经皮穿刺椎体成形术知情同意
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小 榄 人 民 医 院
检 查 治 疗 知 情 同 意 书 姓名: 年龄: 性别: 科别: 床位: 住院号:
经皮穿刺椎体成形术知情同意书
治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
胸腰椎压缩性骨折:多发生在老年人，且多在骨质疏松基础上发生。
病理性骨折:多见于原发性肿瘤脊柱转移
此类手术目的为:姑息性解决病患患部疼痛，改善病患生活质量。
手术方式:微创经皮穿刺椎体成形手术手术目的:姑息性解决患者骨折造成的疼痛、不能站立行走症状。改善患者生活质量。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下经皮穿刺椎体成形手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:
1)此手术性质为姑息性，以解决病患骨折造成的疼痛、不能站立行走症状，改善患
者生活质量。如为原发性肿瘤骨转移，对延长病患生命无帮助。
2)实施手术椎体得到治疗后，邻近椎体继发骨折的机率明显增高。
3)手术只能改善局部症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病变
无法解决。(例如:胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状，
无法通过实施骨折部分手术得到缓解)
4)穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果，甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染，出现严
重并发症。骨水泥外渗或脱出，损伤硬膜囊、神经根，出现截瘫、神经损伤后果。
麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。
5)术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。
6)椎管内血肿形成，出现相应后果;
7)患者不能配合手术治疗，终止手术。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险:
小 榄 人 民 医 院
检 查 治 疗 知 情 同 意 书 姓名: 年龄: 性别: 科别: 床位: 住院号:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
, 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
, 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
浙公网安备 33021202002483