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脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书.doc

脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书

Afra宁宁
2019-01-11 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书doc》,可适用于医药卫生领域

脾切除、脾肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变导致门静脉系统回流阻力增高门静脉血流淤滞压力增高。病变发展导致脾大、脾亢腹水食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等严重者肝功能衰竭生命危险。手术可能降低门静脉系统压力改善相关症状减少门脉高压的并发症。手术潜在风险和对策医生告知我如下脾切除、脾肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)可能发生的一些风险有些不常见的风险可能没有在此列出具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解任何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:)心脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等)生命危险)术中根据具体情况决定具体术式脾静脉较短可能无法行脾肾分流术)术中血管出血严重者导致休克生命危险)术中损伤肝脏胰腺肾脏输尿管等周围脏器产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水等相应并发症重者生命危险脾切除术后一过性血小板升高血栓风险以及脾热免疫功能紊乱等风险。)无法行脾肾分流术可能行贲门周围血管离断术术后可出现食管、贲门部位缺血溃疡坏死腹膜炎等迷走神经损伤等导致相应功能障碍)术中损伤周围大血管导致大出血术中淋巴管损伤导致淋巴瘘术中损伤周围神经导致相应暂时或永久功能障碍)术后肝性脑病意识障碍等对症治疗分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔静脉血栓形成肾淤血功能障碍门脉高压症状复发吻合口内膜增生、再狭窄或闭塞)术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等)凝血功能障碍播散性血管内凝血DIC等生命危险)术后感染包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等严重者可导致败血症)术后可能肝脏原发疾病不能纠正继续发展加重术后肝硬化、门脉高压等症状不缓解)术后出血严重者需二次手术)术后伤口积液、脂肪液化、皮缘坏死愈合不良、伤口裂开切口疝等)术后下肢深静脉血栓形成可能并发致命性肺栓塞可能对症抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等)其他意外。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以上这些风险可能会加大或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外甚至死亡。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。●我理解我的手术需要多位医生共同进行。●我并未得到手术百分之百成功的许诺。●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日    

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