北京市城镇职工医疗保险制度改革研究

北京市城镇职工医疗保险制度改革研究 北京市计划劳动管理干部学院l999年第7卷第l期 社会保障理论研究 北京市城镇职工医疗保险制度改革研究 北京市劳动学会医疗保险制度改革课题组 提要:北京市城镇职工医疗保险改革取得重大成就.实行了大嫡统筹,缓解了医疗 保险运行的矛盾.但由于医疗费超常增长.拖欠医疗费矛盾仍很突出.改革要明确 基本 加快推进. 医疗的内舍.明确改革的目标和原则. 关键词:职工医疗保险,基本医疗.理论科学界定,目标原则 一 ,北京市城镇职工医疗保险的现状 I.我市的医疗保险制度主要有"劳保医 疗"和"公费医疗"两这两种制度均规定:职工 患病,负伤,生育,在指定医疗单位医治时.可以 享受门诊治疗,手术及住院治疗和按规定用药 等项服务.因工负伤和患职业病的,所需医疗费 用实行全部免费.其中企,职工所需医疗费用. 在职工福利基金中列支.福利基金的标准先是 按工资总额的5.5提取,后改为l1,近年又 提高到l4劳保医疗的对象主要为国有,域 镇集体企业职工及其离退休人员部分职工的 供养直系亲属还可以享受半费医疗. 2.1997年全市享受医疗保险的人员共339 万,其中"劳保医疗"223.6万人.占66,全 部为国有企业,集体企业职工及退休人员.l997 年全市劳保医疗经费支出24.9亿元,占全市医 疗保险经费总支出的62,如果考虑劳保医疗 中企业拖欠职工未能报销的部分(按有关部门 98年对44户企业,l4万名职工的抽样调查数 据计算,截止到97年底人均拖欠数额约为390 元),则劳保医疗97年开支应为30亿元左右. 按全市劳保医疗覆盖人群平均,年开支医疗费 人均为I347元这3O亿元经费支出全部由企 业和个人负担. 3.我市劳保医疗对象主要有两种.即特殊 照顾人员(企业离休干部等)和一般职工(包 括退休人员).其中特殊照顾人员的医疗费采取 实报实销.不受企业效益影响,而一般职工能 够享受到的医疗待遇水平则与其所在企业的经 济效益好坏有很大关系.效益好的企业职工待 遇不仅有所保障.而且待遇水平较高;而效益 不好甚至亏损的企业,职工小病,大病之医疗 费用几乎完全由个人负担在98年7月对北京 市属87家企业中840名职工个人的调查,存在 拖欠医疗费的有33家.占被调查企业的38, 其中最长拖欠时间由六年. 4.我市对劳保医疗制度改革从八十年代 初开始针对传统体制的缺陷,先后尝试了医 疗费用与个人利益挂钩;医疗机构承包使用医 疗经费等改革措施自l987年起叉率先在东城 区蔬菜公司实行了职工大病医疗费用社会统 筹,经过在西城区全区范围内的进一步实验,于 I995年开始在全市统一推行了大病医疗费用 ?这是原课题内容的一部分.曝题组成员:张雪栾刘雄殷l民吕鹏贝亚珍张铨;执笔 ^:刘雄. ? 24? 社会统筹同时在宣武医国有和集体企,I试行 _r个人医疗帐户,这一重大改-措施,突破r 长期由国家,企业统包模式,向社会济走出 了一大步.据不完全统计.在我市l属及It王=!_ 城镇企业的职工和退休人员中实施的夫嫡统 筹,全市共有l0280户企业,187万余人参加. 到97年底覆盖面已达731g97年全市人病 医疗统筹收缴基金7亿元.待遇给付支出6.2 亿元,实现了良性运行.凡病统筹的实施.在 相当程度上保障了参保企世.职丁和退休人员 的大病医疗,缓解了企业,尤其是困难企业医 药费的过重负担及独自承担的大病医疗风险 并为全面推行医疗保险制睦改革.落宴I-{引宽 有关医改的政策.奠定r较好的革础 5.我市公费隧疗1997年覆盖人数约为 1l4万.(其中中央单位55万人,市属单f17 万人医县属单位42万人)伞年实际支出医疗 费】5.6亿元,年人均支出为】364元.略低 劳保医疗人均费用水平.公费医疗制度白8,0年 代初着手改革,目前实行的有经费定额管理,定 额包干加超限额分担,社会统筹加个人帐户,单 位包干等几种改革办法通过不断探索和深化 改革,取得了一定的成绩 二,北京市劳保医疗制度改革存在的主要 问题 1.医疗费增长过快.由f人口老龄化和新 技术,新设备的开发使用,以及对于医疗费用 的增长缺乏合理有敬的制约机制,费用增长过 快.超出了国家和企业的负担能力,并连带造 成医疗经费和药品上的严蓖浪费据生部门 估计,医疗费用支出上的浪费率约在2左 右.以朝阳区为例,近几年医疗费每年以25 45的速度迅速增加,而企职I:平均丁资则 仅以8的速度增长.者相差5倍 2.医疗保险基金筹资模式存在缺陷.正常 的医疗需求缺乏稳定的经费支撑由保医 疗的覆盖面不断扩大,人口老龄化导致病种变 化和开支增加.医疗经费的传统筹措机制?现 支付危机.阋查发现.按规定渠道提取的职[ 医疗基金占工资总额的l4.而被蝎j盎业平 均高达到16.j特别是一些效益不好,工资 水1低的企业.职工医疗费开支需求难保证98 年对s91名职工的调查表明,医药费不能及时 报销的有:14.5,拖欠医药费中80为企业负 责支f,f的小额医疗费.人均拖欠额为1】89元 3医疗资源配置失衡.表现之一是全市 ? ,二,三级医院的设置比例及地理分布不合 理,城区密度过大,医疗资源供大于求+造成 医院抢病人;表现之二是医疗设备配置失衡,如 北京市西城区人均收入远远低于美国同等地理 位置居民的收入,而其拥有的医疗高技术设备 卸高于美旧.如CT,核磁共振,彩超等设备, 动则上千厅元的投入.由于收回投资的压力,不 得小提高检查收费或盲目开检查单. 4.定点医疗机构定位不明确,经费来源难 以保证,管理体制不顺,医院普遍实行差额拨 款,经费主要靠服务收费,客观上形成医院收 费制约的弱化.医疗社会保险的过渡市场化,医 院不得不以药养医,以医养防(防治工作),以 刨收手段补偿各项经费不足如目前定点医院 总收人中,药费收入竟占到近60%(西城区97 年数据),而医疗技术收入仅占5大病统筹 山患者每目平均用药在1o.元以上的患者占 s0而美国医疗机构的药费收入仅占20, 国外最高的也不过30+而医疗技术收入则高 达50以上目前医药支出改革偏重个人行为 约柬,而忽视对处于决定地位的医疗机构的有 效约束现有运行方式难以调动医院控制医疗 费用的积极性,"大处方",人情方","过渡医 疗,超前医疗"普遍存在. 5医疗保险的管理和服务的社会化程度 较低.特别是占医疗费用总开支2,3左右+2000 元以下的一般医疗仍处于分散的用人单位保险 的状态,经费自理,风险无法通过统筹调剂予 以分散,不符合社会保险性质的要求. 6多头管理政出多门管理包括劳动,人 事,企业,卫生,制药五大方面,仅医疗机构 就有"八路大军",如部队医院,部委医院,企 ,医院,行业医院,市,属医院等.难以统 一 管理特别是在定点医院的自身发展和与劳 ? 25? 保医疗经费使用如何统筹规划上,往往是各执 己见 7.有关医疗市场和职J二医疗保险的法律 法规不健全,缺乏强制实施的力度例如我市 虽有关于大病统筹的规定.但一些企业片面强 调困难和理由,不愿参加,社保部门也缺少有 力的强制措施,有的单位变相拖欠保险基金和 职工应报销医药费.医疗机构和药品生产单位 管理同样存在法律,法规上的依据不足,执法 不力的问题. 三,关于职工基本医疗保险保障水平界定 的理论分析 为有效保证医疗改革目标的实现.需要从 理论和实际相结合的角度认真分析,寻求对策 因此,在"基本医疗保险"的界定上,岿须从 几个相关方面予以综合考虑,既保障劳动者合 理的医疗需要,又要充分考虑国家,集体和个 人的承受能力等. 1.基本医疗保险界定的理论原则 (1)经济学原则.基本医疗的保障水平要 与我国社会生产力发展水平相适应即"基本 医疗"的保障水平不能超越现有经济水平及 国家企业和个人的承受能力.(2)社会学原 则.基本医疗的界定必须避免和减少因改革所 带来的阻力和震荡.我国的医疗保险改革是在 原来医疗制度上进行的制度创新和机制转换, 在考虑当地财政和企业,个人的实际负担能力 的基础上,还必须兼顾职工近年来医疗保险的 实际受益状况,在剔除浪费和超"基本"因素 基础上确定基本医疗统筹费用的基数才是较为 现实可行的.(3)医学原则.基本医疗的界定 必须能够保障劳动者合理的医疗需求,并且保 证医疗卫生资源的有效合理配置.(4)保险学 原则基本医疗的界定必须与社会保险的 "险"的定位相统一.必须合理界定可以保障的 且可识别的保险项目和内容. 2.基本医疗保险界定的科学依据 (1)不同年龄人员的患病率和费用支出率 统计.不同年龄的职工对医疗的基本需求程度 ? 26? , 样如果我们能够科学区分6o岁段上人 员,15岁及以上人员与45岁以下人员的患病 频率及费用支出率状况.就会给我们医改实施 的个人帐户比例及个人负担能力提供依据. 【2)人类自然生命力与上限封顶的可能性从 人类生理学角度看,医疗措施并不能使人的生 命力无限延长,医疗仅限于两个方面:一是减 轻病痛;二是降低疾病后果.也就是说,在界 定基本医疗水平时,应当充分考虑人类正常生 命的自然属性限制,是医疗统筹基金上限封顶 的可能性,使有限的资源和资金使用效果最佳 化.t3)区别对待不同病症群及风险性.在有 限卫生资源公平合理配置的前提条件约束下, 我们必须对大病"和"小病"的医疗保险范 围和程度做出具体的界定按照个人帐户管 小病",统筹帐户管"大病来 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 两个帐户 的风险承保范围,并且堵塞向统筹帐户转嫁 "小病"风险的路子.(4)急,危重病症群治疗 意义和封顶水平的确定岿须科学分析急,危 重病症的治疗意义和生命意义,并结合经济和 保险的可能性界定"基本医疗"对急,危重病 症群可保障的范围和程度基本医疗保障的应 是人类生命发展意义上的基本治疗,以及患病 统计上具有普遍性意义的病症问题在科学分 析,统筹考虑不同病症的治疗意义的基础上,制 定医疗费用支出的上限,超过"封顶线"以上 的费用,则不属于基本医疗保险范畴(5)确 定基本医疗的用药范围在目前的经济能力和 制药技术水平条件下,充分考虑药品价格,医 疗需要及药品的疗效,将药品进行科学分类. 在此基础上科学制定基本用药目录和医疗保险 报销日录.(5)确定基本医疗诊治项目和诊疗 检查标准明确基本医疗的可报销诊治项目和 不能报销的诊治项目.同时, 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 同种疾病的 诊疗检查标准.实行按平均成本收费,是促进 医疗卫生单位加强管理,控制医疗费用上涨的 有利措施,(7j调查医疗浪费情况并寻求解决 方法.在着眼于需方,通过个人帐户着手约束 个人的过度需求之外.更要重视供方,从医疗 保险的第三方着手,通过审核控制来约束供方 北京市计翅『劳动管理干部学院1999年第7卷第1期 社会保障理论研究 城市社区养老一种新型的养老方式 李燕荣 1999年是"国际老年人年".其主题是"建立不分年龄人人共享的社会". 谨以此献给"国际老年人年" 摘要:"老有所养"是人口老龄化过程中需要解决的首要问题利用城市完善的社区 服务体系就近就便照顾到分散在各个家庭中的老年人,是一种充分利用社会资源, 集社 会化帮助和家庭自助相结合的新型养老方式,是我国现阶段建立多层次多形式的 养老保 障体系的不可分割的一部分. 关键词:人口老龄化社区养老可持续发展养老保障体系 一 .问题的提出 随着我国人口老龄化进程的加快和经济丰十 会的发展,"老有所养"是社会发展需要解决的 首要问题.养老方式同其他任何一种社会行为 方式一样,都不可避免地受经济社会,政治文 化发展的影响而承转流变.在我国当前体制转 轨(由计划经济体制向社会主义市场经济体制 转变),社会转型(由传统的封闭式社会向现代 化社会转变)的环境条件下.适应人口老龄化 进程和经济发展的需要,强化社区养老功能,建 立一个社会养老,家庭养老与社区养老服务相 结合的养老保障体系是摆在我们面前的紧迫任 务. 二,城市养老方式及环境背景分析 2.1人口老龄化的特点 随着我国经济社会的发展和人口计划生育 的医疗行为.(8)基本医疗保险筹资比伽对 当地近几年医疗费用实际支出水平进行洋细的 调查.在参照实际发生的医疗费的平均水平基 础上.通过科学分析和测算,剔除其中浪费和 超基本"的因索,加避该保未保,应报来报 的因素.作为筹资的基数【9)职工个人医疗 负担的承受能力调查通过对职工收人支出情 况进行详细的调查,以便决定改革 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中的医 疗支付比例在不同收人阶层人员中的负能 力.(10)关于社会统筹起点标准的确定.新的 医疗社会统筹标准的确定,在考虑费用支付的 基础上,还应当适当兼顾疾病种类,即划定某 些病种作为"基术医疗"的诊治范围,并在制 定实施细则时适当留有"弹性人口",即规定病 种目录,未收人的疾病,因病情严重需要抢救 或住院医治的,经过必要的确认程序后,也可 f}]统筹基金支付其医疗费 总之.基本医疗保险只能保"基本".其外 延主要受外部经济条件,社会因素,保险技术 等要素的制约,而其内在范畴还需要医疗卫生 体系的内在各要素来规范. 四,改革的目标与原则 1北京市劳保医疗制度改革日标的确定. ? 27? 政策的成功实施,人口出生率和死亡率下降的 结果必然是人口老龄化程度的提高和速度的加 快据1997年人口抽样调查,全国6o岁及以 上的老年人已达1.2亿.并以年均3.2的速 度递增.预计到2000年61)岁及以上的老人将 达到1.32亿人,约占总人口的10.6,使我田 进入老年型国家;到20.;0年我国老年人将猛增 到3.8亿.约占总人口的25.3,即每4个人 中就有1位老人,达到人f_I老龄化的高峰与 此同时.城市人口老龄化的进程更快以北京 市为例:1990年60岁及以上的老年人口已超 过109万人,占总人口的10.1.已经进人人 口老龄化城市;1997年60岁及以上的老年人 口比例已达l4,总数达174万人,这样从 1990年到I997年的7年间,北京市老年人LJ 比例提高了4个百分点,老年人口增加lr6j万 人,平均每年增加9.3万人.根据预测,到2000 年老年人口将达到93万人,占总人[』的 l4.6:到2010年将增长到230万人,占总人 口的16.9}到2025年时将猛增到416厅人, 老年人口比例接近30庞大的老年群体和快 速发展的老龄化进程迫切要求全社会重视老 年人的养老问题 不仅如此,伴随人口老龄化过程的是老年 ^,口的高龄化.目前我国80岁以上的高龄老年 人数为800万,并以年均5的速度快速增加. 预计到2000年将超过1000万人.北京市1997 年的高龄老年人为l3.7万人,约占老年人口总 数的8,预计到2010年将增加到29万人.占 老年人口的]2.8;2015年将增加到39万人. 占老年人u的13.5高龄老年人生活自理能 力明显F降,他们中至少一半人是在带病,孤 寡状态下生活.所以随着高龄老年人的迅速增 加.需要照料和长期护理的老年人会迅速上升, 老年』,的照料成为备受关注的社会问题 更值得注意的是宏观的人口结构老化必然 带来微观家庭规模小型化和核心化,丧偶和独 居老人的比重上升据1995年1人口抽样调 查,老年人的丧偶率为33:4,独居老人为 15.08.有资料表明,全国共有近16的"空 巢老人",北京市高达20.随着独生子女政策 的继续推行,"4.2.1"家庭结构越来越普遍,独 居户的比例还会加大,而高龄老人的快速增长 有口r能出现6O岁老人照顾80岁老人的纯老 户"这些老年人的照料已经不仅仅是依靠单个 家庭和一些敬老院老年公寓所能解决了的,必 须依靠全社会的力量,进行多种形式的新探索 和新尝试 2.2传统的家庭养老方式受到冲击 中华民族家庭养老源远流长,着称于世,它 主要有三方面的内容:(一)经济赡养;(--)生 活照料;(三)精神慰籍人口老龄化的发展和 人们家庭观念,生活,居住方式的改变,家庭 规模日益小型化和核心化,越来越多的老年人 应遵循《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》精神和北京市政府的改革部署, 到1999年底.基本完成向新的职工基本医疗保 险制度过渡,初步建立起一个与我市经济发展 水平和职工负担能力相适应的,覆盖全市城镇 所有用人单位及其职工都参加的基本医疗保险 制度,并逐步形成包括职工基本医疗保险,企 事业单位补充医疗保险,商业医疗保险,社会 医疗救助等多层次的医疗保障体系. 2.从我市的社会经济发展水平和劳保医 疗制度的现状出发,建立职工基本医疗保险制 ? 28? 度的基本原则应为;明确基本医疗保险定性与 定位.确保职工基本医疗,控制费用合理增长, 统一政策.集中管理,实行社会统筹与个人帐 户相结合基本医疗经费筹集模式. 3.鉴于医疗暇务需求变化规律的特殊性, 在基金筹集原则上应提出"以收定支,收付平 衡"的原则,在研究确定财政,企业,个人整 体负担水平的基础上,先行确定筹资比例,然 后采用"倒算"的方法,通过具体措施落实收 付平衡 (责任编辑康士勇)