肛裂的诊断与治疗

肛裂的诊断与治疗 肛裂:指肛门裂伤,是一种肛管撕裂形成溃疡并疼痛剧烈的慢性疾病。 [诊断]1.资阳水工医院肛肠专家指出肛裂症状的特点是便秘、疼痛、出血互为因果。 (1)便秘:多为直肠型便秘。患肛裂的病人因恐惧排便剧痛,都有意推迟排便时间,减少排便次数,结果使粪便在直肠内停留时间延长,水分被完全吸收,大便即变得越发干硬,一旦排便就会使裂口加深,疼痛加重。(2)疼痛:因炎症刺激肛门括约肌痉挛而疼痛,便时粪便刺激裂口或粪便嵌于裂口处,使之疼痛。陈旧性肛裂,其溃疡面有神经末梢暴露,粪便旁擦即感疼痛。肛裂疼痛有其特点,即便时裂伤受到刺激,立刻感到疼痛,排便完毕,有短暂的疼痛缓解期,随后因肛门括约叽痉挛,可持续疼痛数小时至十余小时。 (3)出血:肛裂之出血,由便秘和极度努责肛门,肛管撕伤引起。血色鲜红,多带于干硬大便的表面或染于手纸上,滴血较少,射血更少见。 (4)瘙痒:肛裂一般只有少许血性分泌物,一旦发生感染,或形成皮下隐瘘时,分泌物增多,且污染衣裤,刺激肛门皮肤引起局部瘙痒,甚至出现湿疹。 2.检查 (1)依据排便时疼痛、出血、便后持续性剧烈疼痛伴有便秘等典型症状,肛裂的诊断并不困难。 (2)肛裂的检查应以视诊为主,即让患者取侧卧位或膝胸位,放松肛门,医者用拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开,观察肛管是否有裂口。急性肛裂的特点是在齿线下缘至肛门皮缘之间可见一卵圆形新鲜裂口,色红,底浅,边缘柔软。慢性肛裂的裂口则多呈梭形,色灰白,底深,裂口边缘不整齐、质硬、有结缔组织增生,肛缘增生的结缔组织常会形成隆起的皮赘性外痔,称为“哨兵痔”或“哨痔”。触诊和肛门镜检查,因能引起剧烈疼痛和括约肌痉挛,所以如能通过典型症状和视诊即可确诊者,原则上不必要再做常规检查,触诊时注意肛裂基底部有无皮下瘘和内口,有无肥大乳头、内痔及息肉等。 [鉴别诊断] 1.肛门皲裂由于受肛门湿疹、皮炎、肛门瘙痒症等的影响,肛门周围皮肤革化后即可发生肛门皲裂,裂口为多发,位置不定,裂口一般较表浅,疼痛轻,出血少,冬春季bn重,夏季较轻,本病不会发生前哨痔和肛乳头肥大等并发症。 2.肛管损伤常见于肛门粗暴检查,粪便过于干燥,损伤肛管。其特点是新鲜表浅撕裂,色鲜红,有出血,可发生在肛管任何部位,但以后正中多见。有外伤史和便秘损伤,一般均可自愈。 3.梅毒性溃疡梅毒性溃疡又称下疳,病人有性病史,溃疡不痛,常位于肛门侧面,呈梭形开,边突起,色红,底灰白色,常伴有腹股沟淋巴结肿大。康瓦反应阳性。 4.克罗恩病的肛管溃疡克罗恩病常伴有肛管溃疡和肛瘘,肛瘘和肛管溃疡并存。这类病人必然有克罗恩病的一系列特征,例如腹泻、贫血、间歇性低热和体重减轻等。 5.肛管结核性溃疡结核性溃疡的特点是溃疡面可见干酪样坏死,底不平,色灰,潜行性边缘,呈卵圆形,有脓性臭味分泌物。脓汁可培养出结核菌。疼痛不剧烈,溃疡性裂口可发生在肛周任何部位。 [治疗] 资阳水工医院肛肠专家介绍西医治疗肛裂的治疗分为非手术疗法和手术疗法两种: (1)非手术疗法 ①内治法:适应于各期肛裂。肛门周期性疼痛、便血、便秘为肛裂的三大症状。其中便秘为主症之一,是引起肛裂的主要原因,因此根据不同的致病因素和病变轻重,可采用相应的内治方法。定时生理排便:符合生理要求的排便时间是早晨起床或饭后。头一天晚饭经一夜的胃和肠管的消化、吸收,形成的粪便已贮留在乙状结肠。早晨起床产生“起立反射”可使结肠蠕动增加,结肠内压增高,产生排便反射。因此,晨起和饭后排便,可以不增加腹压,顺利地将粪便排出,要养成良好的排便习惯。常用药物:5%硫酸镁5—20ml,酚酞1—2片,果导片2片,双酯酚酊2—3片,液体石蜡油10—20ml,上药选用一种睡前口服。 ②外治法坐浴:排便前用温水坐浴,使肛门括约肌松弛,减轻粪便对肛裂溃疡的刺激;排便后温水坐浴,可使肛裂溃疡内的粪便残渣洗净,减少异物刺激,减轻肛门疼痛和痉挛。 敷药法:对新鲜肛裂的病人,可选用马应龙痔疮膏、红霉素软膏外搽,消炎痛栓、洗必泰痔疮栓纳肛,有消炎止痛作用。 外洗:可用l:5000高锰酸钾溶液,于便后坐浴,以消炎止痛。局部外敷镇痛:为减轻肛门局部疼痛,缓解括约肌痉挛,可采用5%利多卡因软膏或2%地卡因软膏,外涂肛裂局部。 ③封闭疗法:用0.25%布比卡因5ml,在病人长强穴做扇形注射,隔日]次,5天为1个疗程,或用亚甲兰—地卡因注射液(亚甲蓝0.25g、地卡因0.2g,蒸馏水加至lOOml)局部封闭,每次5—lOml,每周1—2次。 (2)手术疗法:资阳水工医院肛肠专家指出肛裂的手术方法较多,应根据肛裂的症状和病理改变,选择适当的手术方法。 ①扩肛法:本法适应于I一Ⅱ期肛裂,无哨痔、肥大乳头及皮下瘘等并发症者。手术方法:指扩前备皮,温皂水灌肠。取截石位或侧卧位,局部常规消毒、局麻或骶麻。无论患有几处肛裂,均允许在肛裂后方栉膜带环处为指扩点。当麻醉后肛管直肠环逐渐松弛,栉膜带并不松弛,大体位于栉膜区的中部,宽约0.2—0.3cm。指扩前一般进肛管两指即有勒指感。探查到栉膜带环时再行指扩,为减少造成肛管新创,可将两示指腹间挤挟一段肛管,若遇后方裂,可挤挟举起裂面,压住指扩点再进行指扩。扩开栉膜带环时,有钝性撕 纸佯传导感。继之再向肛内伸入两中指,使其压住后方耻骨直肠肌为支点,再用示指适当扩之,以进肛管3—4指为度。指扩后局部敷消炎膏,以消炎止痛去腐生肌,若有出血以止血粉外敷,丁字带加压固定。指扩后第一次排便可用开塞露灌肠,以后服麻仁丸或液体石蜡。每日便后坐浴,有创面者应予换药,一般1—2周即可痊愈。此法的优点是操作简便,不需特殊器械,疗效迅速,护理简单,又可减轻患者的精神负担。但此法可并发血肿、出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁,以及复发率较高是其不足。 ②肛裂侧方括约肌切断术:本疗法适用于裂口新鲜的单纯性肛裂和溃疡性肛裂。手术方法:取侧卧位,麻醉同前,切口有两种,一种是在肛缘处lcm做放射状切口约1cm长,小纹式钳分离肛管皮肤和括约肌,再将其从内外括约肌间隙插入至齿线位置,用示指在肛内引导,用力穿破内括约肌,到达粘膜下,但不能穿破粘膜,将内括约肌挑出切口,可见环状肌纤维组织将其切断,挑出宽度不得少于0.5cm。指法扩肛,切口以丝线贯穿缝合2—3针以止血,乙醇消毒,加压包扎。便后每日坐浴,更换敷料,5天拆线。 ③肛裂切除术:本法适用于溃疡性肛裂伴有各种并发症者,如哨兵痔、肥大乳头、潜行瘘管及隐窝感染。手术方法:取侧卧位,常规消毒,普鲁卡因局部麻醉后,肛管直肠下端消毒,以组织钳将裂口远端包括哨兵痔在内一并提起,剪刀切除裂口至齿线平面,包括肥大乳头及感染隐窝,弯钳夹住基底部,丝线结扎,内括约肌切断法剪去残端,修剪皮缘,使之呈外大里小的形状,切断内括约肌和外括约肌皮下层,彻底止血,指法扩肛,凡士林油纱条压迫切口,纱布加压包扎固定。术后每日坐浴、换药,保持引流通畅至切口愈合。 ④安氏注射疗法:本法适用于各期肛裂,或伴肛门狭窄、肛周慢性皮肤病者。安氏肛痛宁注射液治疗肛裂是一种新疗法。手术治疗肛裂存在诸多不足,如手术破坏了肛管的正常生理结构,有时出现继发感染,形成脓肿或肛瘘、肛门瘢痕性狭窄、肛管上皮缺损等后遗症及并发症,而且疗程长、痛苦大。因此,资阳水工医院专家认为应该根据肛门局部感染、肛门括约肌痉挛的学说,以消除感染、缓解痉挛为治疗原则,采用纯中药制剂肛痛宁注射液注射治疗肛裂。该药以白芍、木香、元胡为主要成分,具有抗菌消炎、解痉镇痛、生肌敛疮的作用,使感染所致的括约肌痉挛缓解,肛门局部血液循环得以改善,有利于肛裂溃疡面的愈合,从而达到治愈肛裂的目的。药物,肛痛宁注射液与0.5%利多卡因配成1: 1浓度。于术方法:侧卧位,局部常规消毒、局麻。以5ml注射器、6号针头,抽取配好的药液,在距肛缘0.5一lcm,截石位6、3、9点分别进针,达内括约肌增生肥厚的下缘,每点呈放射状注药5—6ml,并在肛裂基底部重点注射。一般用纯药量10—20mi,若合并肛门狭窄,可增加剂量1—2倍,至肛门括约肌松弛容纳3—4指为宜。合并肌乳头肥大、哨痔及皮下瘘者,应一并切除,创面点状注射肛痛宁注射液。术毕明胶海绵压迫创面,敷料固定。术后每日排便,便后以安氏熏洗剂坐浴10—15分钟,持续2周以上,局部涂以九华膏或京万红即可。 资阳水工医院肛肠专家指出安氏注射疗法要领:注射前用左示指触摸肛门肌环,看清肛裂部位、大小及数目;注射时操作要准确,药液要注射在内括约肌下缘肥厚变性的部位,注药均匀缓慢;肛裂位于截石位12点者,注意进针要浅,注药勿深;此药可重复注射不影响疗效。 ⑤肛裂纵切横缝术:本法适用于溃疡性肛裂伴有瘢痕性肛管狭窄。手术方法:体位、麻醉同前。组织钳提起肛裂裂口外侧,切除裂口,包括哨兵痔、肥大乳头等,切断外括约叽皮下层与内括约肌,扩肛至肛内能容纳三横指。从切口近端进针,从切口远端出针,丝 线贯穿缝口,使切口呈“楔”字形,再间断缝合切口两侧,全层贯穿缝合,不留死腔。若切口张力扩大,可在切口外lcm处做一弧形切口以减低张力。乙醇消毒切口,敷料加压包扎固定。术后控制饮食及排便3天,第一次排便应灌肠,以减少排便时肛门局部压力。切口每日消毒,更换敷料,抗感染,3—5天拆线。 ⑥挂线疗法:是一种比较陈旧的方法。适用于工一Ⅱ期肛裂,并有潜行性肛瘘者。手术方法:侧卧位,局部消毒,麻醉下扩肛。用圆针丝线从肛裂上端齿线部位进针,绕过栉膜带下方,至肛裂下端约0.3cm出针,将丝线紧紧结扎,5—6天脱线。术后每日中药坐浴,脱线后创面外用生肌膏纱条。 ⑦安氏内括约肌松解、病灶清除缝合术:适用于Ⅱ一Ⅲ期肛裂。肛门狭窄者禁用。手术方法:截石位,常规消毒局麻。将肛裂痕连同皮痔在内用爱立斯提起,行一放射状梭形切口,在此创面外约1.5cm处用尖刀作一0.5cm切口,左手示指伸入肛内,经此切口,右手用小纹式钳挑去内括约肌增生肥厚部,予以切断。注意在切断内括约肌时,切口不能与切除肛裂痕的创面相通,用1号丝线将两切口缝合。由切断的内括约肌切口进针,从同侧切除肛裂的切口进针,每侧各穿线一条,先将小切口的线头结扎,再结扎大切口内的线头。如刨口大,同法再缝即可。术后按常规处理,术后4—7天拆线,拆线时先剪断小切口处线头,再由肛门口内拉出大切口内的缝线头。 ⑧肛裂切除办移动术:适用于Ⅱ一Ⅲ期肚裂并乳头肥大皮下瘘者。具有代表性的方法是Samson法和隔越法。现将此种方法简单介绍如下(重点是隔越法)。手术方法:截石位,常规消毒骶麻。在肛门后正中将肛缘皮肤作扇状切开(同时将肛裂、乳头、皮下瘘一同切除),切断内括约肌,游离皮肤,将皮办与肛门创缘缝合,用肛周附近皮肤修补,肛裂创面间断缝合。为了保证缝合创口一期愈合,可以在修补的皮肤外侧作减张切口,使皮办向肛管内移动,术毕创面覆盖无菌纱布。术后注意避免感染,5—7天拆线,处理同前。