临床医学论文-从“胆瘅”病机看肝胆在神志方面的作用

临床医学论文-从“胆瘅”病机看肝胆在神志方面的作用 临床医学论文-从‚胆瘅?病机看肝胆在神志方面的作用 【摘要】 ‚胆瘅?是《素问?奇病论》明文记载的一种直接由神志活动引起的疾病,病位在‚奇恒之府?——胆。对‚胆瘅?病机和《素问?痿论》‚筋痿?病机的比较研究证明,‚胆瘅?一病,其病位虽然在胆,其病因却在肝。‚胆瘅?的病机分析 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明,‚谋虑?和‚决断?不是两种独立的神志活动,而是同一神志活动的过程和结果。因此,《素问?灵台秘典论》说肝主谋虑、胆主决断,不是指两者在调控神志方面的功能相互独立,而是肝胆共同完成神志调控作用。注家对‚胆瘅?病机的解释多有牵强含混,重要原因即把‚谋虑?和‚决断?误当作两种独立的神志活动,从而割裂了肝和胆的这一密切联系。 【关键词】 胆瘅 《黄帝内经》 神志 胆主决断 中医情志致病学说认为,‚七情内伤?直接受病部位在五藏,即《灵枢?百病始生》所说‚喜怒不节则伤藏?,具体即《素问?阴阳应象大论》‚怒伤肝?‚思伤脾?等。但在《素问?奇病论》中描述了一种由精神因素引发的疾病——‚胆瘅?,如其病名提示的,其病位似不在五藏,而在‚奇恒之府?——胆:‚帝曰:有病口苦取阳陵泉:《太素》无‘口苦取阳陵泉’六字:。口苦者,病名为何,何以得之,岐伯曰:病名曰胆瘅。夫肝者,中之将也,取决于胆:《针灸甲乙经》作‘夫胆者,中精之府,五藏取决于胆’:,咽为之使。此人者,数谋虑不决,故胆虚气上溢:《针灸甲乙经》作‘胆气上溢’,无‘虚’字:而口为之苦,治之以胆募俞。? 本文尝试通过分析‚胆瘅?病理机制探讨胆的‚藏而不泻?特性对其发病特点的影响,从而探讨《内经》对胆与神志关系的认识。 1 ‚胆瘅?虚实之争 《素问?奇病论》的‚谋虑?‚决断?都是真实的神志活动。《素问?奇病论》认为这种神志活动直接影响:肝:胆状态,这使我们首先联想到的不是《素问?阴阳应象大论》的‚思伤脾?或‚肝在志为怒?,而是《素问?灵台秘典论》中有关肝胆的调控神志功能的著名论断:‚肝者,将军之官,谋虑出焉。胆者,中正之官,决断出焉。?而胆府的状态,在实质上就是胆汁:胆液:的状态——‚数谋虑不决‚则胆?藏而不泻?的正常状态被破坏,胆不摄藏则胆汁外泄,胆汁上至口则口苦。这与《灵枢?经脉》认为‚口苦?乃胆气不和的看法一致:‚胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧,甚则面微有尘,体无膏泽,足外反热,是为阳厥。? 不过,据《灵枢?经脉》,胆经自头下行至足,《素问?奇病论》既称‚胆虚?,又称‚气上:溢:?,似乎难以理解—胆的这种病理变化,究竟属虚还是属实,众注家的意见分裂成两派。一派恪守‚注不破经?之例,围绕‚胆虚?二字作解。例如马莳:‚此人数谋虑而不决断,故胆气以烦劳而致虚,胆气上溢,口为之苦。?,1, 然而,胆气既虚,如何又能上:溢:,马莳对这个问题有点回避。同派注家张介宾虽然把肝也扯进来,但在关键问题上仍然含糊其辞:‚数谋虑不决则肝胆 , 俱劳,劳则必虚,虚则气不固,故胆气上溢而口为之苦。?,2 不同版本的文字歧异使情况更加复杂。‚胆虚气上溢?五字,在《针灸甲乙经》:以下简称《甲乙经》:作‚胆气上溢?‚虚?字阙,亦即‚胆虚?一说在《甲乙经》里并不存在。另一派注家如丹波元简认可《甲乙经》的表述,辨称‚胆瘅?并非胆虚,而是胆实:‚‘数谋虑不决’,宜胆气怫郁,《甲乙经》似是。《圣济总录》云:‘数谋不断,则清净者浊而扰矣,故气上溢而为口苦也。经所谓是动则病口苦’,以气为是动也。?,3, 丹波元简主张抹去‚虚?字以消除‚胆虚?和‚气上:溢:?间的矛盾。从胆经经气的角度看,这种看法有一定道理。《灵枢?经脉》:‚足少阳之别名曰光明,去踝五寸,别走厥阴,下络足跗,实则厥,虚则痿躄,坐不能起。?‚厥?指厥气逆上,亦即‚阳厥?之义。杨上善注:‚少阳之络,腰以上实,多生厥逆病也。?,4,《素问?奇病论》‚气上:溢:?,与此正合。按郭蔼春的意见,‚溢?当作‚嗌?,5,,则文义更加显明。 还有一个旁证来自《灵枢?四时气》:‚善呕,呕有苦,长大息,心中憺憺,恐人将捕之,邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆。?‚邪在胆?从字面看显系有余之症,似乎是对以‚胆瘅?为胆实的看法的明确支持。 不过,认真推究丹波元简所说‚胆气怫郁?,不能不使人产生一个疑问:胆气既然郁闭不舒,怎么会导致胆汁外泄,一‚郁?一‚泄?,岂不矛盾,丹波元简可能也意识到了这个问题,故征引《圣济总录》和《灵枢?经脉》:即《经》:为‚胆气怫郁?佐证。但是,《圣济总录》说胆受扰则胆汁由清变浊,是由《难经?三十五难》‚胆者,清净之府也?臆想而来,以之为凭,未免择焉不精;所引《灵枢?经脉》又语焉不详,均不构成有力证据。 2 从‚筋痿?类推‚胆瘅? ‚数谋虑不决,故胆虚气上溢:嗌:?究竟应怎样理解,实际上,放宽眼界把肝胆的相关性考虑进来,便会发现这虚实之争未免拘拘于方寸。‚胆瘅?病位在胆,但并非原发性胆病,而是肝病累胆。另一个例子可资参考——《素问?痿论》:‚肝气热,则胆泄:《甲乙经》作‚胆热泄?:口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿……思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫。? ‚筋痿?和‚胆瘅?两病病因、症状均有相通之处。第一,‚筋痿?口苦是多因共同作用的结果,其中精神因素‚思想无穷,所愿不得,意淫于外?是一个主因。‚思想无穷,所愿不得,意淫于外?,含义和《素问?奇病论》‚数谋虑?十分接近,可以说就是后者的详细阐释。思虑过度则肝过用,属七情内伤,即如张志聪注:‚肝者将军之官,谋虑出焉,思想无穷,所愿不得,则肝气伤矣?,6,;再加以房劳,则内伤深,病势成 。因此,该篇的‚肝气热?,不是实热,而是以内伤虚热为主,即如杨上善所说:‚五藏热痿,皆是阴:按:‚阴?指藏:虚?,4,因其属于阴阳偏胜,是一种病理状态,也可以称之为‚邪?或‚热邪?。 第二,‚肝气热?所以对胆有强烈影响,是因为肝胆解剖位置毗邻,两者的关系比仅通过经脉互相络属的藏腑更为密切。正如森立之指出的,这也是《素问?痿论》两种痿病‚筋痿?‚肉痿?病机的一大共同点:‚肝胆、脾胃共其地相接,故肝经有热气则胆泄,脾经有热气则胃干。?,7,热气由肝及胆,胆府受热则摄藏胆汁的正常功能被扰,导致胆汁外泄;邪热并于胆经经气,从经病角度看则表现为经气盛实,经气盛实则沿经逆上;胆汁随逆气上行至口则口苦。 由此转回《素问?奇病论》看‚数谋虑不决?所致‚胆瘅?口苦,当与‚筋痿?口苦机制略同,均属肝胆俱伤、以阴虚劳热为主;所不同者,胆汁外泄所致口苦,在后者为较次要的症状,在前者则是主症。根据这一认识,我们也能够理解,何以杨上善对‚胆瘅?口苦之症的解释每以‚热?为关键词。杨上善注:‚‘邪在胆’者,热邪在于胆中,溢于苦汁,胃气因逆,遂呕胆口苦,名曰胆瘅?。,4,《灵枢?经脉》曰:‚:胆足少阳之脉:是动则病口苦?杨上善注:‚胆热,苦汁循脉入颊,故口苦,名曰胆瘅。?,4, 更进一步地,对‚胆瘅?病机的这种理解可从其病名得到验证。胆汁是人体津液或更加概括地说是阴精的组成部分。《内经》称阳气内并、消烁津液的内热病为‚瘅?。《素问?奇病论》‚脾瘅?王注:‚瘅,谓热也。?,8,《素问?通评虚实论》‚消瘅?王注:‚瘅,谓伏热。?,8,《素问?疟论》‚瘅疟?杨注:‚瘅,热也。?,4,王注:‚瘅,热也,极热为之也。?,8,均与《素问?痿论》‚肝气热?和上引杨注‚热邪在于胆中?‚胆热?义同。《素问?脉要精微论》‚瘅成为消中?森立之注尤得其要:‚瘅热之字古盖作‘单’或‘殚’,后加‘疒’作‘瘅’,与黄瘅:按:黄疸:字相混……窃谓瘅热者与发热潮热等之热不同,谓津液煎迫殚尽之热,虚热劳热之类也。?,7, ‚瘅?‚痿?均属劳热病。《素问?奇病论》论及两种‚瘅?病:‚脾瘅?病位在脾,‚胆瘅?起因在肝而病位在胆。比之《素问?痿论》论‚五藏使人痿?而不及六腑,不难看出,胆之为病,迥异于胃等五腑病以不得通泄为基本病机,而与‚满而不实?的五藏的发病特点更为接近。这是胆‚藏而不泻?生理特性的生动注解。 3 ‚胆虚?的一种可能解释 以上我们深入到胆‚藏而不泻?的生理特性探讨了‚胆瘅?的病机。接下来谈谈胆的这一生理特性如何影响对《素问?奇病论》‚胆虚?含义的解释。 如上,‚胆瘅?的直接病因,是胆受邪热所扰不能闭藏;仅就胆汁外泄这一点而言,也可以说是胆由充盈变为不充盈,亦即由‚:充:实‚变?:空:虚?——这里‚虚实?即其字面意义,不是八纲辨证的抽象概念。我们所以要对‚胆虚?作如此浅近的解释,不是盲目崇《内经》,极力调和《素问?奇病论》‚胆虚?与‚气上溢:嗌:?文字表述上的矛盾,而是确有实在的根据。 统观《内经》对胆病的记载,明确作虚证、实证之分者仅有上引《灵枢?经脉》‚实则厥,虚则痿躄坐不能起?一例,且属经病、不属府病;‚胆虚?之说仅《素问?奇病论》一见;没有‚胆实?之类说法。这说明,《内经》对胆腑本身病变的认识水平,很有可能仅限于关注其‚藏而不泻?的状态是否受扰,还尚未发展到象《灵枢?本神》‚肝气虚则恐,实则怒?那样的辨虚实阶段。 因此,我们可以把‚胆瘅?的直接病因简单地概括为‚邪在胆?或‚胆热?,但必须对这种表述的真实含义有确切认识。也就是说,《内经》本身对胆腑病可能不做虚证、实证的分别,但胆腑病的虚实之别确实存在,而且不能混淆。有的研究者望文生训,以为《灵枢?四时气》‚邪在胆?是和《素问?奇病论》‚胆虚?相反对的邪实实热,,9,就有失《内经》本义了。 本着对‚胆虚?的这种理解,杨上善释《素问?奇病论》‚胆虚?为‚伤胆?,不但和他在其它地方称‚胆瘅?为‚胆热?或‚热邪在于胆中?不矛盾,而且十 分准确:‚胆为肝腑,肝为内将,取决于胆。其人有谋虑不决,伤胆,气上,胆溢,从咽入口,口苦,名曰胆瘅。?,4, 而中古以降《内经》注家对‚胆瘅?病机的解释,以张志聪的较准确且实在。这要归因于张志聪充分注意到了《素问?奇病论》所述‚胆瘅?治疗选穴中透露的信息,而不象马、张:介宾:等一味蹈虚:‚胆病者口苦。阳陵泉,胆之合穴也。按:《灵枢经》曰:其寒热者取阳陵泉。夫寒热实证也,此系胆虚气溢,当取募俞,不当取其合穴,故口苦之不愈也,6,。? 4 ‚数谋虑?和‚不决?的关系 由此我们折返起点,重新审视‚数谋虑不决?导致‚胆瘅?这一病理变化和《素问?灵台秘典论》所述肝胆的调控神志功能间的内在关联。 首先,根据上述对‚筋痿?口苦和‚胆瘅?口苦的比较分析,对《素问?灵台秘典论》赋予肝胆的不同神志角色可能当作这样的理解:‚谋虑?和‚决:断:?不是两种彼此独立的精神活动,而是一个精神活动的过程和结果,这一精神活动由肝胆共同调控,其中肝为主,胆为辅,缺一不可。因此,讨论胆在调控神志方面的作用或特定神志活动——例如‚数谋虑不决?——对胆的影响,必须把肝胆共同作用、互相影响这一重要事实考虑在内。马、张、丹波氏对‚胆瘅?的解释所以存在这样那样的牵强含混,正是因为他们都错误地把‚数谋虑?和‚不决:断:?割裂开来,把胆的生理病理变化和肝割裂开来。释‚胆瘅?为胆虚和释‚胆瘅?为胆实,虽然观点不一,但都是纠缠于‚不决:断:?对胆的影响这一局部问题、 缺少对‚谋虑?和‚决:断:?内涵的联系的总体认识的表现。如上所述,这种静止地孤立地研究问题的做法,在一些现代研究者那里仍然可见。 其次,《内经》对胆病的认识,不但和其对肝病的认识水平不相当,也和藏象学说中肝的角色:‚肝在志为怒?:没有多少关系,相反地,却和胆内贮胆汁、‚藏而不泻?的生理特性以及肝胆解剖位置毗邻这一解剖学事实关系密切。从这个意义上讲,把藏象学说绝对化、教条化,对探讨《内经》学术源流不但无益,而且有碍。讨论《内经》对胆在调控神志方面作用的认识,认识到这一点是十分重要的。 那么,如何看待《内经》赋予胆这一‚奇恒之府?在神志方面的特殊地位,这个问题超出了本文的讨论范围,全面的认识有待我们对《内经》的有关记载作进一步的探讨。 【参考文献】 ,1, 马 莳.黄帝内经素问注证发微,第1版,M,.北京:学苑出版社,2003:407. ,2, 张介宾.类经,第1版,M,.北京:人民卫生出版社,1965:547. ,3, 多纪:丹波:元简.素问识,新1版,M,.北京:人民卫生出版社,1955:218. ,4, 王洪图,李 云.黄帝内经太素,第2版,M,.北京:科学技术文献出版社,2005:239. ,5, 郭蔼春.黄帝内经素问校注语释,第1版,M,.天津:天津科学技术出版社,1981:283. ,6, 张隐庵.黄帝内经素问集注,第1版,M,.北京:学苑出版社,2002:388. ,7, (日)森立之撰,郭秀梅,(日)冈田研吉校点.素问考注,第1版,M,.北京:学苑出版社,2002:200. ,8, 王 冰.黄帝内经素问,第1版,M,.北京:人民卫生出版社,1956:100. ,9, 刘渡舟.肝胆源流论,第1版,M,.天津:天津科学技术出版社, 1989:413.