医院等级评审中医科必备资料一

医院等级评审中医科必备资料一 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 中医科工作制度 ......................................................................... 中医病历 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ..................................................................... 中医特色分级查房制度 ............................................................. 中医医疗质量与安全控制考核制度 .......................................... 中医与西医临床科室会诊、转诊制度 ...................................... 1、中医科工作制度 1(就诊病员必须先挂号,按照先后顺序就诊,老年病员可优 先就诊。 2(热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔 细检查，力求正确诊断，治疗措施得力，必要时转上级医院 诊治。 3(根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医门诊病 历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向病 人交待病情 注意事项。 4(实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持 医疗原则，按规定出具医疗证明。 5(讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁，做好科内 安全、防火、防盗工作。 6(做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染病人，立即采取隔离等相关措施。 2、中医病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系: 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责 人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(2010版)》(卫医政发〔2010〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号) 及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 3、中医特色分级查房制度 为确保中医特色三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定中医特色三级医师查房制度。 (一)查房频次及时限 1、主任、副主任医师查房每周1次，应有主治医师、住院医、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院1周内完成。对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。 2、主治医师查房对一般病情的新入院患者，首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。对危重患者应随时查房，但至少不少于2次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房1次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 (二)查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌 握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 2、下级医师应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权力。 4、查房时做好衣着整洁、佩带胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧;主治医师站立于主任医师右侧;住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对;护士长站立于床尾;其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员同意方可进行。 6、实习生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。 (三)查房内容要求 1、科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的中医诊断和症候诊断及中医药治疗，并能体现出当前国内外最新中医医疗水平的进展。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决症候、方药的问题。抽查医嘱和中医护理执行情况及中医病历书写质 量。 2、主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、症候不清、中药治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。 3、住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。 4、中医医疗质量与安全控制考核制度 1、 实行中医医疗全面质量管理和全程质量控制。建立从 患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院 外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体 系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工 作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质 控措施的落实。 2、 强化中医医疗技术把关制度，将医务人员个人医疗行为 最大限地引导到正确的诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中。 3、 质量控小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素 影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门 分析，并制定全面的干预措施。 4、 教育中医医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改 进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗 安全。严防差错事故。掌握诊断、治疗、护理等医疗质 量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 5、 结合本科专业特点及发展趋势，制定及修订本科室中 医药药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 6、 切实落实三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把 关制度，确保中医医疗质量控制的正确实施。 7、 加强全科质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全科人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 8、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 9、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 10、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。 11、逐步建立不以处罚为目标的，是针对科室质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 12、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 5、中医与西医临床科室会诊、转诊制度 一、会诊主要是解决患者的诊断与治疗。凡遇下列情况，应及时申请会诊:疑难危重病例需要有关科室协助诊治;危 急病人需要及时抢救;医疗纠纷需要分析判断;错收病人或有合并症，需要手术;需要转西医临床科治疗等。 二、科间一般会诊(平诊)由经治医师提出，主治医师决定，填写会诊申请单，提出会诊要求和目的，送往会诊科室。应邀科室会诊医师应是主治医师或高年资住院医师、急诊会诊可由经治医师申请，在会诊申请单上注明“急”字，特别紧急或抢救性会诊可用电话邀请，应邀科室会诊医师可以是住院医师或主治医师。实习进修医师一律不得单独应邀会诊。会诊时经治医师陪同，必要时主治医师参加。如病人需要专科特殊检查，经治医师应亲自参加协同检查。 三、一般会诊，应邀医师应在48小时内完成。急诊会诊，被邀科室医师必须突出“急”字，及时会诊，10分钟内到达，不得借故延误。 四、对会诊的目的和要求，会诊医师应予比较明确的答复，如一时难以确定，应提出恰当建议和处理意见。切忌华而不实的辞令，不着边际的建议。对下级医师会诊不能解决的疑难问题，及时请本科上级医师前去会诊。 五、通过会诊，若属中医科疾病或需中医科处理，应主动接受转科或协助处理。中医科转出排除本科主要疾病，提出转西医临床科理由，认真写好转科记录;对不需或暂不宜转西医临床科者，经治医师应细心观察，精心治疗。若属急诊，会诊医师应主动随访。 六、申请会诊，必须具备必要的资料，如病历、化验、放射及其他特殊检查结果(急诊可从简)，以供会诊时参考分析。 七、科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加，与会人员广泛讨论，对已决定的诊疗方案，经治医师必须服从，认真执行。 八、院内会诊:由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。会诊时一般由申请科主任主持，业务副院长和医务科长参加，经治医师做好会诊记录。 九、院外会诊:本院不能解决的疑难病例，由科主任提出，医务科同意报请业务副院长，由医务科与有关医院联系，确定会诊时间，会诊一般由申请科主任主持，业务副院长、医务科长参加，经治医师做好会诊记录。 十、科内、科间、院内、院外的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊时要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。