北京大学人民医院
股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意
书
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患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行
手术。
髂动脉闭塞或重度狭窄,导致同侧下肢缺血,引起下肢跛行,疼痛,麻木等症状,严重者出现肢体坏疽。
手术改善血运,缓解缺血症状,挽救患肢,具体疗效因个体而异;存在搭桥血管再狭窄或闭塞,缺血症状复发的可能,甚至最终导致截肢。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:
1) 围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;
2) 术中根据具体情况可能改变术式,可能局部股动脉内膜剥脱术、成形术等;
3) 术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;术中损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍;
4) 术中损伤周围脏器组织,如男性精索损伤,导致相应功能障碍;
5) 术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时再次手术取栓;
6) 术中术后酸性代谢产物回入循环,导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症,生命危险;
7) 术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染等,严重者败血症,如人工血管感染需手术取出,存在生命危险;
8) 术后吻合口出血,伤口出血,阴囊血肿等,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;
9) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,血肿,皮缘坏死,切口愈合延迟;
10) 术后近远期自身动脉病变继续发展,吻合口内膜增生,人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,产生相应缺血症状,必要时考虑再次手术,严重者需截肢;
11) 术后肢体缺血再灌注损伤,肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征,重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死,需切开减张治疗;
12) 术后肢体缺血症状不改善,或出现缺血后遗症,如组织坏疽缺损、神经功能障碍等,重者需截肢;
13) 术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;
14) 术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等), 凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;
15) 术中联合介入治疗者,可能出现相关并发症,如血管穿通破裂,内膜夹层形成,术中术后急性血栓形成等,如遇上述情况术中术后采取相应
措施
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积极抢救;
16) 其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
方法
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并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日