二级医院评审标准与细则

二级医院评审标准与细则 ,二级综合医院, 一、行政管理,总分118分, 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-1-1制定合法的《章程》，董事长、院长和监事会主 席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数，其中2分 查阅资料 做不到不得分，做不好扣1分 职工不少于三分之一。 1-1法人治理结构合理 有一项做不到扣1分，做不好 1-1-2 院长、副院长结构与分工合理，职责清楚。 2分 查阅资料、现场随访 扣0.5分 6分 1、管理体制 有一项做不到扣1分，做不好1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任2分 查阅资料 21分 扣0.5分 制。 有一个科室做不到(含实行诊1-2科室实行科主任负责制 1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。 6分 查阅资料、现场考核 疗小组负责制)不得分，科主 任责、权、利不明确扣3分 6分 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重2分 查阅资料、现场随访 做不到不得分，做不全扣1分 1-3发挥职工代表大会民主管理大问题经民主讨论、审议。 作用 4分 2分 查阅资料，现场考察 未实行公示制度扣2分 1-3-2 重大事项实行公示制度。 1-4 职工对领导工作满意 1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度?85%。 5分 随机调查职工30,50人 每下降1%扣1分 5分 2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有4分 查阅资料、学历证书原件 有一人不符合要求扣0.5分 2、管理队伍 本科学历;其他职能科室负责人具有大专以上学历。 30分 2-1积极推进医院管理职业化进 程 2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证4分 书;职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书;其 查阅资料 有一人不符合要求扣0.5分 24分 他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、 护理工作”的有关要求) 4分 对院长、副院长管理知识考有一人不合格扣0.5分，有一 2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合 试，查阅有关资料、工作安人做不到扣1分 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 格);主要精力(70%以上)用于医院管理。院领导及医 排表，现场随访 务科成员不兼任科主任。 无 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 或计划不落实均不得查阅计划、继续教育学分证2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、4分 分，有一人继续教育不符合要书 科两级管理人员每年坚持管理继续教育。 求扣0.5分 4分 2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公 查阅资料、原始期刊 有一人不符合扣0.5分 开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。 无计划或计划不落实均不得4分 查阅计划及原始资料 2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训计划并落实。 分，有计划但落实不好扣2分 2-2 职工对管理队伍评价良好 2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度?6分 问卷调查?50份 每下降1%扣1分 85%。 6分 3-1 有医院发展规划、年度计划3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审3分 查阅规划编制方案、专家论无总体发展规划不得分;有总 及相应措施 议，并上报主管部门。 证记录、职代会审议记录及体规划未论证扣2分;未审议 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 结果等有关资料 扣2分 3、管理科学、规范 6分 26分 3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总结，并3分 查看资料 做不到不得分，做不好扣2分 实行目标管理。 规章制度不健全或落实不好或3-2-1 医院规章制度健全、落实，医师在岗率100,。 2分 查阅有关制度，现场考核 发现一人不在岗均不得分 3-2 有与医院管理相适应的规 查制度、转诊单，随机调查无制度或未开展双向转诊不得章制度及激励、约束机制 2分 3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊 3个社区 分 6分 低于90%不得分，90-99%得12分 查阅有关资料 3-2-3 实施人事代理制度，人事代理率100%。 分。 3-3-1 持有效《医疗机构执业许可证》，按规定诊疗科 4分 核查有关证件及现场考核 有一项不符合要求不得分 目执业。 3-3 严格依法执业 14分 4分 核查有关证件及现场考核 发现一人不符合规定不得分 3-3-2 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动;专业技术人 员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范围执业。 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，4分 查阅有关资料 发现违法违规行为不得分 措施落实。 2分 查阅资料，访问职工 低于100%不得分 3-3-4 保障职工合法权益，“三险”参保率100%。 4-1 医院应对突发事件和突发4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的应急预案。4分 查阅资料、现场考核(抽查无预案不得分;预案不完整扣2 公共卫生事件的对策与救治体预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明 10-20名相关职工) 分;发现一人不知晓扣0.5分 系健全、落实 确，通讯畅通，相关人员知晓。 10分 4、突发事件应急迅速、 有效 无记录、评价和改进措施均不 4-1-2 每年组织应急演练，并有总体评价、改善措施。 2分 查阅有关资料、现场随访 得分 10 分 4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速;及时4分 查阅资料、现场考核 有一项做不到扣2分 妥善处理医院内部发生的突发事件。 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 5-1教学和科研管理组织健全;5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。 2分 查阅资料，现场查看 没有管理机构不得分，人员不5、教学与科研管理 有切实可行的教学、科研规划、 固定扣1分 计划 12分 4分 无规划、计划不得分;落实不 5-1-2 有科研、教学规划和年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，并组织实施2分 查阅资料 够扣1分 与评价。 5-2-1 能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教 学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技 未承担或无有关批复文件不得查阅有关批复文件原件及术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床 分。教学档案资料不规范或不教学计划、 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 等档案资料 教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政2分 全面扣1分 部门联合评估并发文确认。 5-2教学条件符合要求;有比较 稳定的教师队伍 4分 查阅文件、聘书、职称证书5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或2分 有一项做不到扣1分 原件，现场查看 实习基地要求。 5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施 制度不健全、不落实均不得分 5-3教学和科研工作制度健全;落实。 有监督、检查、评价，改进措施 2分 查阅资料 并落实 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 2分 5-4建立科技人员、科研成果档 2分 缺人员或成果不得分;归档率案 5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。 查阅资料 每下降1%扣0.5分 2分 6-1-1 医院财务 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 健全，财务管理流程科学合制度不健全或管理流程欠合理1分 理。 不得分 查阅资料、现场查看 6-1 组织与人员配备合理 6、财务管理 1分 7分 6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分 19分 施。 财务管理部门不独立或审计机 6-1-3 有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、3分 查阅资料，现场查看 构不分设均不得分，职责不明 职责明确。建立健全财务电子信息化制度。 确扣1分，会计电算化未经财 政部门验收通过扣1分 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 有一人未参加继续教育扣1分， 6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教育学习培2分 查阅资料，现场查看 有一人无证上岗或有一名主要 训。主要岗位的会计人员应取得会计系列职称。 人员无职称不得分 6-2-1 建立规范的经济活动决策机制和程序;有项目可 行性论证。严格按照医院预算的要求实施。预算调整应 不符合要求不得分，有一人受有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行2分 查阅资料，现场查看 到行政处分或刑事处罚不得分 为处罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发 6-2 财务管理科学、规范 生。 5分 6-2-3 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，3分 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分 会计档案齐全，管理符合要求。 6-3-1 有成本核算制度及其实施办法(成本划分、分摊、3分 核算方法符合规定)。有成本控制和监管措施并能有效 查阅资料，现场查看 缺一项扣1分 实施。 6-3 开展成本核算，控制医疗费 用 7分 2分 查阅资料，现场查看 不符合要求不得分 6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医 疗费用达到省规定要求。 标 准 评 审 细 则 项 目 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 扣分标准 6-3-3 药品收入占业务收入的比值达到省卫生厅规定 2分 查阅资料，现场查看 要求。 每超出1%扣1分 二、医疗质量,总分157分, 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-1院长是医疗质量管理第一责1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病 院长未领导质量管理工作或 任人，建立健全院、科二级质量案(可与医疗质量合并)、药事、设备、输血、医院感 无管理组织不得分，质量管理 管理组织;各级管理组织职能明染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分 组织缺一个扣0.5分;人员结 确，协作机制健全 工明确，能按计划定期(每季度)活动。 构不合理扣0.5分;有一个管 2分 查阅文件、记录及有关资料 理组织不按时活动扣0.5分 6分 监督、检查不到位或追究制度1、医疗质量管理组织 1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指访谈、查职能部门有关记录2分 不落实各扣1分;发现问题无 导、检查、考评和监督职能;对发现的问题，有针对性和资料 整改措施不得分 6分 的改进措施;实行责任追究制。 有一个科室缺质量管理组织抽查3-5个科室。查活动记 或不按时活动各扣0.5分;科录，了解科主任抓医疗质量1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动;科主任全2分 主任抓医疗质量不到位，不落管理的方法、措施及落实情面负责本科室医疗质量管理工作。 实，发现医疗质量问题不及时况 处理扣1分 2-1 实施全方位全过程医疗质2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续没有方案不得分，有方案没有3分 查阅资料，现场考核。 2、质量管理手段 量管理与持续改进 改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈实施或未改进扣1.5分 等措施，持续改进。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 37分 31分 查教育计划、教材、记录;无教育计划扣3分，无教材或 2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心 抽查病历、实地考核。抽查记录扣2分;有一项制度执行※制度。 18分 门诊科室和病区，各考核2-3不到位、存在缺陷扣3分;发 人 现一人不在岗扣2.5分 查看培训资料及卫生行政部 门考试(考核)成绩、“三 10分 基”训练方案、培训、考试“三基”训练有一人不达标扣 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。 资料，按10%的比例抽考医务2.5分; 人员(80分合格);抽查3 个以上科室的医务人员在岗 情况 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗 2分 查阅资料 缺一个扣0.5分 质控(病案、检验、病理、影像、医院感染管理等)。 2-2参加市、省级医疗质量控制 活动 6分 1分 查阅资料 不符合要求不得分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准确， 上报率100%。 2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信 3分 查阅资料与现场考核 一个科室不符合要求扣1分 息反馈及时找原因，纠正偏差。 3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及 时、规范、经济;住院一周仍诊断不明要及时组织会诊 3-1病区、重症监护病房、手术或病例讨论;实行手术分级管理，重大手术报告、审批;手术科室和非手术科室各选室质量管理及持续改进符合要围手术期管理到位。术前:诊断、手术适应证明确，术 择5个单病种病例，查阅运 求。实行病种管理，提高医疗质式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同 6分 行和出院病历及有关资料。有一例不符合要求扣2分 量与效率 意书、输血同意书等。手术查对无误。术中:意外处理3、主要专业部门质量管 重点检查与医疗质量和安全 措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理及持续改进 相关的内容 46分 理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并 发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并99分 发症并妥善处理。 3-1-2 重症监护病房:具有符合规范要求的全院集中式 现场考查、查阅死亡登记本、有一项不符合扣分1分 ICU病房(附件四);监护病房床位总数?全院实际开 检查病历、考核ICU人员的 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 放床位总数的2%;设有隔离病床;人员配置专业化，固5分 专业技能，抽考医、护各3定医师床位比?50%，专业技术人员的业务水平符合要 名 求;严格执行患者入、出重病监护病房标准。 3-1-3 手术室:手术室流程合理，有不同级别的净化手 术间，设有麻醉恢复室;手术安排满足临床需求;接台 现场考查，考核手术室人员 手术间隔时间合理;实行麻醉前、后访视制度;手术切5分 的专业技能，抽考医、护人有一项不达标扣1分 除组织应做病理检查;手术室内安静、严谨;各种监控 员各3名 报警阈值设置合理;麻醉、护理人员基本知识、技能掌 握熟练。 ※3-1-4 主要质量指标达到省卫生厅规定标准(附件25分 核查统计资料 有一项不达标扣3分 八)。 查阅资料，现场考核。抽查3未实行病种管理不得分，病种3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、合5分 个临床路径管理案例 不足5个，缺一个扣1分 理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量 ?5个。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 3-2-1 门诊:严格执行首诊负责制;依据门诊工作量合 4分 理安排专业卫技人员，保证诊疗质量;门诊医师中本院明查暗访结合，查阅排班表， 主治以上职称医师的比例?60%。三次门诊诊断不明，查阅门诊病历，现场考评 有一项不符合扣分1分 应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。 3-2门、急诊质量管理及持续改 明查暗访结合，现场考核急 进符合要求 3-2-2 急诊:落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员 救技术操作，抽考医、护人 相对固定，能胜任急诊抢救工作;提供24小时急诊服6分 员各3名 有一项或一人不符合要求扣110 务，严格执行首诊负责制;抢救工作及时，有主治医师 分 以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急 诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上?72小时。 急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能 熟练、正确使用。 3-3-1 血液净化:血液透析中心布局合理，功能齐全， 3-3血液净化、传染病、输血、设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间 现场考查 布局不合理扣2分，功能区缺医院感染、病案和主要医技科室(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣4分 一个扣1分;一种器材、设备质量管理及持续改进符合要求 室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合 使用不规范扣2分 规范。 41分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 感染科布局、建设不符合规范 3-3-2 传染病管理:严格执行传染病防治的法律、法规 不得分。无专门机构部门或专 及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有4分 查阅资料，现场考查 人报告传染病疫情或有漏报 感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范;定期对工作 均不得分。其余有1项不符合 人员进行传染病防治知识和技能的培训。 要求扣1分 3-3-3 输血:有输血管理部门;具有为临床提供24小 时用血服务能力;掌握输血适应证，科学、合理用血， 无专门输血部门不得分;血制现场检查;查阅病历及相关保证用血安全，杜绝非法自采自供血液;落实临床用血4分 品来源不符合规范不得分;其资料 申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度;建立质 余有一项不符合要求扣1分 量监测、考核和信息反馈制度;完善输血反应、输血感 染疾病的登记、报告、调查处理制度。 查疾控中心(CDC)传染病报 3-3-4 医院感染管理:严格执行《传染病防治法》、《医告卡，抽查3个重点部门的 院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实《内管理情况(感染性疾病科、6分 有一项不符合要求扣1分 镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技术规范》口腔科、手术室、重症监护 等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药物临床应用室、新生儿病房、产房、内 管理规范》和医院感染管理规章制度，加强对医院感染窥镜室、血液透析室、导管 控制重点部门的管理。加强消毒或灭菌管理，监督重复室、临床检验部门、消毒供 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 使用的器械严格消毒或灭菌。 应室等) 3-3-5 病案管理:建立、健全病历全程质量监控、评价、 查阅文件、抽查病历、现场反馈制度;出院病历按次日回收，回收率100%;运行病5分 有一项不符合要求扣1分 调查 历的监控与管理符合规范;按规定为相关人员和机构复 印或复制病历资料，并保护患者隐私。 3-3-6 临床检验:落实国务院《病原微生物实验室生物 安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办 法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验 现场考查、抽查化验单和有室，并有安全防护措施;临床检验实验室布局与流程安未参加质控不得分，其余有一5分 关文件。抽查检验报告、现全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求;有标项不合格扣1分 场考查 本交接班制度并有记录;建立健全标本保存制度，常规 标本保存?7天，特殊标本长期保存;建立危急值报告 制度并有记录;开展室内质控、参加省室间质评，室间 质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率?80%。 5分 抽查病理报告、现场考查 有一项不合格扣1分 3-3-7 病理科:落实省《医院病理科建设管理规范》; 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 建立并执行标本核对制度;病理报告及时、准确、规范， 有审核制度;病理组织诊断报告自收到标本到出具报告 时间?3个工作日;术中冰冻病理自接收标本到出具结 果时间?30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师 以上医师审签。 3-3-8 医学影像:认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》 和省《医院影像科建设管理规范》;影像资料质量符合 临床工作要求;CT检查阳性率?70%;MRI检查阳性率 抽查放射诊断报告，现场考?70%，大型X光机检查阳性率?70%。能提供24小时5分 有一项不合格扣1分 查 急诊检查服务(普放、CT、DSA);报告及时、准确、 规范，有审核制度;有放射介入诊疗的技术操作规范、 防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知 情同意权。环境保护与个人防护达到标准。 3-3-9 药事:认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行 规定》和省《医院药学部门建设管理规范》;建立临床3分 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣1分 药师制;临床药师负责药物遴选、处方审核;协助临床 做好抗菌药物监测;毒、麻、精、放药品管理规范。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，评查阅预案，省、市级医学会无预案扣2分，发生医疗事故4分 审周期内医疗事故发生次数0。 鉴定结论等资料 不得分 2分 考核医院对医疗投诉渠道与发现医疗投诉不调查、不处4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医 处理的程序、制度与主管部理、不登记均不得分 患关系。 门的运行情况 4-1采取有效措施，加强医疗安 无报告制度或有一件不报告4、医疗安全 全监督管理 4-1-3建立医疗不良事件报告制度;对医疗不良事件能2分 查阅资料，现场考查 不得分;发现问题，未改进扣 及时分析不安全因素，提出有效改进措施。 2分 17 17分 4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医患3分 查阅资料 缺一项扣1分 沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。 查阅培训台帐、记录，随机缺一次扣2分，有一人回答不4分 4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育(1次/季)，树抽考5名医务人员培训内容 合格扣0.5分 立医疗服务安全意识。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫2分 查阅资料 有一项不报告或隐瞒不报不 生行政主管部门报告。 得分，上报不及时扣1分 ※ 核心制度:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。 三、医疗技术 ,总分145分, 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-1 各临床科室能独立并常规开1-1-1 内科:应选设四个以上专科:心血管内科、呼 各专科必备技术项目有一项70分 1、医疗技术水平 展与二级综合医院功能和任务相吸内科、消化内科、血液肿瘤内科、内分泌科、肾内 未开展扣1分;一个科独立完 适应的技术项目，达到二级综合医科、神经内科等二级学科(专业)。其一般专科和重1.查阅专科设置目录、一般成例数不达标扣0.5分;一个 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 126分 院的技术标准和水平(二级综合医点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 专科目录、重点专科目录。科室床位未达到标准扣2分。 院临床科室技术标准见附件一) 现场查看。一般科室每科床 位?12张，重点科室每科床 位?15张。 1-1-2外科:应选设三个以上专科:普外科、胸心外70分 2.分别对照技术标准所列科、骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等二级 项目，每科开展的每个项目学科(专业)。其一般专科和重点专科能独立并常规 抽查近三年的病历10份以开展项目达到相应技术标准。 上。 3.每科随机考核科室负责 人及2名以上不同职称级别1-1-3麻醉科:一般专科或重点专科能独立并常规开 的医师。 展项目达到相应技术标准。 4.根据区域卫生规划，经地 市以上卫生行政部门同意 不设置的科室可暂不考核。 1-1-4妇产科:一般专科或重点专科能独立并常规开 展项目达到相应技术标准。 5.必备项目缺少可用“可 选”项目代替。 6.所开展项目不包括请院1-1-5儿科:一般专科或重点专科能独立并常规开展外专家完成或指导下完成项目达到相应技术标准。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 的项目。 7.每年至少独立完成5例以 上 1-1-6感染性疾病科:一般专科或重点专科能独立并 常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-7眼科:一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-8耳鼻喉科:一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 1-1-9口腔科:一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-1-10皮肤科:一般专科或重点专科能独立并常规开 展项目达到相应技术标准。 1-1-11急诊科:一般专科或重点专科能独立并常规开 展项目达到相应技术标准。 1-1-12康复科:一般专科或重点专科能独立并常规开 展项目达到相应技术标准。 1-2-1影像科:符合《医院影像科建设管理规范》要 求，一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到查阅资料，现场考核 相应技术标准。 各专科技术项目有一项未开 1-2医技科室工作流程及管理符合30分 展、管理项目一项不达标各扣相应建设管理规范要求，能独立并 1分。 常规开展与二级综合医院功能和 查阅资料，现场查看工作流 任务相适应的技术项目，达到二级1-2-2检验科:符合《医院检验科建设管理规范》要程，查阅20份病历、40份综合医院的技术标准和水平(二级求;按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法门诊报告单 综合医院医技科室技术标准见附开展临床检验工作。一般专科或重点专科能独立并常 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 件二) 规开展项目达到相应技术标准。 30分 1-2-3药剂科:符合《医院药学部门建设管理规范》，查阅资料、现场考核 一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相 应技术标准。 查相应设备、试剂、切片、 1-2-4病理科:符合《医院病理科建设管理规范》，相关资料，现场考核 一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相 应技术标准。 1-2-5营养科一般专科或重点专科能独立并常规开展查阅资料、现场考核 项目达到相应技术标准。 实地考查，查阅住院病员登 1-3-1 全院有3个市级以上重点专科。 6分 1-3 建有一批技术水平较高、在区记、统计，手术登记 域范围内享有一定知名度的市级 缺一个重点专科扣 2分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 重点专科 21分 1-3-2 能独立并常规开展“附件一、二”重点专科所 各重点专科技术项目有一项 列技术项目。开展的高新技术项目相当于“附件一、6分 抽查3个临床重点专科 未开展扣1.5分;一个科独立 二”项目水平的可以替代。(外院专家协助的不包括 完成例数不达标扣0.5分 在内，每个项目每年平均开展必须5例以上)。 1-3-3 每个重点专科近三年获市级科技进步三等奖3分 查获奖证书原件 一个专科不符合要求扣1分 或以上奖项至少1项。 1-3-4每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论3分 查阅杂志原件 一个专科不符合要求扣1分 文?1篇。 查项目 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 书及资金到帐 1-3-5每个重点专科每年引进应用型适宜新技术?13分 凭证等(无经费的指导性课一个专科不符合要求扣1分 项。 题不予统计) 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 查阅门诊日志、门诊排班表心理、康复专科未开展专科门 1-4 心理卫生、营养、康复指导、 等资料及相关科室门诊病诊各扣1分，营养未开展专科 遗传咨询与医院功能任务相适应 1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专科门诊。 3分 历10份 门诊扣0.5;有一个专科无门 诊纪录或记录不规范扣0.5分 3分 1-5 具有较强的常见病、多发病诊 1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术为主(含乙类)，治能力 2分 查阅手术登记本和病案 每下降一个百分点扣1分 其中乙类手术占全院住院手术总数30%。 2分 2-1能开发、开展填补市内空白的 成熟、适宜、先进的医疗技术 2-1-1近三年开展有市级以上先进项目2项。 5分 查阅获奖证书原件 缺一项扣2.5分 5分 2、技术创新 2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表的论文数?该2分 查阅杂志原件 每下降一个百分点扣0.5分 7分 2-2统计年度内，在统计源期刊发院中级(含中级)以上技术人员总数的15%。 表发表一定数量文章 2分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 3-1-1人员、技术、设备及设施与开展的技术项目相抽查3个临床重点专科和26分 一项不符合要求扣2分 适应。 个非重点专科，现场考查 3-1医疗技术与其功能、任务相适 应;落实技术准入规定 3-1-2 新开展的难度较大、要求较高的技术项目，应3、医疗技术管理 2分 查阅有关资料 一项不符合要求扣1分 有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术 12分 组织讨论通过、院长批准。 12分 查阅诊疗科目登记、卫生部 3-1-3开展的医疗技术、项目符合国家或省有关技术4分 或省卫生厅批复文件，现场有一项不符合要求不得分 准入规定。 考查 四、医疗服务,总分145分, 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良 公布信息数量不能满足患者需 好。提供查询的信息内容，包括价格信息患者在本院就2分 要扣1分;提供的查询信息未 1-1服务设施满足患者基本要诊的相关信息等。 现场检查 及时更新扣1分 1、服务设施 求。营造温馨、舒适、私密性良 好的就医氛围 49分 15分 1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等候区配备足够的座2分 现场检查 有一处不符合要求扣1分 椅;门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，开展健康 教育服务。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 无空调设施扣0.5分;未做到1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床(或躺椅)，2分 现场检查 一人一床(或躺椅)扣1分。 并有护士值守。 1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好;门、急诊诊查床2分 现场检查 有一项不符合要求扣0.5分 旁有遮挡设施;男、女注射室分设。 1-1-5医疗服务区配有饮水、电话，设有残疾人无障碍2分 现场检查 有一项不符合要求扣1分 的服务设施;厕所设施良好，清洁卫生，无异味。 无卫生间不得分;设施不完善1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，2分 现场检查 缺一项扣1分;有一处管理不有完好的洗浴设施及呼叫系统，有防止安全意外设施。 符合要求扣0.5分 较好地解决患者洗澡难和上厕所难的问题。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1分 现场核查 无或服务不完善均不得分 1-1-7 院内设有购买日常用品的商店，方便和满足患者 需要。 2分 现场核查 无，不得分;有，但服务不完1-1-8 设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡 善扣1分 POS服务。 随机检查入院与出院、急诊 1-2-1医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧 与病房、医疗与护理、临床发现一个环节服务接口衔接不密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、4分 与医技、会诊与治疗、转院紧，工作不协调，相互扯皮， 合理。 与转科等各环节接口相关推诿、脱节扣1分 管理制度的执行情况 1-2 优化服务流程和服务环节， 并持续改进 24分 1-2-2 门诊推行“一站式”或其他类似服务模式;开展2分 现场查看，查阅相关资料 有一项不符合要求扣1分 导医、咨询和便民服务，并持续改进。 2分 现场查看 有一项不符合要求扣1分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务 窗口的等候时间?10分钟。 1-2-4 实行分科候诊，门、急诊医务人员安排合理，实2分 现场查看 有一项不符合要求扣1分 行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。 1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服5分 查阅资料，现场察看 有一项做不到扣1分 务事项，并有持续改进的相关措施;门诊集中采血检验 和发放检查报告单。 1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查 项目自受理检查申请到出具检查结果时间?48小时;检 验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出 具结果时间?30分钟。 5分 现场查看 有一项不符合要求扣1分 2分 现场考查，调查患者 有一项不符合要求扣1分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-2-7 药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务， 包括介绍用药方法、注意事项等。 2分 现场考查，调查患者 有一项不符合要求扣1分 1-2-8 各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取 得患者配合。 现场查看，调查门、急诊患1-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务。 2分 有一项不符合要求扣1分 者(轮椅、拐仗、助行器等) 1-3完善服务功能，满足患者需1-3-2 设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开4分 现场查看 有一项未落实扣1分 求 设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、 生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难。 10分 1-3-3 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%;2分 现场调查，问卷调查 有一项不符合要求扣0.5分 就餐患者满意度?80%。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 现场核查(提供2个以上实无，不得分;有，但服务不完2分 1-3-4 能为患者提供人性化特需服务。 例) 善扣1分 有一例被司法机关立案查处2-1-1 严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反 查阅近三年纪检、行风办有的，不得分。发现一例违规行者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认10分 关记录资料，调查了解情况 为或有一例未认真调查处理扣真反馈沟通。 2-1纠正行业不正之风，认真规 5分 范行业行为 15分 查阅近三年财务帐目等资2、服务行为 2-1-2 严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊5分 不符合要求不得分 料 项目实行开单提成。 56分 2-2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语。 实地考查，与职工及患者交发现一例不符合要求扣1分 2-2医务人员语言文明，态度和 谈 蔼，行为规范，服务周到 2分 6分 2分 实地考查，与职工及患者交发现一例不符合要求扣1分 2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。 谈 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 实地考查，查阅有关资料和2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等2分 发现一例不符合要求扣1分 记录，与职工及患者交谈 现象。 未公示不得分，内容不全扣1 2-3-1按省、市卫生厅(局)要求实行院务公开。 2分 查看各种公示窗口 分。 2-3建立健全群众和社会监督机 制，加强监督检查。 未实行佩带胸卡制度不得分， 随机抽查30名职工，统计2分 胸卡无照片扣2分。每发现一15分 未挂胸卡的人数 人未挂胸卡上岗扣0.5分 2-3-2医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗。 随机抽查近三年中任一个医院无意见箱或一个科室(病 月的意见箱开箱资料和5个区)无意见簿扣1分，医院或2-3-2医院设意见箱，各科室(病区)设有意见簿(箱)。 科室(病区)意见薄整理的一个科室(病区)未每日收集有专人每日收集整理、汇总意见，并及时反馈各相关职 记录及处理结果。意见簿要整理汇总意见扣1分，一次未能部门、科室(病区)。 3分 记录反馈意见和处理结果 及时反馈意见或一例无处理结 果扣0.5分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 无院外监督员或未公布举报电 话不得分，会议记录不详细的2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见查阅近三年纪检、行风办有3分 扣1分，举报电话无记录或记并有处理结果;公布监督电话，举报电话应有记录和调关记录，实地考查 录不详的扣1分，对意见或举查处理意见。 报事项无调查处理结果扣3分 5分 查阅近三年纪检、行风办有无工休座谈会或无调查征求意 2-3-4 医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并 关记录，现场考查 见制度不得分，少开一次会议 有记录;医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征 或少一次调查征求意见扣2分， 求意见书，并及时改进。 有一条意见未整改或整改不到 位扣1分 2-4-1 对出院患者一周内随访率?80%。 查阅近一年纪录，并抽样调 2分 随访率每降低1%扣1分 查患者 2-4做好出院患者随访工作 6分 查阅近一年纪录，并抽样调2分 反馈率每降低1%扣1分 2-4-2 随访的批评性、建设性信息应告知病区、科室及查患者 相关部门，反馈率达100%。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 查阅近 一年纪录，并抽样抽样调查一例不实扣1分，三2分 2-4-3 对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者。 调查患者 例以上不得分 2-5-1公开告知患者在就医过程中应该享有的权益和应查阅近三年有关资料，现场未告之不得分。病员对应知内4分 尽的义务，患者的知晓率达90%以上。 调查门诊或住院患者20人 容的知晓率每下降1%扣1分 抽查近三年中任一季度需 2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、要获得患者书面知情同意2-5维护和尊重患者的合法权益 4分 有一项不符合要求扣1分 输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与的相关医疗文件资料 患者沟通并获得患者的书面知情同意。 10分 2-5-3 按省卫生厅要求公示医疗服务信息，提高服务透2分 查阅相关资料，现场查看 不符合要求不得分 明度。 2-6-1 有医院文化建设规划及实施方案，并能落实。 2分 查阅有关文件资料，现场考无规划或方案，不得分;有，2-6 医院文化建设规范或实施 查，访谈员工5,10人 但落实不够扣1分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 意见落实 4分 缺一项或一项设施不完好扣1 2-6-2 医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化2分 现场考查，查阅资料 分 内容、设施健全完好。 3-1-1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度 问卷调查表及评分办法见按每个调查问卷调查的评分方 ?85%。 附件六 法进行综合评分。每项调查的 分值减去调查综合得分，即为 3-1开展医院服务社会综合评价 患者对医院服务评价问卷调查。 问卷调查表及评分办法见该项的所扣分值 3、社会评价 30分 附件七 40分 40分 社会对医院服务评价问卷调查。 10分 五、护理工作,总分120分, 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-1-1 护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三查阅医院任命文件、名册，实2分 少一级扣1分 级管理或护理部主任、护士长二级管理。 地查看 1-1 实行院长领导下的护理垂 1、护理管理体系 直管理体系 5分 查阅资料 少一项扣3分 1-1-2 护理部负责全院护士调配、考核、奖惩。 10分 10分 无目标管理不得分，责任不明查阅资料 1-1-3 护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、 确扣1分，计划落实率每低10% 季安排、月重点和年度总结，年计划落实率?90%。 3分 扣2分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 2-1-1护理部主任、科护士长具有大专以上学历或副高 查阅相关人员证书原件或有效专业技术职称;病区护士长具有大专以上学历或中级以2分 有一人不符合要求扣0.5分 证明 上专业技术职称。 2-1 管理人员学历、技术职称及 培训符合要求 4分 2分 查阅培训合格证书 有一人不符合要求扣0.5分 2-1-2护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识 的培训，护士长经市级以上护理管理知识的培训。 2、护理队伍管理 查阅名册，现场考察。非护理 2-2-1 医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比35分 2分 岗位的占编护士数不在统计之不符合要求不得分 达到卫生部规定标准。 列。 2-2 护士配置合理 12分 随机抽查5个病区护士排班表 2-2-2 病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达6分 及相应日期的住院患者日报不达标不得分 到卫生部规定标准。 表，查阅名册，实地测算 2分 查阅科室人员名册，实地测算 有一项不达标扣1.5分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 2-2-3 手术室床护比、综合ICU床护比、专科ICU床护 比等均达到卫生部规定标准。 2-2-4 具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士 查阅名册等有关档案资料，实结构比每下降1%各扣1分，无总数比?40%;市级以上临床重点专科病区配备高级职2分 地查看 高级职称护师扣1分 称护师1名(含副主任护师);主管护师占护士总数比 ?20%。 2-3 严格护士执业准入制度 2-3-1 护士持证上岗，且有效注册;未取得执业资格的 有一人不符合要求不得分 护士不得单独值班。 6分 实地查看 6分 2-4-1 护士规范化培训率100%，结业考试合格率?95%;3分 查阅文件、证书等资料 有一项不达标扣1分 护师以上人员继续教育覆盖率100%。 2-4 强化护士技术培训与考核 13分 6分 现场考核理论和技能 理论考试一人不达标扣2分; 2-4-2护理人员“三基”训练人人达标。 技术操作一项不达标扣1分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 2-4-3 市级及市级以上临床重点专科护士长必须经过 查阅培训证书。查阅ICU、手术 专科知识系统培训或3个月以上专科进修，护士有1/44分 室、肿瘤科及急诊科护士业务有一项不符合要求扣1分 以上经过专科知识的培训。ICU、手术室、肿瘤科及急 技术考核资料 诊科所有护士必须经过市级专科知识培训，并定期进行 业务技术考核。 3-1-1 由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质1分 查阅资料 无，不得分 量管理委员会，并有明确的工作制度。 3-1 护理质量管理组织健全 2分 查阅资料，实地查看5个护理有一个护理单元无质管小组扣 3、护理质量管理 3-1-2 各护理单元有护理质量管理小组，并有专(兼)1分 单元 0.5分 职人员负责。 63分 1分 3-2-1 有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、3-2 有切实可行的护理质量标 少一项标准不得分 危重患者护理及护理文件书写等的质量标准。 准和持续改进措施 查阅资料 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 8分 3-2-2 ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量1分 查阅资料，实地查看 少一项标准不得分 标准。 3分 查阅护理部质量检查、评价的有一项未按质量标准进行检查 3-2-3 质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检 原始资料 扣1分;无评价或改进措施或 查、评价，提出改进措施，并及时对质量标准进行效果 无质量标准效果评价各扣2分 评价和修订。 3分 实地查看2个护理单元质量检质量检查、评价每少一次扣1 3-2-4 质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、 查、评价的原始资料 分，无改进措施扣3分，未及 评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施;及时向 时反馈扣2分 护理质量管理委员会汇报。 3-3-1 有病区管理、分级管理、查对、交接班、消毒隔 查阅护理部及病区资料，实地资料与实际不相符合扣1分，3-3 有健全的护理规章制离等护理工作制度;护理常规;护理人员岗位职责应与10分 查看2个病区护理工作制度落一项制度不落实扣2分，一名度 医院护理工作实际相符合。护士认真执行。 实情况，实地考核2名护士对护士现场考核不合格扣2分 岗位职责及护理常规的执行情 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 10分 况 评估与患者实际不符、发现问 3-4-1 评估与患者实际相符，及时发现问题，护理措施 题不及时，每项扣2分;护理 落实，效果评价及时，记录客观真实，能反映患者动态10分 实地查看5名患者 措施不落实，少一项扣3分; 变化。 护理记录与患者实际不符或不 能反映动态变化扣5分 有一名患者护理不合格或一名 实地查看5名特、一级护理患护士不掌握患者情况各扣3分，3-4-2 护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮14分 3-4 全面实施整体护理 者的护理情况 护士长未及时检查、指导扣2食、护理等情况。 分 43分 对照《医院整体护理质量评价6分 有一项做不到扣0.5分 3-4-3 护理设施满足临床护理工作需要和患者的需求 标准(试行)》标准实地查看 8分 对照《医院整体护理质量评价有一项做不到扣1分 3-4-4 临床护理服务满足病人安全、舒适、睡眠、营养、 标准(试行)》标准实地查看 排泄、活动等需要。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 2分 实地查看5名患者健教效果 有一名不符合要求扣1分 3-4-5 能针对患者实际进行健康教育。 3分 发放满意度调查表 每下降1%扣1分 3-4-6 患者对护理服务满意度?90% 实地查看一个临床专科或省级4-1 护理技术水平与医疗水平4-1-1 专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科不相适应扣2分，有一名护士3分 临床重点专科病区，考核2名相适应 收治的病种、开展的医疗技术相适应，并切实可行。 不能掌握扣1分 护理人员 4、护理技术水平 实地查看病区重症监护室患者有一名护士一项不合格扣2分; 12分 4-1-2 ICU护士能熟练掌握监护技术，各项监护记录及5分 护理情况，考核2名病区重症一名患者护理不到位扣2分 8分 时准确，熟练掌握简易呼吸器，确保各项护理到位。 监护室的护士 4-2-1能承担护理人员的专业进修，并有切实可行的进未承担或计划措施不落实不得2分 查阅资料 4-2 具有临床教学能力 修带教计划，措施落实。 分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 2分 4-3-1 每年开展护理新技术、新项目?1项或近3年有查阅项目合同、获奖证书等资1分 缺一项扣0.5分 市级以上医学新技术引进奖(或科研成果奖)。 料 4-3 具有较强的护理科研能力， 开展护理技术创新 2分 4-3-2 每年发表护理论文数占全院中级(含中级)以上 1分 查阅原件复印件 护士总数的5%，其中在专业相关的科技统计源期刊上发少一篇扣0.5分 表的论文? 5篇。 六、人才队伍 ,总分80分, 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-1-1 45岁以下临床医师中本科及以上学历人数达查阅卫技人员名册和学历4分 每下降1%扣1分 100%。 证书 1-1临床医师、医技人员结构合 1、卫生技术人员配备合 理 有一名聘用人员不符合要求扣理，满足工作需要 查阅科室人员编制名册，现 1-1-2 实行评聘分开，聘用人员的专业与岗位要求相一4分 1分;一个科室不符合要求扣1 场考查 致，临床科室三级医师结构达到2?3?5。 分 14分 14分 1-1-3 配备专职营养医师、康复医师和专(兼)职心理6分 查阅卫技人员名册 有一项不符合要求扣2分 医师。 2-1 专业人才梯队坚持老、中、查阅后备人员名册及遴选平均年龄每超过1岁扣1分， 2-1-1 各专科后备人才队伍平均年龄?45岁。 6分 青结合原则 标准，现场考查 一人不符合遴选标准扣1分 2、建立卫生技术专业人 员梯队制度 34分 6分 查阅人员名册和学历证书每减少1%扣1分 12分 2-1-2 医师队伍中具有硕士及其以上学位人数占医师 原件 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 总人数之比?10%。 2-2-1 所有临床、主要医技科室均有学科或学术带头4分 查阅有关资料，现场考查 一个科室不符合要求扣1分 人。 2-2-2 学科带头人为本院副高以上职称并被聘用;外聘5分 查阅有关资料，现场考查 一人不符合要求扣1分 人员每年需在本院工作半年以上。 2-2各临床、医技科室有高质量 的学科带头人 2-2-3学科带头人的学术水平符合以下条件之一:?是 市级及以上医学会相应专业委员会委员;?近三年在中 22分 华系列期刊上发表论文?1篇;?近三年获得市卫生局 医学新技术引进奖?1项;?近三年有市级以上科研课8分 查阅有关资料、论文原件及有一人不符合条件扣1分 题或成果奖;?市重点专科负责人。 项目报告，实地考查 5分 抽查3,5个学科，每个学有一人满意度不达标不得分。 2-2-4学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化新技术 科随访或问卷调查10人以其他要求有一人一项不符合要 的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科上 求扣2分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 带头人的满意度?85%。 培训率不符合要求不得分;考3-1-1 临床住院医师参加规范化培训率达100%，结业考8分 查阅有关资料 试合格率每下降一个百分点扣 试合格率?95%。 1分 3-1临床住院医师规范化培训符 合规定要求 14分 查阅有关资料，现场考查无计划不得分，有一人措施不 3-1-2 有研究生毕业后临床培训计划，措施落实并有考6分 10%的研究生 落实扣2分 核。 3、重视继续医学教育， 并富有成效。 抽查3个临床、1个医技科27分 覆盖率每下降一个百分点扣23-2-1 继续医学教育覆盖率达100%。 8分 室的卫技人员的继续教育 分 证书和登记册 3-2继续医学教育符合规定 13分 抽查高、中级卫技人员各25 3-2-2 近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规5分 名的继续医学教育证书、学每下降一个百分点扣2分 定学分率100%。 分登记册 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 4-1 人才激励机制健全并落4-1-1 有健全的人才脱颖而出的激励机制，措施有力，5分 查阅资料，现场考查 无激励机制扣2分;有激励机4、健全人才激励机制 实 5分 并能落实且富有成效。 制，无成效扣3分 5分 七、医院信息,总分75分, 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 查阅规划以及能够反映规无规划不得分;无分步实施计1-1-1 医院总体发展规划有信息化长期建设目标，有3 划有效性的有关资料;规划划扣1分;未纳入医院总体规年信息化总体发展规划及分步实施计划，并有年度工作2分 1-1 有信息化建设发展规划 应有现状、目标、分步实施划扣1分;缺乏规划有效性证计划。 计划构成 明扣1分 近5年年平均投入信息化建设资 金不低于年平均业务收入的1% 1、信息化建设规划和信 低于0.5%不得分;低于1%，高息管理组织 4分 1-1-2 近5年平均投入信息化建设资金不低于年平均业2分 查阅近5年财务资料 于0.5%扣1分 务收入的1%。 9分 查阅有关机构设置文件和无信息管理职能科室不得分， 1-2-1 有承担信息管理职能和技术支持的科室或部门。 2分 院行政办公记录 科室设置不符合要求扣1分 1-2 有职能科室和专职人员负 责信息管理工作， 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 计算机工程师配置合理 2分 查阅任命文件;相关学历、科主任未能出席院办公会扣1 1-2-2 科室或部门负责人有计算机、医学、管理知识背 培训证明，院办公会记录 分;知识背景要求不达标扣1 5分 景。 分 1分 现场考核 有1人考核不合格即不得分 1-2-3 信息科有关工作人员能熟练掌握医学信息技术。 2-1-1 建有结构合理的计算机网络，主干交换速率?查阅网络拓扑图、测试报告主干交换速率,1000兆，不得2分 1000兆。 等相关技术资料;现场调查 分 2-1建有能够支持医院信息系统 的计算机网络环境 3分 查阅有关资料，现场验证 每少3台/100床位，扣0.5分 2、信息系统(HIS) 2-1-2 信息系统网络站点计算机?30台/100床位。 6分 43分 2-1-3 有远程数据通信接口，支持远程数据交换和远程1分 查阅有关资料，现场验证 无远程数据通信接口不得分 数据访问。 2-2-1 建有覆盖医疗、服务、管理全过程的，大规模、12分 自查与抽查相结合: 每缺一项扣0.2分，实现不完 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 2-2建有基本功能符合卫生部一体化的医院信息系统，能实时采集、处理、汇聚信息， 整扣0.1分 《医院信息系统基本功能规范》整合医院主要业务及管理流程。 根据系统实际情况填写 的医院信息系 《HIS功能评价表》(附件 三)，抽查其中20%项目 20分 每缺一项扣0.2分，实现不完 2-2-2 系统有较强的统计分析功能，能够支持辅助决3分 整扣0.1分 策。 3分 抽查有关医疗质量、安全、每缺一项控制机制扣1分 2-2-5 对有关医疗质量、安全、费用的主要管理、控制 费用控制机制与应用 指标有较强的过程控制与过程干预功能。 没有PACS不得分;与HIS没有 接口和/或未能实现80%以上医1分 现场调查 2-2-6 建有能够正常运行的，与HIS接口的PACS系统。 学影象项目进入PACS系统的扣 0.5分 没有LIS不得分;与HIS没有1分 现场调查 2-2-7 建有能够正常运行的，与HIS接口的LIS系统。 接口和/或未能实现80%以上实 验项目进入LIS系统的扣0.5 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 分 2-3-1 建有电子阅览室，具有医学期刊(全文)等数据未建有电子阅览室不得分，无3分 现场调查 库、知识库查询检索功能。 查询检索功能扣2分 未建有办公自动化系统不得2分 现场调查 2-3-2 建有全院办公自动化系统。 分，应用不好扣1分 2-3实现全院信息资源共享 藏书量不达标扣1分;书刊陈9分 2-3-3 中外文医学图书和期刊满足医教研需要。藏书量2分 现场调查 旧不符合要求扣1分 应6倍于床位数，且近十年出版物应占1/4以上。 期刊数量不达标扣1分;无外 2-3-4 订有30种以上医学期刊及4种以上医院管理期2分 现场调查 文期刊扣1分;已开展2-3-1 刊;为重点科室订有外文专业期刊。 全文检索工作的可酌减 2-4-1 建有医院网站，网站建设符合省医院网站建设规4分 现场调查;远程访问 未建有医院网站不得分，不符2-4开展远程信息服务 范。 合建设规范扣3分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 8分 应公示信息有一项做不到不得2-4-2 对卫生行政部门要求向社会和患者公开、公示的2分 远程访问，现场调查 分 信息，能通过医院网站和开放式查询工作站等发布。 2分 现场调查 没有开展远程教育不得分 2-4-3 具有远程教育能力。 3-1 机房安全 3-1-1 机房基础设施完善，电源、不间断电源、防火、缺措施，不得分。措施不完备， 4分 现场调查，查阅有关资料 防雷击等安全措施完备。 每缺一项扣1分 4分 3、信息系统运行稳定、 安全 15分 查阅有关技术资料与运行系统不能正常运行，年故障停 3-2-1 系统能够安全可靠运行，有防侵入、防病毒以及记录，要求每项措施要有一机时间超过10小时不得分;缺6分 3-2 系统安全 数据和系统容灾机制。 套完整的技术方案、管理制措施或措施不完备，每项扣1 度及相关的台帐 分 6 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 3-3-1 建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控5分 查阅有关日志 每缺一项扣2分 3-3 信息安全 制、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等信 息安全机制。 5分 4-1-1 建有门(急)诊、病区医生工作站。 无门(急)诊医生工作站扣1 6分 查阅资料，现场抽查验证 分;有一个病区未设工作站扣 0.5分 4-1建有门(急)诊、病区医生4、满足较高层次的工作工作站 需要 抽查门诊、病区各一个医生8分 4-1-2 具有下列基本功能的电子病历:?记录病志;? 未实现四项相关功能的，每缺8分 工作站，查阅当日电子病历 开立医嘱、处方、检验、检查、治疗申请;?查阅、调2分 一项扣0.5分 应用，追溯30天前的电子用，检验、检查报告及相关图像、影像;?检验、检查 病历应用 报告及相关图像、影像等有阳性提示。 八、医疗设备,总分60分, 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-1-1 设立医学工程部或临床工程科(医疗设备科)， 未设专门设备部门不得分分;现场查阅医院有关资料，实负责全院医疗设备管理及保障工作，参与医疗设备的计2分 与其他部门合设，职能不全扣地考查 划、购置、验收、维修与管理。 1分 1-1 有健全的设备管理和技术保1、医学工程组织及人障组织、配备足够的工程技术人员 员配备 现场查阅医院有关资料，实6分 1-1-2 有分管院长负责的医疗设备(器械)管理委员会2分 不符合要求不得分 6分 地考查 并正常开展工作。 现场查阅医院有关资料，实 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 1-1-3 非卫技工程技术人员(技士、技师、助理工程师 地考查 以上人员)占卫生技术人员的比例?1%(包括非在编人2分 不符合要求不得分 员)。 2-1-1有与医院功能相适应的医疗设备，基础设备配套查阅资料、现场抽查3个科有一个科室设备不全扣2分，4分 齐全、完好，满足医院功能需要。 室，相应基础设备配套完好 有一个设备不完好扣1分 2-1 医疗设备(包括基础设备、急 对照核查有关资料，实地考急救设备和监护设备不符合救设备、专科设备和科教设备)能3分 2-1-2 急救设备和监护设备符合附件四、五要求。 查 要求各扣1.5分 满足医、教、研需要 2、医疗设备配置 13分 核查医疗设备总帐，现场评13分 2-1-3 按照合理配置、资源共享的原则，配置与功能任3分 不符合要求不得分 估 务相适应的大型医疗设备。 3分 听汇报，现场检查重点科室 不符合要求不得分 2-1-4 市级以上重点专科设备满足临床需求。 3-1-1有健全的医疗设备和耗材采购、验收、入库、发3分 现场查阅医院有关资料 不符合要求不得分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 放、报废和更新制度，并得到落实。 3、医疗设备管理与维 修 2分 查阅资料、现场抽查 不符合要求不得分 3-1-2按要求落实招标采购规定。 32分 3-1医疗设备实行计划管理、遵守 国家招标采购制度，配置重点设备3-1-3所购设备都应为国家或省主管部门颁发的注册合 现场抽查 不符合要求不得分 要经过论证，大型设备配置按卫生格产品;需要3C认证的医疗设备有3C证书。 2分 部有关规定执行 15分 无论证报告扣2分，论证报告 3-1-4购置10万元以上仪器设备有适宜性和可行性论6分 现场查阅档案，实地考查 不全面扣1分 证，并有记录。 3-1-5有配置许可规定的医疗设备应“三证”(配置许 可证、产品注册证、上岗人员技术合格证)齐全。 2分 现场抽查相应设备三证 不符合要求不得分 3-2-1 每年对医院设备有定期的运行情况和效益分析 现场查阅医院有关资料，实做不到扣2分，不完善扣1分， 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 3-2 对设备实施定期分析，实施全报告，大型设备实施单机核算。 地考查 无单机核算扣1分 程动态管理 5分 5分 3-3-1 建有健全的医疗设备三级保养制度并落实;5万 检查相关资料，现场抽查，有一项不符合扣1分;设备完 元以上设备有使用登记和保养维修卡;医疗设备维修制4分 实地考查 好率达不到扣2分 度全，措施得力，设备完好率?90%。 3-3 设备性能完好，加强质量检测 和事故防范 8分 现场查阅有关资料，实地考无制度不得分;落实不好扣23-3-2对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度，4分 查 分 并认真实施。 3-4-1 医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐物对应无现场查阅医院有关资料，实2分 不符合要求不得分 误。 地考查 3-4 按规定建立设备管理档案，台 帐健全，并有专人负责 2分 4分 现场抽查 一项不符合要求扣1分 3-4-2对不同设备应建立分类档案并有专人保管;档案 资料(合同、论证材料、验收报告、技术资料等)齐全。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 现场查阅医院有关资料，实 地考查 4-1-1 对与人体直接接触的植入性器材和维持生命的 4分 发现一项不符合规范扣2分 特殊设备的使用和管理符合国家和省有关规定 (重点查登记、跟踪、不良 4-1 贯彻执行国务院颁发的《计量 事件报告、定期巡检、开机 法》和《医疗器械监督管理条例》前检查、调整等) 等有关规定，保证医疗设备安全和 4、安全监管与质量控质量性能良好 制 9分 现场查阅医院有关资料，实无计量鉴定不得分，不完善、9分 4-1-2 对列入《计量法》的强检设备台帐清楚，计量鉴3分 地考查 不及时各扣1分 定率100%。 现场查阅医院有关资料，实2分 无措施不得分，措施不健全或4-1-3 设备安全使用措施健全，落实到位。 地考查 落实不到位扣1分 九、基础设施,总分100分, 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 无规划不得分; 1-1-1 有医院建筑总体规划，经过论证并报同级政府批查阅有关文件资料，现场核4分 准。 查 有规划未经批准扣2分 1-1 有科学合理的总体规划 10分 1、基本建设总体规划 查阅有关文件资料，现场核6分 有一项不符合要求扣2分 22分 1-1-2 基本建设项目符合国家基本建设程序规定。 查 1-2-1 医院新建建筑和改扩建项目符合规划要求。 4分 查阅有关文件资料，现场核有一项不符合要求扣2分 1-2 医院建筑符合规划要求，同 查 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 时符合《医院建筑设计规范》规 定 查阅有关文件资料，现场核4分 不符合规定不得分 12分 1-2-2 医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。 查 查阅有关文件资料，现场核4分 有一项不符合要求扣2分 1-2-3 医院建筑布局合理，外立面协调、美观。 查 查阅有关文件资料，现场核2-1-1 平均每床占医院总土地面积?110?。 4分 面积每降5%扣1分 查 2-1 医院建设用地和建筑面积 达标 8分 查阅有关文件资料，现场核面积每降2%扣1分 2-1-2 平均每床占医院总建筑面积?75?。 查 2、医院建设主要指标 20分 56分 查阅有关文件资料，现场核8分 比例每降1%扣1分 2-1-3 医疗、教学和科研用房?医院总面积80%。 查 2-2-1 住院护理单元平均每床建筑面积?30?，同时病4分 查阅有关文件资料，现场核不符合要求不得分 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 2-2 医疗用房主要指标达标 房开间净尺寸?3.4M。 查 12分 查阅有关文件资料，现场核4分 面积每降3%扣1分 2-2-2 平均日门诊人次建筑面积?5?。 查 查阅有关文件资料，现场核4分 面积每降3%扣1分 2-2-3 平均每床医技用房建筑面积?8?。 查 查阅有关文件资料，现场核 2-3-1 教学用房满足教学需要。 2分 无教学用房不得分 查 2-3 教学和科研用房指标达标 4分 查阅有关文件资料，现场核2扣1分 2分 面积每降3%2 2-3-2 教学医院平均每学生建筑面积?5M。 查 查阅有关文件资料，现场核 2-4-1 建筑密度?0.45。 6分 建筑密度超过0.01扣1分 查 2-4 其他建筑指标达 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 查阅有关文件资料，现场核建筑容积率超过0.05扣1分 20分 查 6分 2-4-2 建筑容积率?2。 4分 查阅有关文件资料，现场核有一项不符合要求扣2分 2-4-3 绿化面积占医院土地面积?35%，可绿化面积覆 查 盖率100%。 查阅有关文件资料，现场核2-4-4 机动车停放泊位(小车)与医院实际开放床位数4分 比例每降低0.05扣0.5分 查 之比?0.5。 3-1-1 院内医疗用房间有雨廊连接，并设有残疾人无障3分 查阅有关文件资料，现场核有一项不符合要求扣1分 碍通道和设施。 查 3-1 土建及室外设施符合要求 3、医院基础配套设施 12分 22分 查阅有关文件资料，现场核 3分 不符合要求不得分 3-1-2院内出入口设置合理，做到人、车分流。 查 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 查阅有关文件资料，现场核3分 不符合要求不得分 3-1-3 院内车辆停放有序，有专人管理。 查 查阅有关文件资料，现场核 3-1-4 院内道路布局合理，排水畅通，主干道路幅宽度3分 查 ?6M。路灯亮化满足夜间照明要求。 有一项不符合扣1.5分 3-2-1 建筑附属(电梯及空调、高压系统等)设施应有 查阅有关文件资料，现场核操作规程，人员有上岗证，安全运转，并做好书面操作3分 有一项不符合要求扣1分 查 和维保记录。 3-2 医疗建筑设施配备和管理 符合要求 查阅有关文件资料，现场核3-2-2 医疗用房具有双路供电系统，并具有自备发电配3分 不符合要求不得分 查 送系统，确保必要的医疗用电不中断。 10分 查阅环保部门的有处罚材 4分 3-2-3 污水污物、毒气排放、放射性物质处理等均符合料;现场检查 有一项不符合要求扣2分 国家标准。 评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 附件一:二级综合医院临床科室技术标准,重点科室应同时达到一般科室的标准, 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 1.心血管内科 1、心脏骤停的抢救 1、顽固性心功能不全的诊治 一、内科 2、心源性休克的抢救 2、埋藏式永久起搏植入术 (可选) 3、静脉临时起搏 3、急性心肌梗塞合并症的诊治 4、急性心肌梗塞的规范化治疗 4、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治 5、常见心律失常的诊治 5、经胸心脏超声检查 6、设立心脏监护(CCU)包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度，独立的护理单元 6、心脏亚极量负荷试验 7、高血压急诊抢救 7、顽固性心律失常的诊治(动态心电图);(室上性心律失常电 生理检查和导管射频消融)，(可选) 8、高血压的诊治(包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗) 8、经皮冠状动脉造影术及支架置入治疗(可选) 9、慢性心功能不全的规范化诊治 10、急性心功能不全的抢救 11、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化治疗 1、急性肺栓塞的诊断与治疗 2、呼吸 2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用 2、重症哮喘的救治 内科 3、支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗 3、重症肺源性心脏病的诊治 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 4、大咯血的诊断与治疗 4、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治 5、自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治 5、经纤维支气管镜进行腔内治疗 6、急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗 7、呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断 8、肺功能检查 9、纤维支气管镜检查 1、能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病 1、消化系统肿瘤的早期诊断 2、消化道大出血的诊治:消化道大出血的综合抢救:急诊内镜诊断及内镜下治疗2、开展ERCP或PTCD (食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，三腔二囊管压迫止血及其他原因出血的内镜 下止血治疗) 3、开展内镜下治疗、取物、息肉治疗(圈套摘除、电灼术)食管3、消化 狭窄扩张及支架植入术 3、功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗 内科 4、急性重症胰腺炎的诊治:具有处理合并多脏器功能衰竭及其并 4、肝硬化并发症的诊断与治疗 发症的能力 5、常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 6、黄疸的鉴别诊断 7、开展肝穿刺诊断与治疗 1、甲状腺疾病:单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的1、开展糖尿病综合治疗(包括营养、运动、糖尿病教育及药物治 诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识别和处理。 疗)。能开展糖尿病的强化治疗(包括各种剂型、胰岛素笔及胰岛 素泵的应用)。各时段的血糖监测 2、糖尿病的诊断、分型。合理应用口服降糖药和胰岛素。医源性低血糖、糖尿病 酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理 2、低血糖的病因诊断(包括胰岛β细胞瘤的诊断和治疗)及治疗 4、内分 3、代谢综合征的诊断和治疗 3、肾上腺疾病:醛固酮增多症、柯兴氏综合症、先天性肾上腺皮泌科 质增生症、慢性肾上腺皮质功能减退症及危象的诊断与处理。肾上 4、能测定TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。 腺髓质与嗜铬细胞瘤的诊断 4、多发性内分泌肿瘤综合征的诊断与处理 1、血尿的诊断及鉴别诊断 1、肾脏经皮穿刺活检技术 5、肾脏 2、蛋白尿的诊断及鉴别诊断 2、具有血液净化室，除能开展常规血液透析、血液灌流外，还能内科 开展连续性血液净化技术，血浆置换。 3、原发性肾小球的诊治 3、肾小球滤过功能(内生肌酸清除率)、肾小管功能检查(尿渗 4、继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗:糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾小透压、尿酶学、尿酸化功能)、尿红细胞形态学检查、尿蛋白定量 动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。 分析 5、尿路感染的诊治(急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎) 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 6、急性肾衰的诊治 7、慢性肾衰的诊治 8、血液净化技术(血液透析或腹膜透析、血液灌流) 1、危重病人的抢救(如昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态) 1、运动神经元疾病、运动障碍疾病的鉴别诊断和治疗(可选) 2、脑血管病的鉴别诊断及一般治疗 2、诱发电位、TCD、以及CT、MRI等神经影像学检查 3、颅内高压普通病因检查和对症治疗 3、开展神经变性疾病阿尔茨海默病、帕金森病或肌肉等疾病的诊 断、鉴别诊断、相关检查及治疗(可选) 6、神经 4、头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗 4、神经康复治疗(如运动、语言功能康复)(可选) 内科 5、中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗 6、癫痫病诊断分型及治疗中抗癫痫药的合理应用 7、肌无力初步筛查 血液专业: 血液专业: 7、血液/肿瘤 内科 1、常见贫血的诊断和规范化治疗(缺铁性、溶血性、巨幼细胞性) 1、恶性淋巴瘤的诊断(免疫组化)及规范化治疗 2、各种白血病的诊断和规范化治疗 1、 难治性出血及血栓性疾病的诊断和规范化治疗 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 3、骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗 3、重型再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗 4、再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗 4、自身造血干细胞移植治疗实体瘤、白血病 5、多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗 5、具有血液病独立的诊断实验室 6、恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗 7、骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类 8、常见出血性疾病[特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血(DIC)]的诊断 和规范化治疗 肿瘤专业: 肿瘤专业: 1、规范化开展肿瘤的综合治疗 1、食管癌的诊断、临床分期及内科治疗 2、分子靶向治疗等 2、胃癌的诊断、临床分期及内科治疗 3、放射治疗 3、结、直肠癌的诊断、临床分期及内科治疗 (1)设备条件 4、小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科治疗 ?普通模拟机1台 5、非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科治疗 ?治疗计划系统1套 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 6、乳腺癌的诊断、临床分期及内科治疗 ?钴治疗机或电子直线加速器(含光子和电子线)1台 7、原发性肝癌的诊断、临床分期及内科治疗 ?光子和电子线铅挡块制作设备 8、晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗 ?各种病人体位固定设备(包括热塑固定和真空固定) 9、深静脉穿刺置管常规 (2)治疗技术 10、骨髓抑制患者处理常规 ?各类恶性肿瘤的同中心照射 ?各类恶性肿瘤的固定源皮距照射 ?切线照射 ?制作低融点铅挡块 ?热塑固定体位和/或真空固定体位 ?有电子直线加速器(含光子和电子线)(可选) ?三维适形放射治疗(可选) ?同步放化疗(可选) 1、普通 1、常见外科急腹症的手术处理 1、胰十二指肠切除术 二、外科 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 外科 2、肝部分切除、脾切除术 2、门脉高压症分流术 3、重症急性胰腺炎引流术 3、甲状腺癌根治术(颈淋巴结清扫术) 4、门静脉高压症断流术 4、胃癌根治性全胃切除术 5、胆总管切开取石(探查)T管引流术、胆肠内引流术 5、直肠癌根治术 6、甲状腺次全切除术 6、胆道镜检查及取石术 7、胃癌根治性大部切除术 8、乳腺癌根治术 9、胸腹联合损伤的救治 10、右/左半结肠切除术 11、无张力疝修补术 12、腹腔镜诊治术 1、肺叶及全肺切除术 1、重症胸部外伤的救治 2、心胸 2、贲门、食管下段肿瘤切除术 2、气管成形术(袖状肺切除) 外科 3、贲门括约肌切开成形术 3、结肠或空肠代食管术 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 4、心包部分切除术 4、复杂纵膈肿瘤切除术 5、纵隔肿瘤手术 5、食管癌根治术 6、常见胸部创伤救治 1、四肢骨折钢板或髓内钉内固定术 1、四肢血管损伤修复术 2、人工全髋关节置换术 2、胸椎管狭窄减压术 3、骨关节肿瘤的手术治疗 3、髋臼骨折内固定术 4、脊柱结核病灶清除术 4、骨盆骨折手术复位内固定术 3、骨科 5、腰椎间盘摘除术 5、关节镜手术 6、脊椎后路椎板减压、椎弓根内固定术 6、断肢(指、趾)再植术 7、周围神经损伤(缺损)的修复术 8、关节融合术 1、颅骨凹陷骨折复位术 1、经额垂体肿瘤切除术 4、神经 2、颅骨成形术 2、小脑肿瘤切除术 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 外科 3、常见脑肿瘤手术(脑膜瘤、胶质瘤) 3、椎管内髓外膜内肿瘤切除术 4、颅内血肿清除术 5、椎板切除减压术 6、脑室内、外减压术 1、膀胱部分切除术 1、全膀胱切除+肠道应用尿流改道术 5、泌尿 2、体外震波碎石术 2、肾癌根治术 外科 3、膀胱损伤修补术 3、复杂尿路修补术 4、肾切除术 4、经尿道前列腺电切术 5、附睾切除术 6、输尿管、膀胱切开取石术 7、肾上腺(肿瘤)切除术 1、各期烧伤清创术 1、切削痂植皮术(,20%TBSA) 6、烧伤整形科 2、切(削)痂植皮术(,20%TBSA) 2、皮管成形术 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 3、焦痂切开减压术 3、游离肌皮瓣移植术 4、内穿刺植皮术 5、微粒皮移植术 6、带蒂皮瓣修复术 1、子宫肌瘤剔除术 1、腹腔镜诊断及附件手术 2、子宫全切术 2、经阴道子宫切除术 3、附件切除术 3、阴道成形术 4、有异常的人流、取环术 4、阴道镜检查及宫颈LEEP刀锥切 1、妇科 5、子宫内膜异位症的诊治 5、计划生育复杂并发症处理 三 、妇产科 6、闭经的诊治 6、内分泌诱发排卵 7、宫腔镜检查术 8、妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗(宫颈癌、子宫内膜 癌、 卵巢癌、绒癌) 9、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 1、围产保健规范化管理 1、多因素致先天异常的诊断[中枢神经管缺隐(NTD)、甲胎蛋白 (AFP)筛查] (1)胎儿的产前筛查 2、妊娠合并内外科疾病的诊断(妊娠合并心脏病，高血压病，慢(2)B超产前诊断 性肾炎，糖尿病，甲亢，血液病，免疫性疾病等) (3)对胎儿宫内情况监护，胎儿成熟度监测和胎盘功能监测 3、复杂剖宫产术(疤痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥) 2、妊娠及分娩并发症的诊治(妊娠期高血压疾病，胆汁郁积症，妊娠期糖尿病，4、臀位助娩术、产钳术 前置胎盘，胎盘早剥，羊水量异常，多胎妊娠，产后出血，胎位异常，子宫破裂等) 5、死胎穿颅手术 3、单纯剖宫产术(不包括腹膜外剖宫产) 6、质量指标要求 2、产科 4、客观测量产后出血 (1)剖宫产率,35% 5、高危妊娠诊断及处理(子痫、胎位异常) (2)28周以前致死性及严重致残儿发现率,80% 6、产程监护和产程并发症处理 (3)会阴侧切率,70%，伤口感染率?0.5% 7、开展各类助产技术，包括会阴侧切、胎吸助娩 (4)产后出血率,4%，产后出血产妇死亡率为0 8、产后出血率,5% (5)子痫发生率(院内),0.1% 9、围产儿死亡率,15‰ (6)围产儿死亡率?10‰ 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 (7)妊娠结局随访率,90% 1、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的诊治 1、各种先天性心脏病的诊断 2、新生儿溶血病的诊治 2、严重心律失常的诊治 3、新生儿感染性疾病的诊断 3、成功抢救各类型体克 4、小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治 4、小儿疑难杂症的诊断 5、小儿腹泻规范的液体疗法 ?癫痫、重症肌无力、肌营养不良等 6、小儿出血性疾病的诊治 ?系统性红斑狼疮、干燥综合征等 四、儿科 7、血尿的诊断与鉴别诊断 ?肾上腺皮质增生症、性早熟等 8、急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治 ?肾小管酸中毒、范可尼综合征等 9、急性呼吸衰竭的诊断与急救 ?血红蛋白病、组织细胞病等 10、各种先天性心脏病的诊断 5、白血病的诊治 11、儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗 6、新生儿高胆红素血症的诊治 12、川崎病的诊治 7、早产儿、低体重儿的重症监护与救治 13、心肌炎的诊治 1、 急、慢性肾功能衰竭的诊断与治疗 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 14、哮喘的诊治 9、小儿腹泻病的病原学(细菌、病毒)检查 15、小儿结核病的诊断 16、开展儿童保健工作 1、霍乱的诊断 1、开展肝穿刺活组织检查 2、流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断 2、血吸虫、疟疾等寄生虫病的诊治 3、流行性出血热及其合并症的诊治 3、各种院内感染的诊治 4、重症及耐药伤寒的诊治 4、感染性休克的抢救 五、感染性疾病科 5、急性、慢性、重型肝炎的诊治。乙肝、丙肝的抗病毒治疗 5、难治性肺结核病的诊治 6、肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗 7、病毒性肝炎实验室检查开展项目:抗HAV-IgM、HBV血清标志物、HBV-DNA定性 及定量测定、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM和抗HEV-IgG 8、中毒性痢疾的诊治 9、结核病的规范化治疗 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 1、眼球穿孔伤缝合术 1、白内障超声乳化术 六、眼科 2、白内障囊外摘除术 2、各种白内障联合手术 3、球内异物(磁性)取出术 3、视网膜脱离手术 4、抗青光眼滤过性手术 4、人工晶体植入术 5、周边虹膜切除术 6、眼球摘除术 7、鼻腔泪囊吻合术 8、眼球内容物剜除术 1、乳突根治术 1、鼓室成形术 2、上颌窦根治术 2、鼻窦内窥镜手术 3、鼻侧切开肿瘤切除术 3、气管异物取出术 七、耳鼻咽喉科 4、气管切开术 4、喉全切除术 5、听功能评估技术(含主、客观测听技术:纯音测听、声导抗) 5、上颌骨切除术 6、食管异物取出术 6、各种类型喉部分切除术 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 7、扁桃体切除术 8、鼻中隔矫正术 1、舌切除术(部分) 1、后牙根管治疗 2、颌面部骨折复位及固定术 2、腭裂修复术 3、口腔上颌窦漏修补术 3、腮腺浅叶切除+面神经解剖术 八、口腔科 4、颌下腺摘除术、舌下腺摘除术 4、上、下颌骨联合骨折治疗 5、腭部良性肿瘤切除术 5、固定矫治技术 6、唇裂修复术 7、牙正畸(活动矫治器) 1、银屑病、湿疹、皮炎、痤疮、白癜风、荨麻疹等常见皮肤病的诊治 1、重症药疹、大疱性皮肤病等重症皮肤病的诊治 2、与皮肤病有关的结缔组织病的诊治 2、皮肤肿瘤的诊治 九、皮肤科 3、性传播疾病、浅部真菌病等感染性皮肤病的诊治 4、常见皮肤组织病理学检查及诊断 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 5、微波、冷冻和Coz激光治疗 1、完善的急诊体系，符合江苏省急诊建设规范 1、低温治疗(冰帽、降温毯) 2、心肺脑复苏术(符合2005年指南) 2、掌握高血压危象、内分泌危象诊断及鉴别诊断 3、掌握心电图检查以及心电监测 3、掌握昏迷病人的诊断及治疗 4、正确氧疗 4、掌握心功能不全、肾衰和呼衰诊断、鉴别诊断及处理原则 5、正确掌握呼吸机应用(有创和无创通气) 5、各种休克诊断及急诊处理 6、除颤、电复律 6、水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的早期诊断和处理 十、急诊医学科 7、掌握急腹症鉴别诊断 8、多发伤诊断及急诊处理 9、急性中毒诊断、鉴别诊断及处理 10、B超诊断在急诊中的应用 11、中暑、溺水、电击及自缢处理 12、急性心肌梗塞的监测和抢救 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 13、哮喘持续状态的抢救 14、各种大出血的初步急救 1、运动系统、神经系统一般伤病、疼痛与功能障碍的康复，各种急慢性炎症的康1、在一般专科标准的基础上，结合医院特色，对某专科病种的康复 复治疗有较突出的特色 2、功能评定:运动功能评定，日常生活活动能力检查 2、康复工程:家庭康复的环境改造指导，简易运行治疗和作业治 疗的方法指导，器具、矫形器、助行器、自助具的制作指导和训练 3、康复治疗 指导(地处已经广泛开展社区康复工作地区的二级综合医院康复医 学科，根据当地政府卫生行政部门的统一规划，应具有此项技术能十一、康复医学科 (1)物理治疗:耐力训练、肌力训练、关节活动度训练、步行训练、平衡训练、力，其它二级综合医院的康复医学科酌情具备) 手法治疗、牵引疗法，高、中、低频电疗，光疗、超声波疗法、磁疗、冷热疗法、 压力疗法等 (2)作业治疗:日常生活活动能力训练 (3)传统康复治疗:针炙、推拿(如本院中医科开展此类治疗，康复医学科可 不开展) 1、麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案 1、危重、疑难病人(休克、创伤、脏器功能不全等)手术进行麻 醉处理的条件和技能 2、手术病人进行有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量 十二、麻醉科 监测:全麻病人进行呼末二氧化碳监测 2、各年龄组病人的麻醉处理 3、各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉 3、围术期危重病人监测和抢救工作设置麻醉恢复室(RR，床位数 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 与手术台数比例为14,10) 4、各专科手术的麻醉处理 5、心、肺、脑复苏 、除颤技术和设备 6、术后镇痛、无痛分娩、无痛诊断性检查的条件和技能 7、机械通气支持的条件与技能 附件二:二级综合医院医技科室技术标准,重点科室应同时达到一般科室的标准, 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 设备要求: 1、大型X线机、CR/DR、胃肠造影机 2、螺旋CT 影像诊断学要求: 1、全身各部位的X线摄影(包括CR或DR)、床旁摄影及相应诊断等 2、胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等 3、全身各部位的CT检查及诊断等 一、医学影像科 超声波诊断学要求: 1、表浅器官(眼、甲状腺、乳腺)的检查及诊断 2、泌尿系器官的检查及诊断 3、妇产科疾病的检查及诊断 4、周围血管(颈部血管、四肢血管)的检查及诊断(可选) 5、浆膜腔超声波引导穿刺治疗 (心包、胰腺囊肿(可选) 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 6、超声波穿刺细胞学和组织学检查 7、颅脑超声波检查(可选) 介入放射学要求:(有特殊医疗技术准入规定的项目除外) 1、全身各部位动脉及静脉造影术。 2、各部位肿瘤动脉内灌注化疗栓塞术 3、消化道内支架放置术 1、常规开展至少400项检验项目，包括临床输血学、临床血液学、临床化学、临床免疫1、常规开展项目大于500项 二、医学检验科 学、临床微生物学 2、实验室信息系统LIS与医院信息系统(HIS)联网 2、开展A、B、O血型及RH血型鉴定和不规则抗体检查;有输血管理制度，成分输血率 ?90%，红细胞使用率?80% 3、常规开展室内质控，80%RCV小于国家推荐RCV，具, 有 质量手册。 3、开展各种标本(尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等) 的物理、化学、涂片检查;开展血常规、溶血、骨髓细胞形态(组化、免疫分型)凝血、4、临床分子生物学检查:实验室须经技术验收合格，开展 血流变等实验;如用尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告;血常规检查有镜检病原体检测。 标准，镜检有记录并报告 4、临床化学:检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等;有生命紧急值 和报告制度 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 5、临床免疫学:检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身 抗体、特定蛋白等;ELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录 6、临床微生物学:开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见 细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率?30% 7、所有开展项目均建立操作文件，有规范的标本管理和报告记录;所有专业均常规开展 室内质控工作，平均RCV小于省推荐RCV;参加省级以上临床检验中心组织的室内质评活 动，成绩合格 1、调剂工作 (1)门诊药房:实行大窗口或柜台式发药;有为特殊(如伤残)病人的服务规范与服务 窗口;设立门诊咨询窗口或咨询台，开展用药咨询服务。开展合理用药宣教 (2)急诊药房:设置在急诊科内;有符合急诊救治需要的药品 三、药剂科 (3)病房药房:供应药品的种类应与收住病人的临床诊疗需要相适宜。有夜间临时医嘱 取药的程序 (4)药品调剂的质量管理:有调剂药品四查十对的标准操作规程。有处方权医师签字留 样，医师签名与药房留样的符合率达到100%;门诊处方复核率100%;普通处方调配合格 率?95%;麻醉药品、精神药品处方合格率100%。调配药品的出门差错率?万分之一;饮 片配方总量误差??5%;调配药品用法用量标示率达100% 2、药品供应工作 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 (1)药品供应率?90%;无假药、劣药，无保健药品;能帐帐相符、帐物相符，盘点误 差率?3‰;年报损金额?0.5%(饮片?1%) (2)有药品进出库验收、药品养护、药品效期、药品淘汰等的管理制度与操作程序 3、制剂与药检工作 院内制剂有“制剂许可证”、药检室;制剂检验率100% 4、临床药学工作 (1)临床药师工作:有专职临床药师 ;临床药师参与临床查房、会诊、病例讨论;书 写药历?30份/年;开展治疗药物监测工作，推行个体化给药方案 (2)药物不良反应监测:药剂科设有医院药品不良反应监测办公室;有药品不良反应报 告制度、程序等，规范开展药品不良反应监测和报告工作 (3)合理用药管理:开展抗菌药物临床合理应用监测及合理用药监测与管理 (4)药物信息服务:定期出版药讯、举办讲座 (5)开展全院和专科处方评价工作 1、全身各部位活体组织病理检查和诊断 四、病理科 2、全身各部位活体组织冰冻切片或石蜡快速诊断，快速诊断与常规诊断符合率达95% 重 点 科 室 一 般 科 室 专 科 3、石蜡切片诊断的准确率?95% 4、常用的特殊染色方法 5、能开展与临床结合的科研工作 6、切片优良率?85% 1、营养科(室)实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。并配备有营养 工作经验的营养师以上的高(中)级营养人员担任主任 2、常规开展并正确配制医院基本膳食、治疗膳食、诊断膳食及代谢膳食(?25种) 3、对常规开展的膳食的基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食、糖尿病膳食、管 饲等应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱，春秋两季各1,2周 五、营养科 4、对临床需要营养支持的病人应能进行营养会诊，按个体营养需要、病情进展及治疗需 要，制定营养治疗计划，并随访、修订计划和观察治疗效果 5、除普食外，治疗膳食、诊断膳食和代谢膳食等的就餐率应达到100%;各种膳食配制和 发送的符合率均应达到100% 6、特殊会诊病人、营养支持病人应书写营养病历，包括营养评估、营养治疗方案及实施 记录等 7、开设营养门诊，进行营养咨询、营养治疗、饮食指导及营养教育等工作 附件三: HIS功能评价表 [评价原则:不考查系统功能完成方式～只评价应用结果 扣分标准:以项计～未实现扣0.2分～实现不完整扣0.1分] 一、临床诊疗部分 ,—, 门诊医生工作站 1、自动获取病人基本信息,诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等,、诊疗相关信息,病史资料、主诉、现病史、既往史等,、医生信息,科室、姓名、职称、诊疗时间等,、费用信息,项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等,。 2、支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。 3、通过网络自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息～以及相关的费用信息～保证医嘱指令顺利执行。 4、支持医生查询相关资料:历次就诊信息、检验检查结果～并提供比较功能。 5、提供处方的自动监测和咨询功能:药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。 6、提供医院、科室、医生常用临床项目字典～医嘱模板及相应编辑功能。 7、提供医生权限管理～如部门、等级、功能等。 ,二, 住院医生工作站 1、住院医生工作站要满足自动获取或提供医生主管范围内病人基本信息,姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等,、诊疗相关信息,病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等,、医生信息,科室、姓名、职称、诊疗时间等,、费用信息,顼目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等,。 2、提供医院、科室、医生常用临床项目字典～医嘱组套、模板及相应编辑功能～支持医生处理各项长期和临时医嘱。 3、自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息～以及相关的费用信息～保证医嘱指令顺利执行。 4、支持医生查询相关资料:历次门诊、住院信息～检验捡查结果～并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。 5、支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断,入院、出院、术前、术后、转入、转出等,:支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。 6、在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源～在联网运行中～要求数据准确可靠～速度快～保密性强。 7、提供医生权限管理～如部门、等级、功能等。 ,三, 护士工作站 1、护士工作站具有床位自动管理查询一览衰。 2、护士工作站要具有打印、查询、审核、执行确认病区长期医嘱和临时医嘱功能。 3、支持记录病人生命体征及相关项目。 4、支持打印、查询病区对药单,领药单,,病区长期、临时医嘱治疗单,口服、注射、输液、辅助治疗等,～支持对药单、治疗单的分类维护～填写药品皮试结果。 5、具备护理管理和护理记录,护理计划,护理评价单:护士排班,护理质量控制,。 6、完善、准确的费用管理、费用查询和打印功能。 ,四, 临床检验系统 1、检验仪器联网～自动获取:患者基本信息,科室、姓名、性别、年龄、病例号、病区、入院诊断、送检日期等,、检验相关信息,种类、顼目、检体、结果、日期,、医生相关信息,申请医生姓名、科室:检验科医生姓名～检验师姓名～一经确认～不得更改,。 2、检验数据自动采集或直接录入～检验结果审核。 3、标本采取、收集、检验、发报告时具有提示查对功能。 4、具有向临床反馈检验结果报告信息和既往检验结果查询～提供比较功能。 5、检验质量控制功能。 6、检验工作管理和统计功能。 7、权限控制功能。 ,五, 输血管理系统 1、自动从血站获取血液制品入库信息～包括:储血号、品名,如:全血、成分血等,、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等。 2、自动获得临床输血申请单并完成配血信息处理～并提供备血信息提示。根据临床输血申请单和配血信息进行核实～按照《临床输血技术规范》的附录八打印输血记录单～完成发血操作。 3、有效期管理:根据《临床输血技术规范》第五章第二十二条的规定提供有效期报警～并有库存量提示。 4、报废管理:提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、报废日期等信息。 5、全自动的联网费用管理～并适时地查询统计功能。 6、权限控制功能。 ,六, 医学影像系统 1、符合DICOM 3.O国际标推。符合国际疾病分类标推。 2、预约登记、分诊功能:病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费。 3、影像数据的接收、处理功能。 4、支持设备间影像的传递～提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告功能。支持DICOM3.O的打印输出～支持海量数 琚存储、迁移管理。 5、生成检查报告～支持二级医生审核。支持典型病例管理。支持模板定义。 6、查询、统计功能。 7、报告系统支持国内外通用医学术语集。 ,七, 手术、麻醉管理系统 1、自动获取手术患者基本信息～手术、麻醉申请及审批信息。 2、提供记录术前、手术及术后各种信息～并自动生成相应记录单和报表。 3、疾病诊断及其编码库、手术名称及其编码库应符合国家标准疾病分类编码和国家的有关要求。 4、提供费用信息。 二、药品管理部分 1、医院全部药品的进、销、存由系统管理。 2、各级库房实现系统库存与实际库存一致。 3、实现药品请领与发放。 4、利用系统生成的药品采购计划或请领计划。 5、药品报表实现财务帐与库存帐平衡。 6、实现药品销售帐与销售部门药品销售收入帐对帐。 7、调价及时准确～并记录调价相关信息和调价盈亏。 8、系统药品有效期与实际一致～并及时查验。 9、系统药品的品种、规格、剂量、价格、生产厂家、供货商、单位、批号与实际一致。 10、药品的各类标志及时、准确、完整:药品分类、毒、麻、精神等。 11、为药品销售提供下列方便:一药多名、销售包装、协定量、批试药品提醒。 12、医院信息系统的其它子系统～可以实时调用药品子系统的相关信息～并实时将库存处理信息回传给药品子系统。 13、实现药品的进价、批发价和零售价管理与核算。 14、可查询每一个药品的进、销、存的明细流水帐和操作记录。 15、支持药品的盘点、报损、调拨、退药操作。 16、提供各级库房的进、销、存报表。 17、实现各级库房的库存优化管理。 18、辅助合理用药:提供用药指南查询～配伍禁忌审查、超剂量提示、适应症和禁忌症提示。 19.制剂管理。 三、经济管理部分 ,—,门急诊挂号系统 1、初始化功能:包括建立医院工作环境参数、诊别、时间、科室名称及代号、号别、号类字典、专家名单、合同单位和医疗保障机构等名称。 2、号表处理功能:号表建立、录入、修改和查询等。 3、挂号处理功能:支持医保、公费、自费等多种身份的病人挂号。 4、退号处理功能:能完成病人退号～并正确处理病人看病日期、午别、诊别、类别、号别以及应退费用和相关统计等。 5、查询功能:能完成预约号、退号、病人、科室、医师的挂号状况、医师出诊时间、科室挂号现状等查询。 6、门急诊挂号收费报表生成,能即时生成各类收费财务报表。 7、门急诊病人统计功能:能实现提供按科室、门诊工作量统计的功能。 8、系统维护功能:能实现病人基本信息、挂号费用等功能维护。 9、用户权限管理功能 ,二,门急诊划价收费系统 1、初始化功能:包括医院科室代码字典、医生名表、收费科目字典、药品名称、规格、收费类别、病人交费类别等有关字典。 2、划价功能:支持划价收费一体化或分别处理功能。 3、收费处理功能。 4、退费处理功能。 5、结算功能:日结功能、月结处理等功能。 6、统计查询功能:患者费用查询、收费员工作量统计、收款员发票查询、作废发票查询等。 7、报表打印输出功能:各类财务报表和核算报表。 8、用户权限管理功能。 ,三,住院病人入、出、转管理系统 1、入院管理:预约入院登记、病案首页录入、打印病案首页。 2、预交金管理:交纳预交金管理～打印预交金收据凭证、按照不同方式统计预交金并打印清单、按照不同方式查询须交金并打印清单。 3、住院病历管理功能:为首次住院病人建立住院病历、病历号维护功能。 4、出院管理:出院登记、出院招回、出入院统计。 5、查询统计:查询患者的住院信息、打印清单。 6、床位管理功能:具有增加、删除、定义床位属性功能、处理病人选床、转床、转科功能。 7、用户权限管理功能。 ,四,住院收费系统 1、病人费用管理: 读取医嘱并计算费用、病人费用录入、病人结帐、住院病人预交金使用最低限额警告功能、病人费用查询、病人欠费和退费管理功能。 2、住院财务管理: 1,日结账:包括当日病人预交金、入院病人预交费、在院病人各项费用、出院病人结帐和退款等统计汇总。 2,旬、月、季、年结帐:包括住院病人预交金、出院病人结帐等帐务处理。 3、查询统计功能:包括药品、诊疗项目,名称、用量、使用者名称、单价等相关信息,查询、科室收入统计、患者住院信息查询、病 人查询、结算查询和住院发票查询。 4、打印输出功能: 1,打印各种统计查询内容。 2,打印病人报销凭证和住院费用清单:凭证格式必须符合财政和卫生行政部门的统一要求。 3,打印日结帐汇总、日结帐明细月表、旬结帐报表、科室核算月统计报表。 4,打印病人预交金清单、病人欠款清单。 5、用户权限管理功能。 ,五,物资管理系统 1、入库、查询功能。 2、出库、查询功能。 3、调拨单、查询功能。 4、库存量查询打印功能。 5、移库 功能。 6、查询功能:库存分类汇总打印功能、科室领用汇总打印功能、出入库情况汇总打印功能、采购结算统计打印功能等。 7、物资管理月报、年报报表打印功能。 8、物资管理字典维护功能。 9、系统初始化管理功能。 10、用户权限管理功能。 ,六,设备管理系统 1、主设备购增录入、编辑、查询功能。 2、主设备增值情况录入、编辑、查询功能。 3、附件购置录入、编辑、查询功能。 4、付款情况录入、编辑、查询功能。 5、设备出库单录入、编辑、查询功能。 6、设备调配单录入、编辑、查询功能。 7、设备销减管理功能。 8、附件耗用管理功能。 9、库存盘亏处理功能。 10、设备维修情况记录和维修费用管理功能。 11、设备完好情况和使用情况登记管理功能。 12、设备入出总帐检索查询和打印功能。 13、固定资产明细帐检索查询和打印功能。 14、设备折旧汇总统计打印功能。 15、设备购置分类检索查询、统计、汇总打印功能。 16、设备附件购置分类检索查询、统计、汇总打印功能。 17、设备管理字典维护功能。 18、系统初始化管理功能。 19、用户权限管理功能。 ,七,财务管理系统与经济核算管理系统 1、与财务管理系统接口～直接读取有关信息。 2、写医院信息系统接口～直接读取有关信息。 3、门诊收入、支出统计汇总。 4、住院收入、支出统计汇总。 5、药品进、销、差价统计汇总。 6、物资消耗和库存统计汇总。 7、固定资产统计和折旧计算。 8、房屋面积统计汇总。 9、各科室和病房工作量统计汇总。 10、临床工作人员工作量统计。 11、管理部门和后勤保障部门收支和工作量统计。 12、支持多种算法进行医院成本摊分。 13、全院综合分析统计核算。 14、各科室、病房、各部门核算和分配。 15、提供各项统计汇总信息查询、显示、打印功能。 四、数据管理部分 ,—,数据库 1、医院数据库应包括病人、医疗、经济、物资、行政管理的各种数据～并进行合理整合。 2、数据库选择合理～并适应医院5年以上发展。 3、数据的设计和使用必须确保在网络环境下具备准确性、完整性、安全性。 ,二,数据 1、数据输入 准确、快速、完整～确保在数据源发生地一次性输入。 2、数据共享 数据在系统内具备共享功能。 3、数据通信 数据在系统内具有自动交换功能～不允许加入其他介质交换。 4、数据备份 数据具有自动定时备份、程序操作备份、手工操作备份、异地备份等功能。 5、数据恢复 具有程序操作、手工操作等数据恢复功能。 ,三,数据字典编码 1、HIS的数据字典必须遵循和应用己有的国家标准、行业标准、部颁标准、省级标准的数据字典～不得另行自定义。 2、无上述标准～必须自定义的必须参照相关标准的编码原则进行扩充～已应用自定义字典应有与标准字典可靠的对照表～以及检索和数据转换程序。 ,四,HIS的保密安全措施 1、有严格的权限设置。 2、数据更改必须提供适时的痕迹记录。 3、重要数据应加密后存储～并提供可靠的保护措施。 五、外部接口部分 ,一,医疗保险接口 1、实时或定时的从上级医保部门下载更新的药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单、各种政策参数、政策审核函数、医疗保险结算表、医疗保险拒付明细、对帐单等～并根据政策要求对药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单进行维护。 2、实时或定时向上级医保部门上传以下信息: 1,门诊挂号信息、门诊处方详细信息、门诊诊疗详细信息、门诊个人帐户、支付明细等信息。 2,住院医嘱、住院首页信息、住院个人帐户支付明细、基金支付明细、现金支付明细等信息。 3,退费信息:包括本次退费信息～原费用信息、退费金额等信息。 4,结算汇总信息:按医疗保险政策规定的分类标准进行分类汇总。 3、医疗保险病人费用处理: ′ 1,根据下载的政策参数、政策审核函数对医保病人进行身份确认～医保待遇资格判断。 2,对医疗费用进行费用划分～个人帐户支付、基金支付、现金支付确认～扣减个人帐户～打印结算单据。 3,根据医疗保险指定格式完成对上述信息的上传。 4,在医院信息系统中保存各医疗保险病人划分并支付后的费用明细清单和结算汇总清单。 4、能够实现以下系统维护: 1,对下载的药品目录与医院信息系统中的药品字典的对照维护。 2,对下载的诊疗目录与医院信息系统备有关项目的对照维护。 3,对下载的医疗服务设施与医院信息系统中各有关项目的对照维护。 4,对医疗保险费用汇总类别与医院信息系统中费用汇总类别的对照维护。 5,对疾病分类代码的对照维护。 5、应保证上传数据与医院信息系统中保留的数据的一致性。 6、运行速度～要求系统在处理每一个门诊医疗保险病人时不得超过35秒。 ,二, 社区医疗接口 1、接收社区中病人基本情况、健康档案、病案、疾病情况、家庭遗传病史～过敏药物等信息。 2、接收社区中病人就诊时的门诊登记～住院病历和治疗记录等信息。 3、接收社区中各种疾病的分布情况、流行周期、人口结构和死亡情况等与流行病学等有关的信息。 4、提供病人在医院中完成诊疗后回到社区继续就诊、康复、用药等基本信息。 5、通讯线路畅通～支持多种通讯方式。 ,三,远程医疗咨询接口[二级医院此项不做要求] 1、能保证远程医疗咨询系统所需的信息及时、迅速的从医院信息系统中直接产生并读取～最大限度的避免信息的二次录入～使对方医院能够调阅到原始的没有因各种处理带来误差的真实数据与信息。 2、符合卫生部《关于加强远程医疗会诊管理的通知》。 3、有关医学影像部分的内容符合国际标准DICOM3(0。 4、医院信息系统能向远程医疗咨询系统实时提供病人的基本信息～医嘱和检验、检查治疗报告单～医学影像资料等诊疗相关信息。 5、医院信息系统能接收并贮存远程医疗咨询系统传送的会诊病人的基本信息、各种诊疗会诊信息。 6、远程医疗咨询系统能接收并贮存对方会诊病人的基本信息和各种诊疗信息～还原并满足临床诊断所需的精度要求。 7、对会诊的结果数据能够接收、整理和归档～并提供医院信息系统的医生工作站调用和作为病案资料保存的功能。 六、病案管理系统 1、符合卫生部制订的病案首页标准和病案填写标准: 2、符合国际疾病分类标准 3、病案首页管理包括以下基本内容:病人基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、过敏信息、患者费用、治疗结果、院内感染和病案质量等。 4、有灵活多样的检索方式～包括首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询。对病案号查询要支持病人姓名的模糊查询。 5、对检索结果要有多种形式的显示或输出形式～包括病案首页、病人姓名索引卡片、疾病索引卡片、手术索引卡片、入院病人登记簿、出院病人登记簿、死亡病人登记薄、传染病登记簿和肿瘤登记簿。 6、依据标准的疾病分类、手术分类代码处理一病多名问题。 7、具有基本的统计功能～包括疾病的统计分析、科室统计、医生,主治医师、住院医师、手术师、麻醉师,统计、病人情况分析,如职业、来源地,和单病种分析等。 8、病案借阅管理的基本功能包括:借阅登记、预约登记、出库处理、在借查询、应还者名单和借阅情况分析。 9、病案的追踪的基本功能包括: 出库登记～包括门诊出库登记、住院出库登记、科研出库登记: 能够处理门诊、住院病案分开的情况。 10、病案质量控制: 打印错误修改通知单～质量分析～打印按医生、科室的统计报表。 11、病人随诊管理: 随诊病人设定～随诊信件管理～ 打印随诊卡片～问卷管理～包括打印、回收确定、存档。 12、病人的基本情况,病人主索引,是全院的基本数据～必须在全院范围内共享～同时该分系统也要能够读取其它分系统的数据～例如:住院处分系统的出院病人数据。 13、权限设置:对非使用人员加以限制。 14、输人后的数据不得修改～任何操作都应留有痕迹。 七、医疗统计系统 1、数据收集应包括:门诊病人统计数据,包括社区服务活动,～急诊医疗统计数据～住院病人统计数据～医技科室工作量统计数据。 2、门急诊、病房统计报表:日报表、月报表、季报表、半年报表和年报表。 3、病人分类统计报表。 4、卫生行政主管部门规定的其他法定报表。 5、统计综合分析: 门诊工作情况～病房,病区,工作情况,含病房床位周转情况,～出院病人分病种统计～手术与麻醉情况～医技科室工作量统计～医院工作指标～医院的社会、经济效益分析。 6、统计数据采集于HIS。 7、自动生成日报、月报、季报、半年报、年报以及各类统计分析报表。 八、院长综合查询与分析系统 1、临床医疗统计分析信息。 2、医院财务管理分析、统计、收支执行情况和科室核算分配信息。 3、医院药品进出库额管理～药品会计核算和统计分析。 4、重要仪器设备使用效率和完好率信息。 5、后勤保障物资供应情况和经济核算。 6、医务、护理管理质量和分析信息。 7、教学、科研管理有关决策分析信息。 8、人事管理:各级各类卫生技术人员和其他技术人员总数、比例、分布、使用情况。 9、科室设置、重点学科、医疗水平有关决策信息。 10、学术交流、国际交往有关信息。 11、门诊挂号统计、收费分项结算、科室核算信息及门诊月报。 12、住院收费分项核算、各科月核算、患者费用查询、病人分类统计信息。 13、院社会及经济效益年报信息。 14、医技情况报表、医院工作指标、医保费用统计信息。 15、采用多媒体技术～以图象、图形、图表数据和语音综合形式表达信息。 16、采用触摸或鼠标操作～由使用者随意选择决策信息～运行速度快～展示信息直观～提供信息可靠、准确。 17、设置使用权限～保障信息安全。 18、能够支持数据的远程查询。 九、病人咨询服务系统 1、有为病人提供咨询服务的计算机应用系统。以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务。 2、提供的互联网服务必须符合卫生部《互联网医疗信息服务管理办法》。 3、具备以下基本功能: 1,医院简介:介绍医院历史、组织机构、医院级别、医疗水平、诊疗科目、诊断设备与技术、医疗科别、人员组成、特色门诊、医院布局等。 2,名医介绍:主要专家特长、照片和出诊时间。 3,就诊指南:医生出诊时间～提供检查、检验、划价、收费、取药、导医等信息。 4,收费查询:提供各项收费标准～查询患者的缴费信息。 5,药理信息:药品种类和价格以及药品的主要功效～简要的用药提示。 6,检查项目:主要检查项目简介、检查须知、检查地点、出结果时间。 7,检验项目:主要检验项目简介～检验须知～检验地点、出结果时间～正常值范围。 8,保险费用咨询:患者能够根据自己的密码查询有关医保数据。 9,保健知识查询。 10,地理位置图。 4、为病人提供的信息要及时、准确、可靠。 5、能够实时读取来自HIS的数据。 6、运行速度快～显示信息直观～操作方便。 附件四:急诊抢救室基本装备 二、物品 一、器械 1、呼吸机 5、多功能监护仪 1、缝合拆线包 6、气管切开包 2、洗胃机 6、输液泵、输液(血)器 2、静脉切开包 7、吸引器 3、导尿包 3、心电图机 4、除颤器 8、中心供氧或氧气筒 4、胸穿包 9、抢救车(药品、器械等) 5、腰穿包 三、药品 11、阿托品10支 21、50%葡萄糖(20ml)5支 31、4.2%碳酸氢钠250ml 2瓶 1、盐酸肾上腺素10支 12、654-2 5支 22、10%氯化钾5支 32、5%葡萄糖盐水500ml 2瓶 2、利多卡因10支 13、止血敏5支 23、10%氯化纳5支 33、20%甘露醇250ml 2瓶 3、可拉明10支 14、立止血5支 24、利血平5支 34、低分子右旋糖酐500ml 2瓶 4、洛贝林10支 15、脑垂体后叶素(10u) 5支 25、酚妥拉明5支 35、5%葡萄糖500ml 2瓶 5、雷尼替丁5支 16、复方冬眠灵5支 26、氨茶碱5支 36、0.9%氯化钠500ml 2瓶 6、多巴胺10支 17、安定5支 27、美解眠5支 37、复方氯化纳500ml 2瓶 7、地塞米松10支 18、解磷定5支 28、鲁米那5支 8、阿拉明5支 19、纳络酮5支 29、美兰5支 9、西地兰5支 20、硝酸甘油5支 30、10%葡萄糖500ml 2瓶 10、速尿5支 附件五:综合ICU和CCU基本装备 二、CCU基本装备 一、综合ICU 8、氧气筒(中心供氧、每床有二个插孔)1/1、床位?科室总床位的5% 8、血压表1/床 1、床位?医院总床位的2% 床 9、脉氧测定仪2台 2、心脏监测仪1台/床 9、氧气筒(或中心供氧)1/床 2、监护仪1套/床 10、微量输液泵1/床 3、除颤器1台 10、微量输液泵1台/床 3、呼吸机2台/3床 11、微量注射泵1台/床 4、呼吸机1台 11、微量注射泵1台/床 4、除颤器1台 12、吸引器1台/2床 5、气管插管1套 12、心电图机1台 5、气管插管1套 13、床边X光机1台 6、无创起博器1台件 6、血压表1/床 7、漂浮导管 若干 7、血糖自动测定仪1件 附件六: 患者对医院服务评价问卷调查表 为了帮助医院提高服务水平和服务质量～我们请您对医院和医务人员的服务状况作一个客观的描述。请您仔细地阅读我们的设问～并在您认为符合的备选项旁边的“?”内打“?”即可。同时～欢迎您在最后的意见栏中写出您的具体看法和意见～以利我们借鉴。此为不记名调查～请您畅所欲言～不必顾忌。耽误您的时间我们表示歉意～对您的热情相助表示谢意: 没有送过? 送过? 结果:谢绝或退还? 收受? 您在该院的诊疗期间向医务人员送过红包吗, 没有送过? 送过? 结果:谢绝或退还? 收受? 您在该院的诊疗期间向医务人员馈赠过礼品吗, 没有请过? 相邀过? 结果:谢绝? 接受? 您在该院的诊疗期间邀请医务人员吃过饭吗, 有相迎并送至病室 ? 无相迎，自己找到病室 ? 您住院初到病区时有护士相迎和做入院介绍吗, 及时作入院介绍 ? 等侯时间较长或无人介绍 ? 当天 ? 第二天或更长时间 ? 您入院后医师就来关心询问和体格检查吗, 医师作过自我介绍 ? 医师未作自我介绍 ? 商量过? 未商量? 给予选择? 未予选择? 关于您的治疗方案、治疗效果及相关费用，医师与您或您的家人商量并给予选择吗, 能方便提供 ? 比较麻烦 ? 不能提供 ? 您能通过病区顺利地得到护工服务吗, 没提过 ? 提过并有人受理和有反馈 ? 住院间您提意见方便吗, 提过但无人受理和反馈 ? 病区整洁 ? 病区较整洁 ? 病区不整洁 ? 住院间您住的房间及您所在的病区卫生状况如何 没见过 ? 见到过 ? 是医师 ? 您在病区中见到医务人员吸烟吗, 是护士 ? 是其他工作人员 ? 多数人经常使用 ? 部分人使用 ? 不使用 ? 就医期间，医务人员与您的交往中使用“请”、“对不起”等敬语吗, 没有? 少数人偶尔有? 经常有? 就医期间，您听到有医务人员对病人使用“烦死了”、“讨厌”等禁语吗, 有问必答? 不够完整? 不理不睬? 在您就医期间，医务人员对您的提问如何应答, 和蔼可亲? 不冷不热? 相当冷淡? 在您就医期间，医务人员对您的态度如何, 设施完好、方便、清洁? 设施破损、不便、不清洁? 您感觉病室的卫生、洗浴设施完好，清洁吗, 及时到? 间隔时间稍长? 迟迟不到? 您在使用病房的呼叫设施效果如何, 不在医院就餐 ? 在医院就餐? 开饭时间合理? 您对医院的治疗饮食、就餐满意吗, 开饭时间不合理? 就餐满意 ? 一般? 不满意? 没有求助过? 求助过并能得到帮助? 您在住院的任何时候遇到生活上的困难发出求助能得到帮助吗, 求助过但不能得到帮助? 能坐候、有管理? 能坐候、无管理? 您在门诊各服务窗口侯诊方便吗, 不能坐候、无人管理? 方便实用? 一般? 名不符实? 您对门诊推行的“一站式”服务，开展的导医、咨询和便民服务评价如何, 醒目、准确? 难以发现、看不明白? 您觉得医院的各种标识和警示标志设置得如何, 便捷顺畅? 一般? 繁琐耗时? 您感觉从门、急诊到住院的全过程便捷、顺畅吗, 知道? 不太清楚? 不知道? 您通过这次就医过程知道自己享有的权益、应尽的义务和如何维权了吗, 您对医院医疗服务的总体评价是: 满意? 比较满意? 不满意? 您认为医院对医疗服务需要改进的地方是: 请您填写好本调查表后～直接交与发送表格的同志,如果您有任何其他问题～请拨打电话: 填写日期: 年 月 日 患者对医院服务评价问卷调查表评分办法 一、患者医院服务评价问卷调查总分为30分。 二、随机抽取在院及出院患者各30人。 三、每份问卷为1分～设问项目中: 有1项为标准要求最低项～扣0.1分, 有3，5项为标准要求最低项～扣0.4分, 有6，10项为标准要求最低项～扣0.8分, 有10项以上为标准要求最低项或涉及红包、馈赠、吃请任何一项的～或总体评价不满意的～该份问卷不得分。 四、30份调查表得分相加为患者对医院服务评价的问卷调查总得分。 附件七 新闻舆论行风监督员对医院医疗服务评价调查表 1、您是否听到该院有医务人员收受红包、收礼、收受回扣、吃请的反映 有? 无? 2、您对该院服务设施的总体印象是 好? 较好? 一般? 差? 3、您认为该院的医疗服务环境是否美观、整洁 好? 较好? 一般? 差? 4、您认为该院的服务态度服务用语是否文明 好? 较好? 一般? 差? 5、您认为该院的医疗收费是否规范 好? 较好? 一般? 差? 6、您对该院医疗服务的总体评价是 好? 较好? 一般? 差? 新闻舆论行风监督员医院服务评价调查评分办法 一、调查方法 由检查考核组随机召集该市新闻单位正式从业人员,社会版、新闻版、卫生版记者或编辑,及该单位行风监督员代表各5人召开一次 座谈会～就医院医疗服务现状听取意见～并发放医疗服务评价调查表10份。 二、评分办法 1、社会评价调查总分值为10分～每份调查表满分为1分。 2、每份表第6条总体评价“好”得1分～总体评价“较好”得0.8分～总体评价“一般”得0.4分。 3、凡有反映收受红包、收礼、收受回扣、吃请的～或2，5条调查项目中有2项以上,含2项,为“差”的～或第6条总体评价为差的～该份调查表不得分。 4、10份调查表得分相加为医院服务社会评价调查总得分。 附件八: 统 计 指 标 ,省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整, 评 审 方 法 主 要 质 量 效 率 指标 序号 查出院、死亡病历 入、出院诊断符合率?95% 1 手术前、后诊断符合率?95% 查手术科室病历 2 临床主要诊断与病理诊断符合率?95% 查病历、病理报告单 3 病房危重病员抢救成功率?88% 查住院抢救登记本、死亡病历 4 无菌手术切口甲级愈合率?97% 查无菌手术病历 5 无菌手术切口感染率?0.5% 查无菌手术病历、院感登记本 6 麻醉死亡率?0.02% 查麻醉登记本、死亡登记本、死亡病历 7 择期手术患者术前平均住院日?3个工作日 查手术科室病历 8 平均住院日?15天 核查统计资料 9 病床使用率85-93% 核查统计资料 10 ICU抢救成功率?85% 查登记本、死亡病历 11 门诊病历书写合格率?90%， 查运行病历和死亡病历中的门诊病历 12 门诊处方合格率?98%; 查处方 13 急诊危重病员抢救成功率?85% 查急诊抢救登记本出院、死亡病历 14 法定传染病漏报率0 查登记本、向疾控部门了解 15 成份输血率?90% 查用血登记本 16 医院感染率?10%; 查感染科资料 17 医院感染漏报率?10%; 查感染科资料 18 甲级病案率?90%，无不合格病历 查出院、死亡病历 19 病案首页主要诊断选择正确率100% 查出院、死亡病历 20