腹膜腔穿刺术
腹膜腔穿刺术是指对有腹腔积液的患者,为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺,抽取积液的操作过程。
【适应症】
1、抽取腹水进行各种实验室检验,以便寻找病因,协助临床诊断。
2、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状,使患者难以忍受时,可放出适量的腹水,减轻腹腔的压力,缓解压迫症状。一般每次放液不超过3000ml-6000ml。
3、腹腔内注入药物,如注射抗生素卡那霉素、链霉素或庆大霉素,如注射化疗药物环磷酰胺、噻替派、自力霉素等,以协助治疗疾病。
4、行人工气腹作为诊断和治疗手段。
5、进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓、积血。
6、拟行腹水回输者
【禁忌症】
1、严重肠胀气。
2、妊娠。
3、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。
4、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。
5、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者。
6、出血时间延长或凝血机制障碍者。
7、局部皮肤感染,应在感染控制后进行操作。
【准备工作】
1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性,签字同意后实施。
2、查“凝血分析”,有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子,纠正后再实施。
3、过敏体质者,需行利多卡因皮试,阴性者方可实施。
4、器械准备:
(1)腹腔穿刺包:内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针(针尾连接橡皮管的8号或9号针头)1个、无菌洞巾、纱布2-3块、棉球、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等,必要时加抗凝剂);5ml、20ml或50ml注射器各1个及引流袋(放腹水时准备)(由助手打开包装,术者戴无菌手套后放入穿刺包内)。(2)常规消毒治疗盘1套:碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药(2%利多卡因10ml)、无菌手套2个。
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(3)其他物品:皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶(需要做细菌培养时)。如需腹腔内注药,准备所需药物。
5、B超检查定位。
【操作方法】
1、先嘱患者排空尿液,以免穿刺时损伤膀胱。
2、洗手:术者按7步洗手法认真清洗双手后,准备操作。
3、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博和腹部体征,以观察病情变化。
4、根据病情,安排适当的体位,如扶患者坐在靠椅上,或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助病人解开上衣,松开腰带,暴露腹部,背部铺好腹带(放腹水时)。
5、穿刺点选择。
(1)一般取左下腹部脐与左髂前上棘联线内2/3与外1/3交界处,此处不易损伤腹壁动脉;
(2)取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合;
(3)少量腹水病人取侧卧位,取脐水平线与腋前线或腋中线交点,此常用于诊断性穿刺;
(4)少量或包裹性积液,需在B超指导下定位穿刺。
6、打开穿刺包,术者戴无菌手套。检查穿刺包物品是否齐全,由助手打开5ml、20ml或50ml 注射器及引流袋(放腹水时准备)的包装,术者放入穿刺包内,术者检查穿刺针是否通畅,诊断行穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺,大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头。
7、消毒:由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内(注意持物钳应水平或向下持拿,整个过程避免污染),术者左手持镊子,夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中,以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤3遍(每1圈压上一圈1/3),直径大约15cm,待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小,最后1次应超过碘酒的最外层。消毒时弯盘应置患者体侧,消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。
8、麻醉:铺无菌洞巾;术者与助手核对麻药(麻药要消毒)无误。用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml,左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤,用2%利多卡因做局部浸润麻醉。注意先水平进针,打一直径约0.5cm的皮丘,自皮肤至腹膜壁层逐层局部浸润麻醉,麻醉过程中应边回抽边进针,回抽无血才能注射麻醉药。回抽有积液后,
记录
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穿刺深度及方向后拔针。9、穿刺:术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤,作诊断性穿刺时,右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器,针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔,当针头阻力突然消失时,表示针尖已进入腹膜腔,即可抽取腹水20~100ml,并将腹水置于消毒试管中送检化验。当大量腹水作治疗性放液时,通常用针座接有橡皮管的8号或9
号针头,在麻醉处刺入皮肤,在皮下组织横行0.5~1.0cm,再垂直刺入腹膜腔,腹水即沿橡皮管进入容器(即引流袋,引流袋由助手接在橡皮管上)中记量。穿刺过程中由术者用止血钳固定针尖,橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。随着腹水的流出,将腹带自上而下逐渐束紧,以防腹内压骤降,内脏血管扩张引起血压下降或休克。
10、结束后处理:放液结束后拔出穿刺针,盖上消毒纱布,按压2-3分钟,局部酒精棉球消毒,换消毒纱布覆盖,胶布固定。注意穿刺孔向上,复查腹围、脉搏、血压和腹部体征,以观察病情变化。大量放液后需用多头腹带包扎腹部。
11、整理用物,并详细记录腹水量、性质、颜色,及时送检。
【注意事项】
1、向病人说明穿刺的目的和注意事项,以解除病人的顾虑,取得其合作。
2、严格无菌技术操作规程,防止感染。
3、术中应密切观察患者,如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液,并予以输液、扩容等对症治疗。
4、腹腔放液不宜过快、过多,大量放腹水可能引起电解质紊乱,血浆蛋白大量丢失,除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml-6000ml(如有腹水回输设备则不在此限)。肝硬化患者一次放腹水一般不超过3000 ml,时间不少于2小时。过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;但在补充输注大量白蛋白的基础上,也可大量放液。
5、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
6、少量腹水进行诊断性穿刺时,穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧3~5分钟。术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出,对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上;方法是针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔。如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴,及时更换敷料,防止伤口感染。
7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。
8、诊断性穿刺针头不宜过细,否则易得假阴性结果。
9、血性腹水留取标本后应停止放液。
10、腹带不宜过紧,以免造成呼吸困难。
11、作诊断性穿刺时,应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。
12、大量放液者,应卧床休息,并密切观察病情变化。
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