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我们的执着就崩落
2018-11-30 0人阅读 0 0 0 暂无简介 举报

简介:本文档为《护理设计doc》,可适用于医药卫生领域

毕业设计成果书题  目:腰间椎盘突出症护理        姓  名:刘亚男           学  号:        专  业:护理            指导教师:郑凤         所属系部:护理系           二O一六年六月目 录一、毕业设计(病案)原始依据  选择脊椎病患者护理作为毕业设计的理论依据和实际意义  .护理脊椎病患者应具备的基本条件  二、毕业设计(论文病案)主要内容(技术路线)  三、护理病历  病人入院护理评估单  .护理计划单  护理记录单  病人出院护理评估单  病人出院小结  四、心得与体会  五、毕业论文(设计)成绩考核表  腰间椎盘突出症患者的护理一、毕业设计原始依据首次病程记录病例特点患者凌运香女岁因反复下腰部疼痛加重伴右下肢麻木、加重伴在右下肢麻木、疼痛月入院。即往:年有“胆囊切除术”手术史有“糖尿病”病史牛予口服二甲双胍片、格列吡唪、胰岛素uQN控制血糖血糖控制可。余无特殊。体格:体温:℃脉搏:次分呼吸:次分血压:mmHg辅助检查腰椎MRI【外院】LLS腰椎间盘突出。发育正常营养良好痛苦面容神志清楚精神良好自动体位柱外观:腰椎生理曲度变浅颈椎各棘突间及椎旁无压痛或叩击痛颈椎活动度好压颈试验阳性臂从牵拉试验阴性。胸椎棘突间隙及椎旁无明显压叩痛骶棘肌紧张LS,L,L棘突间压痛LS,L椎棘突间隙右旁侧CM处压痛LS,L椎棘突右旁侧叩击痛腰椎活动度明显受限。直腿抬高试验阴性右侧小腿后方右侧足背内侧及趾背侧疼痛感觉减退。、拟诊讨论:   诊断依据  病史:患者凌运香女岁因反复下腰部疼痛加重伴右下肢麻木、疼痛月入院。即往:年有“胆囊切除术”手术史有“糖尿病”病史牛予口服二甲双胍片、格列吡唪、胰岛素uQN控制血糖血糖控制可。、专科检查:腰椎生理曲度变浅骶棘肌紧张L―S,L椎棘突右旁叩击痛腰椎活动度明显受限。直腿抬高试验阴性右侧小腿后方右侧足背侧及踇趾背侧疼痛感觉减退。、辅助检查:腰椎MRI:(外院)L―LS腰椎间盘突出。鉴别诊断:  腰椎管狭窄症:症状重体征少以间歇性跛行为主要症状骑自行车无限制影像学检查见椎管周围骨质增生重椎管狭窄严重     腰椎滑脱:症状以腰痛为主伴间歇性跛行为主要症状卧床休息可缓解体查腰部‘阶梯征‘’’阳性影像学检查可确诊入院诊断:腰椎间盘突出症(L―LS)  型糖尿病   胆囊切除术后、病例分型:C型      、四、诊疗计划    ()脊柱外科护理常规二级护理普食测血压监测空腹及三餐后血糖()完善常规化验:血常规、肝肾功能、凝血全套、电解质、血糖、肝炎免疫、抗HIV、HCV、梅毒抗体、血型、大小便常规、快速血糖等以及胸片、心电图、腰椎CT、MRI腰椎正侧位、动力位等检查   ()暂予卧床休息、止痛、脱水消肿、营养神经、活血化淤等对症支持治疗()择期手术治疗二、选择腰间椎盘突出症护理患者作为毕业设计的理论依据和实际意义:腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一主要是因为腰椎间盘各部分(髓核、纤维环及软骨板)尤其是髓核有不同程度的退行性改变后在外力因素的作用下椎间盘的纤维环破裂髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫从而产生腰部疼痛一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰~、腰骶发病率最高约占。目地:探讨腰间椎盘突出症疾病的临床护理和干预方法。方法:选择本人在时期亲自护理的腰间椎盘突出症进行护理和干预运用护理程序对病人实施护理整理通过护理评估收集全面的资料得到主要的护理诊断指定完整的护理计划进行乐观的护理评价。从理论上深入学习腰椎间盘突出症的有关概念发病原因临床表现常用检查用药情况护理诊断护理目标护理措施护理评价护理教育。在积极治疗腰间椎盘突出症的同时加强科学的护理。                                 三、选择腰间椎盘突出症患者的护理你所具备的基本条件:本人实习期间在南华大学附属第一医院进行了长达八个月的实习时间本人严格遵守科室制度按时参加护理查房熟悉病人病情。能正确回答带教老师提问规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作正确执行医嘱严格执行三查七对及时完成交接班记录。能做好术前准备指导并完成术后护理及观察。南华大学第一临床学院即南华大学附属第一医院(简称南华附一)是一所集医、教学、科研、预防于一体的综合性医院。医院核编床位张实际开放床位张设有个临床科室个医技科室职工人其中医师人药师人技师人护师人。南华大学附属第一医院坐落在湖南省衡阳市繁华的蒸湘北路与船山路交汇处。占地面积平方米建筑面积平方米院内环境优美布局合理绿化面积约。二、毕业设计技术路线复习文献(含教材)与指导老师沟通选择具体病例制订计划(按照护理程序)入院护理评估形成护理诊断制定护理计划实施护理活动实施健康教育护理计划护理评价书写护理病案护理日记记录护理反思上传护理视频和病案等资料指导老师修改与评阅本人修改完善病案再次上传护理病案指导老师给毕业设计评价三、护理病历病人入院护理评估单科别:脊柱外科二区住院号:床号:姓名:凌运香年龄:岁性别:□男女入院日期:年月日入院方式:□门诊□急诊步行□平车□轮椅□转入民族:汉族宗教:无职业:□无□学生□工人农民□个体□干部□退休家庭:□未婚已婚□离异教育:□无□小学初中□高中□中专□大学入院诊断:腰间盘突出症体格检查和身体评估T:℃P:次分R:次分BP:mmHg神志:清醒□嗜睡□躁动□昏迷□其他表达:清晰□含糊□失语□方言□其他心理:□平静焦虑□紧张□抑郁□恐惧皮肤:正常□皮疹部位□破损部位□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗口腔:粘膜完整□溃疡□假牙□其他视物:清晰□模糊□其他听力:正常□下降心肺:未闻及异常□心律失常□啰音肝脾:肋下未及□肝脾肿大□未查□其他脊柱:□未查□无异常畸形四肢:□未查无异常□畸形肛门:□未查无异常神经:正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他腹水:无□有腹围cm水肿:无□有部位吸烟:不吸□吸支日饮酒:不饮□饮两日出血:无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑睡眠:□正常□有时失眠失眠□服安眠药饮食:正常□纳差□呕吐□过敏小便:正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管大便:□正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘腹泻□失禁□造口□停止排便导管:无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管自理:□完全自理部分自理□不能自理□其他其他:医保□社会保险□新农合□自费□重大生活事件既往史既往病史:□无有胆糖尿病三年长期用药:无□有手术史:□无有胆囊切除术家族病史:无□有药物过敏:无□有住院史:第次住院此次入院原因腰椎间盘突出症 入院健康教育对象:□家属患者□陪护人员宣教人:周玲环境介绍医护人员介绍病房制度探视制度安全防护膳食介绍住院规则           护嘱护理级别:□三级二级□一级□特级外科护理常规陪护:一人□不需要饮食规定:普食□软饭□半流质□流质□低盐□低脂□糖尿病饮食□其他吸氧:无□prn□长期Lmin心电监护:□无prn□长期雾化吸入:无□gd□bid其他:  护理计划单姓名:凌运香 性别:女 年龄:岁 科别:外科 病室:脊柱外科二 床号: 住院号:日期时间护理问题预期目标护理措施护理效果评价签名日期时间解决部分解决未解决疼痛得到缓解、注意卧床休息:患有腰椎间盘突出的患者一定要注意好休息不能劳累过度使病情更加严重发病后应绝对卧床休息周左右一般以硬板床为宜呈仰卧位可在腰下垫一个软垫以维持腰椎自然的生理曲度这样可促进血液循环减轻疼痛。周后可逐渐下床做一些轻微的活动周后可根据病情做一些不需要大幅度弯腰的体力活动周后可恢复正常活动但不能干重活或剧烈运动。√  周玲、刘亚男睡眠形态紊乱解决失眠状况、保持周围环境安静避免大声喧哗。、尽量减少白天的睡眠次数和时间。听轻音乐给予娱乐性的读物。、指导病人使用放松技术如:缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。、起居有规律。√  周玲、刘亚男便秘病人表现排便型态正常。、鼓励每天至少喝~ml的液体(水、汤、饮料)。、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。、建议早餐前分钟喝一杯水可刺激排便。、要强调避免排便时用力以预防生命体征发生变化、头晕或出血。、病人排便期间提供安全而隐蔽的环境并避免干扰。、交待可能会引起便秘的药物。、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态√  周玲、刘亚男日期时间护理问题预期目标护理措施护理日期时间日解决护部分解决预未解决护理措施焦虑使患者心情平稳、营造良好的环境氛围询问病人焦虑的原因并耐心倾听√  周玲知识缺乏让患者对病有一定的了解、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑给予解释或指导。、给患者讲解腰间椎盘突出症的有关知识及功能锻炼的方法给予饮食上的指导√  周玲、刘亚男         继续阅读

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