:,,到院后实施溶栓治疗的时间,,,需要急诊PCI患者的转院时间。到达医院后使用首剂β受体阻滞剂,有适应证~无禁忌证者,的时间。住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI,有适应证~无禁忌证者,。住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间。出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示,有适应证~无禁忌证者,。住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。患者住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价。,二,心力衰竭,ICDII伴I,。到达医院后首次心功能评价的时间与结果。到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,ARB,、β受体阻滞剂的时间。,有适应证~无禁忌证者,。出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,ARB,ACEIARBs、β受体阻滞剂。住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。患者住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价结果。,三,A社区获得性肺炎住院成人,ICDJJ~J,。到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。起始抗菌药物种类,经验性用药,选择。入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。初始治疗后评价无效~重复病原学检查的时间。抗菌药物,输注或注射,使用天数。住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。患者住院天数与住院费用。患者对服务满意度评价结果。B社区获得性肺炎住院儿童,ICDJJ~J~不含新生儿及个月婴儿肺炎,住院时病情严重程度评估。氧合评估。病原学检测。抗菌药物使用时机。起始抗菌药物选择符合规范。住院小时病情严重程度再评估。抗菌药物疗程,天数,。符合出院标准及时出院。疗效、住院天数、住院费用,元,。,四,急性脑梗死,ICDI,。到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果。到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。到院后实施吞咽困难评价的时间。到院后实施血脂评价与使用他汀类药物,有适应证~无禁忌证者,的时间。预防深静脉血栓的时间。康复评价与实施的时间。出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷。住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。患者住院天数与住院费用。患者对服务满意程度评价结果。,五,剖宫产ICDCM:。实施母婴情况评估~符合剖宫产医学指征。预防性抗菌药物选择与应用时机。,,术前预防性抗菌药物的种类选择,,,在胎儿娩出,断脐带,后即使用预防性抗菌药物,,,手术超过三小时加用抗菌药物一次,,,术后停止使用预防性抗菌药物的时间。再次手术指征。评估产后出血量。手术后并发症,包括新生儿,。为患者提供剖宫产术的健康教育。切口愈合:II甲。术后天内出院。住院费用。患者对服务满意程度评价。,六,围手术期预防感染。手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素。在手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。手术超过三小时加用抗菌药物一次。手术后停止预防性抗生素使用的时间。手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术名称与ICDCM甲状腺切除术ICDCM:,,,。半月板摘除术ICDCM:。子宫摘除术:ICDCM:,。剖宫产术ICDCM:,,,,。腹股沟钭疝修补术ICDCM:。阑尾切除术ICDCM:。乳腺手术ICDCM:。四、重症医学(ICU)质量监测指标(可选县医院为必选),一,非预期的小时重返重症医学科率。,二,呼吸机相关性肺炎,VAP,的预防。,三,呼吸机相关性肺炎,VAP,发生率‰。,四,中心静脉导管相关性血行性感染率‰。,五,导尿管相关的泌尿系感染率‰。,六,重症患者预期死亡率与实际死亡率,APACHEII评分,。,七,重症患者压疮发生率,APACHEII评分,。,八,各类导管管路滑脱与再插率。,九,人工气道脱出例数。五、合理用药监测指标,一,抗菌药处方数、静脉注射剂处方数每百张门诊处方。,二,住院患者使用抗菌药比例。,三,药费收入占医疗总收入比重。,四,抗菌药占西药出库总金额比重。,五,常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。,六,采购抗菌药物品种数。六、医院感染控制质量监测指标,一,呼吸机相关肺炎感染‰。,二,留臵导尿管所致泌尿系感染‰。,三,血管导管所致血行感染‰,四,手术部位感染,按手术风险分类,。附件:二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准二级综合医院医技科室基本技术项目附件二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准为有序合理使用本区域的医疗资源~学科设臵与专业项目~应立足本地区常见病为主~若是本地区非常见病~县,直辖市的区,域内已有三级综合专科医院、公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于万者~则为“可选”项目~非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”~非常见病较多、公里范围内其他医疗机构已有该专业者~或人口过少、需求不足可以不设臵。一、内科(学科设置与专业项目),一,心血管内科专业。心脏骤停的抢救。心源性休克的抢救。静脉临时起搏,可选,。急性心肌梗塞的规范化治疗。常见心律失常的诊治。设立心脏监护独立的护理单元,CCU,包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度。高血压急诊抢救。高血压的诊治,包括小时动态血压监测、高血压规范化治疗,。慢性心功能不全的规范化诊治。急性心功能不全的抢救。冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。,二,呼吸内科专业。支气管哮喘和慢性阻塞性肺病,COPD,分级与规范化治疗。肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。大咯血的诊断与治疗。自发性气胸诊断与治疗~张力性气胸的救治。急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。肺功能检查。纤维支气管镜检查,可选,。,三,消化内科专业。能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。消化道大出血的诊治:消化道大出血的综合抢救:急诊内镜诊断及内镜下治疗,食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗~三腔二囊管压迫止血及其他原因出血的内镜下止血治疗,。功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。肝硬化并发症的诊断与治疗。常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。黄疸的鉴别诊断。开展肝穿刺诊断与治疗。,四,内分泌科专业。甲状腺疾病:单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识别和处理。糖尿病的诊断、分型。合理应用口服降糖药和胰岛素。医源性低血糖、糖尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。代谢综合征的诊断和治疗。能测定TSH、FT、FT、Trab、TGab、TPOab。,五,肾脏内科专业。血尿的诊断及鉴别诊断。蛋白尿的诊断及鉴别诊断。原发性肾小球的诊治。继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗:糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。尿路感染的诊治,急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎,。急性肾衰的诊治。慢性肾衰的诊治。腹膜透析~血液透析,可选,。,六,神经内科专业。神经系统危重病人的抢救,包括昏迷~脑疝~呼吸肌麻痹~癫痫持续状态等,。脑血管病的鉴别诊断及治疗。颅内高压普通病因检查和对症治疗。头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。肌无力初步筛查,可选,。,七,肿瘤内科专业,可选,。食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。深静脉穿刺臵管常规。骨髓抑制患者处理常规。,八,血液内科专业,可选,。常见贫血的诊断和规范化治疗(缺铁性、溶血性、巨幼细胞性)。各种白血病的诊断和规范化治疗。骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。常见出血性疾病,特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血,DIC,,的诊断和规范化治疗。二、外科(学科设置与专业项目),一,普通外科专业。常见外科急腹症的手术处理。肝部分切除、脾切除术。重症急性胰腺炎引流术。门静脉高压症断流术,可选,。胆总管切开取石,探查,T管引流术、胆肠内引流术。甲状腺次全切除术。胃癌根治性大部切除术。乳腺癌根治术。胸腹联合损伤的救治。右左半结肠切除术。,可选,无张力疝修补术,二,骨科专业。四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。骨关节肿瘤的手术治疗,可选,。脊柱结核病灶清除术,可选,。腰椎间盘摘除术,可选,。脊椎后路椎板减压。周围神经损伤,缺损,的修复术。关节融合术。,三,神经外科专业。颅骨凹陷骨折复位术。颅骨成形术。常见脑肿瘤手术,脑膜瘤、胶质瘤,,可选,。颅内血肿清除术。椎板切除减压术。脑室内、外减压术。,四,泌尿外科专业。膀胱部分切除术。膀胱损伤修补术。肾切除术。附睾切除术。输尿管、膀胱切开取石术。,五,心胸外科专业,可选,。常见胸部创伤救治。肺叶及全肺切除术。贲门、食管下段肿瘤切除术。贲门括约肌切开成形术。心包部分切除术。,六,烧伤整形科专业,可选,。各期烧伤清创术。切,削,痂植皮术,,TBSA,。焦痂切开减压术。内穿刺植皮术。微粒皮移植术。带蒂皮瓣修复术。三、妇产科,一,妇科专业。子宫肌瘤剔除术。子宫全切术。附件切除术。有异常的人流、取环术。子宫内膜异位症的诊治。闭经的诊治。宫腔镜检查术,可选,。妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗,宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌,。计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗。,二,产科专业。围产保健规范化管理:,,胎儿的产前筛查,,,B超产前诊断,,,对胎儿宫内情况监护~胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。妊娠及分娩并发症的诊治,妊娠期高血压疾病~胆汁郁积症~妊娠期糖尿病~前臵胎盘~胎盘早剥~羊水量异常~多胎妊娠~产后出血~胎位异常~子宫破裂等,。单纯剖宫产术,不包括腹膜外剖宫产,。客观测量产后出血。高危妊娠诊断及处理,子痫、胎位异常,。产程监护和产程并发症处理。开展各类助产技术~包括会阴侧切、胎吸助娩。产后出血率,。围产儿死亡率,‰。四、儿科,一,新生儿缺氧缺血性脑病,HIE,与颅内出血,ICH,的诊治。,二,新生儿溶血病的诊治。,三,新生儿感染性疾病的诊断。,四,小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。,五,小儿腹泻规范的液体疗法。,六,小儿出血性疾病的诊治。,七,血尿的诊断与鉴别诊断。,八,急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治。,九,急性呼吸衰竭的诊断与急救。,十,各种先天性心脏病的诊断。,十一,儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗。,十二,川崎病的诊治。,十三,心肌炎的诊治。,十四,哮喘的诊治。,十五,小儿结核病的诊断。,十六,开展儿童保健工作。五、感染性疾病科,一,霍乱的诊断。,二,流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断。,三,流行性出血热及其合并症的诊治。,四,重症及耐药伤寒的诊治。,五,急性、慢性、重型肝炎的诊治。乙肝、丙肝的抗病毒治疗。,六,肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗。,七,病毒性肝炎实验室检查开展项目:抗HAVIgM、HBV血清标志物、HBVDNA定性及定量测定、抗HCV、抗HDV、抗HEVIgM和抗HEVIgG。,八,中毒性痢疾的诊治。,九,结核病的规范化治疗。,十,手足口病,B,诊治。,十一,流行性感冒的诊治。疾病流行区域作为基本技术项目。,一,疟疾诊治。,二,钩端螺旋体病的诊治。,三,血吸虫病的诊治。,四,布鲁氏菌病的诊治。,五,传染性单核细胞增多症的诊治。,六,立克次氏体病的诊治。,七,登革热的诊治。,八,丝虫病的诊治。六、眼科,一,眼球穿孔伤缝合术。,二,白内障囊外摘除术。,三,球内异物,磁性,取出术。,四,抗青光眼滤过性手术。,五,周边虹膜切除术。,六,眼球摘除术。,七,鼻腔泪囊吻合术。,八,眼球内容物剜除术。七、耳鼻咽喉科,一,乳突根治术。,二,上颌窦根治术。,三,鼻侧切开肿瘤切除术。,四,气管切开术。,五,听功能评估技术,含主、客观测听技术:纯音测听、声导抗,。,六,食管异物取出术。,七,扁桃体切除术。,八,鼻中隔矫正术。八、口腔科,一,舌切除术,部分,,可选,。,二,颌面部骨折复位及固定术。,三,口腔上颌窦漏修补术。,四,颌下腺摘除术、舌下腺摘除术,可选,。,五,腭部良性肿瘤切除术,可选,。,六,唇裂修复术。,七,牙正畸,活动矫治器,。九、皮肤科,一,银屑病、湿疹、皮炎、痤疮、白癜风、荨麻疹等常见皮肤病的诊治。,二,与皮肤病有关的结缔组织病的诊治。,三,性传播疾病、浅部真菌病等感染性皮肤病的诊治。,四,常见皮肤组织病理学检查及诊断。,五,微波、冷冻和Coz激光治疗。十、急诊医学科,一,完善的急诊体系~符合《急诊科建设与管理指南,试行,》的基本要求。,二,心肺脑复苏术。,三,心电图检查以及心电监测。,四,正确氧疗。,五,呼吸机应用,有创和无创通气,。,六,除颤、电复律。,七,急腹症鉴别诊断。,八,多发伤诊断及急诊处理。,九,急性中毒诊断、鉴别诊断及处理。,十,B超诊断在急诊中的应用。,十一,中暑、溺水、电击及自缢处理。,十二,急性心肌梗塞的监测和抢救。,十三,哮喘持续状态的抢救。,十四,各种大出血的初步急救。十一、康复医学科,一,运动系统、神经系统一般伤病、疼痛与功能障碍的康复~各种急慢性炎症的康复。,二,功能评定:运动功能评定~日常生活活动能力检查。,三,康复治疗:物理治疗:耐力训练、肌力训练、关节活动度训练、步行训练、平衡训练、手法治疗、牵引疗法~高、中、低频电疗~光疗、超声波疗法、磁疗、冷热疗法、压力疗法等,作业治疗:日常生活活动能力训练,传统康复治疗:针炙、推拿,如本院中医科开展此类治疗~康复医学科可不开展,。十二、麻醉科,一,麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案。,二,手术病人进行有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测:全麻病人进行呼末二氧化碳监测。,三,各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉。,四,各专科手术的麻醉处理。,五,心、肺、脑复苏、除颤技术。,六,术后镇痛、无痛分娩、无痛诊断性检查的。,七,机械通气支持的条件与技能。附件二级综合医院医技科室基本技术项目为有序合理使用本区域的医疗资源~学科设臵与专业项目~应立足本院常见病临床诊疗需求为主~若是非本院临床常用项目或县,直辖市的区,域内已有三级综合性医院可实行委托服务。一、检验科,一,常规开展至少项检验项目~包括临床输血学、临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。,二,开展A、B、O血型及RH血型鉴定和不规则抗体检查,有输血管理制度~成分输血率~红细胞使用率。,三,开展各种标本,尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等,的物理、化学、涂片检查,开展血常规、溶血、骨髓细胞形态,组化、免疫分型,凝血、血流变等实验,如用尿沉渣分析仪有复检标准~复检有记录并报告,血常规检查有镜检标准~镜检有记录并报告。,四,临床化学:检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等,有生命紧急值和报告制度。,五,临床免疫学:检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等,ELISA实验以酶标仪读数判断结果~并有原始记录。,六,临床微生物学:开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种~药敏试验用药的选择有制度和依据~细菌培养阳性率。,七,所有开展项目均建立操作文件~有规范的标本管理和报告记录,所有专业均常规开展室内质控工作~平均RCV小于省推荐RCV,参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活动~成绩合格。二、病理科,一,常见病的活体组织大体和镜下病理诊断。,二,各种细胞学检查~包括痰、尿、胸腹水、脑脊液、乳头溢液、子宫颈细胞等。,三,常规苏木素伊红染色法和几种特殊染色法~包括网织纤维、Masson、AB和PAS、抗酸、VG等。,可选,,四,冰冻切片诊断,可选~若开展恶性肿瘤手术者为必备,。,五,石蜡切片诊断的准确率。三、医学影像科,一,设备要求。大型X线机、CR或DR、胃肠造影机。超声诊断仪。CT,可选~县医院为必选,。,二,影像诊断学要求。全身各部位的X线摄影,包括CR或DR,、床旁摄影及相应诊断等。胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等。CT检查及诊断,可选~县医院为必选,。动脉及静脉造影术。,可选,,三,超声波诊断学要求。表浅器官,眼、甲状腺、乳腺,的检查及诊断。腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。妇产科疾病的检查及诊断。心脏与周围血管,颈部血管、四肢血管,的检查及诊断,可选,。浆膜腔超声波引导穿刺治疗。,可选,超声波穿刺细胞学和组织学检查。,可选,颅脑超声波检查,可选,。四、药剂科,一,有本医院基本用药目录。,二,采购抗菌药物品种种。五、临床功能检查,一,心功能检查。心电图检查及正确诊断。,二,肺功能检查。一般肺功能检查。,三,电生理检查。脑电检查、无创心电生理检查,四,内镜检查。食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查。下段泌尿道内镜检查。感染性疾病管理与持续改进评审标准评价要点执行《中华人民共和国传染病防治法》范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。健全传染病防治与医【C】有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。性疾病科。治工作领导组织。依据《中感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。承担本单位医院感染管理工作。开展相关制度、规范的培训。【B】符合“C”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关【A】符合“B”,并传染病防治与医院感染管理工作。感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部诊传染病感染者或传染病患者。【C】根据相关法规要求设臵感染性疾病处臵室和抢救室
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