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内科31道病例.doc

内科31道病例

世界因我落寞了
2019-02-27 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《内科31道病例doc》,可适用于医药卫生领域

病例分析题库病例分析一病例摘要患者王某,岁,女性,对称性多关节肿痛年,加重月入院。患者无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转,未规律治疗。近月,出现双肘关节,双足跖趾关节肿痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来,伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。体格检查:血压mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。,质硬,无压痛。左手第、、近端指间关节、右手第、近端指间关节呈梭形肿胀,左、、掌指关节、右、、掌指关节、双腕关节肿胀,压痛(),双肘关节活动受限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿。辅助检查:血常规:白细胞×L,血红蛋白gL,血小板×L尿常规:蛋白(),葡萄糖(),尿胆原(),红细胞(),白细胞()血液生化检查:BUNmmolL,CrμmmolL,UAμmmolL,ALTUL,TPgL,AlBgL,GlogL血沉mmhr,CRPmgdl免疫系列:RF:(),AKA(),ANA:(斑点型)AdsDNA()。诊断类风湿关节炎(病情活动期)诊断依据:为中年女性,病程年对称性多关节肿痛时间周累及手关节,包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间周个关节区,时间周晨僵小时,时间周类风湿结节RF及AKA阳性。根据RA的诊断标准,该病例符合条,并排除其他结缔组织疾病,可以诊断为RA。下一步需要做的检查双手X线片。抗ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项。胸片。鉴别诊断及鉴别要点强直性脊柱炎:是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病,累及中轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的表现,外周关节的炎症往往不遗留关节畸形,且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏,后出现脊柱的活动受限,该病往往有家族聚集现象,并与HLAB相关,也可有关节外的表现,如眼炎、心脏的表现。其他结缔组织病:如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征,如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征,可行抗ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等月经婚育史、家族史无特殊。体格检查:血压mmHg,头发稀少,干枯,颜面部及唇周红斑,轻度贫血貌,口腔内可见个溃疡,心肺听诊正常,肝脾不大,双手可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜及淤斑。辅助检查:血常规:白细胞×L,血红蛋白gL,血小板×L尿常规:蛋白,葡萄糖(),尿胆原(),红细胞HP,白细胞HP血液生化检查:BUNmmolL,CrμmmolL,UAμmmolL,ALTUL,TPgL,AlBgL,GlogL,TGmmolL,ChommolL血沉mmhr,CRPmgdlIgGgL免疫系列:RF(),ANA:(周边型)AdsDNA()诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎(病情活动期)诊断依据:为生育期女性,病程半年面部蝶形红斑非侵蚀性关节炎关节肿痛口腔溃疡全血细胞减少大量蛋白尿,血尿补体C低,ANA阳性免疫学检查AdsDNA阳性。根据SLE的诊断标准,该病例符合条,并排除其他结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为SLE。年ARA诊断标准:面部蝶形红斑盘状红斑日光过敏口腔或鼻咽部无痛性溃疡非侵蚀性关节炎,有个或个以上的关节肿胀或积液浆膜炎,心包或胸膜出现摩擦音或渗液肾脏病变,蛋白尿g天,细胞管型神经系统异常,有神经精神症状或癫痫血液系统异常,溶血性贫血、白细胞减少(×L),淋巴细胞减少(×L),血小板减少(×L)免疫学异常,LE细胞阳性,或抗dsDNA阳性,或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续个月抗核抗体阳性下一步需要做的检查小时尿蛋白定量补体:C、C胸片。鉴别诊断及鉴别要点类风湿关节炎:RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现关节畸形、僵直,典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害,AdDNA多为阴性,补体一般正常,活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形,无关节破坏。肾脏疾病:患者小时尿蛋白g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害,考虑为SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。血液系统疾病:患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血,少部分为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为。有的表现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。治疗措施一般治疗)活动期应卧床休息。)平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。)育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。)病情变化应去医院检查,及时治疗。药物治疗使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙mg日,连续使用天后改为mgkg日因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂如环磷酰胺,g月,连续月。因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白,或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要:病例摘要:患者,女性,岁。乏力、多尿伴体重减轻年余。年前开始,无明显诱因出现全身无力,排尿增多(排尿量约~mlh),无明显心悸、多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻千克。既往无服用特殊药物史。查体:T℃,P次分,R次分,BPmmHg,身高cm,体重kg。神志清,营养中等,浅表淋巴结未触及。甲状腺不大,未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音次分,双下肢不肿。实验室检查:空腹血糖mmolL,餐后小时血糖mmolL。诊断型糖尿病诊断依据中年,女性,慢性病程。典型的临床表现:乏力、多尿伴体重减轻。实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过mmolL,mmolL。进一步检查尿糖和酮体。C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白。血FT、FT、TSH。眼底检查。尿微量蛋白及血脂检测。鉴别诊断疾病及鉴别要点型糖尿病:多见于儿童青少年,起病急,三多一少症状明显,有自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺乏。甲状腺功能亢进症:有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T、T增高,TSH,甲状腺摄碘增多。治疗原则一般治疗:适当的生活指导和积极预防并发症。饮食治疗。体育锻炼。降糖药物治疗,首选双胍类。病情的自我监测。病例分析四病例摘要:病例摘要:患者,女,岁,cm,kg。近二月来乏力明显,体重减轻kg,伴有多尿,多饮,多食症状,二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,一天来症状加重,神志异常,小时前出现神志不清,被送急诊。体检:T℃,BPmmHg,P次分,R次分,浅昏迷状,潮氏呼吸,有烂萍果味,无紫绀,皮肤不花,不苍白,心率次分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音。腹平坦、上腹部压痛反映(±),软,肠鸣低下,四肢软,皮肤冷。实验室检查:即刻血糖mmolL,NammolL,KmmolL,BUNmmolL,crmolL,血PH,COCPmmolL。常规导尿查:尿糖(),尿酮()。诊断型糖尿病业糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)诊断依据型糖尿病:青少年女性,起病急,发展迅速,三多一少症状明显,随机血糖大于mmolL,尿糖()。酮症酸中毒、昏迷:尿酮(),PH,COCPmolL,神志不清。高渗状态:渗透压=()=毫渗量。肾功能不全:BUNmmolL、CrmolL。急诊治疗第一步:(将血糖降至mmolL):补液NS。RIU小时。补钾。第二步:(当血糖降至mmolL时):()补液改为Glucose或GlucoseNS。()RI,按液体中的糖给,糖:RI=g:u。()补钾。急症抢救成功后,进一步检查血糖(即刻)、尿糖、尿酮。电解质、COCP。BUNCr。C肽释放曲线OGTT(镘头餐)。GAD抗体。鉴别诊断疾病及鉴别要点型糖尿病:多见于中老年、肥胖体型,起病隐袭,可无明显三多一少症状,不易发生酮症,自身抗体阴性,胰岛素分泌相对不足,随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。病例分析五病例摘要患者,女,岁,近月出现心悸、怕热多汗,食欲亢进,消瘦无力,体重减轻,来院就诊。体格检查:T℃,P次分,R次分,BPmmHg,皮肤温暖潮湿,眼球突出,睑裂增宽,双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。心率次分,律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查:T、T水平升高,TSH低。诊断Graves病诊断依据症状:心悸、怕热多汗、食欲亢进,消瘦无力,体重减轻等甲状腺毒症表现。甲状腺弥漫性对称性肿大。突眼。T和T升高、TSH低。鉴别诊断疾病及鉴别要点桥本甲状腺炎:多见于中年女性,颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现,最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低,TMA、TGA、TPO增高。单纯性甲状腺肿:可见于缺碘地区、亦可散发,除颈前部甲状腺区无痛性肿大外,无其它表现。T、T、TSH均正常。进一步检查甲状腺摄I率。TMA、TGA、TPO。血常规、肝功。心电图。治疗原则一般治疗:忌碘饮食,注意休息。抗甲状腺药物治疗。初治期:甲巯咪唑丙基硫氧嘧啶mgmg,分次口服减量期:复查正常后每次减量mgmg,共月维持期:减至mgmg维持年。也可考虑行放射性碘治疗。病例分析六病例摘要患者,女,岁,主因“产后闭经无乳年、间断呕吐年、意识不清天”入院。年前有产后大出血史,之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱,年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前天出现意识不清。查体:T℃,P次分,R次分,BPmmHg。呈浅昏迷状,眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落,甲状腺不大,皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查:即刻血糖mmolL,血钠mmolL,钾mmolL。诊断席恩综合征垂体危象电解质紊乱诊断依据席恩综合征:有产后大出血史有无乳的性激素、催乳素缺乏表现有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。垂体危象:有劳累受寒诱发,病情加重,意识不清。电解质紊乱:血钠、钾均低。鉴别诊断疾病及鉴别要点多发性内分泌腺功能减退症:有多个腺体功能减退表现,靶腺激素水平低,但促激素水平高。进一步检查促激素测定:FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH靶腺功能测定()性腺功能测定:雌激素、孕激素。()肾上腺皮质功能测定:尿羟、酮、皮质醇。()甲状腺功能测定:T、T。治疗原则静推GSml。静脉滴注糖皮质激素:氢化考的松。鼻饲甲状腺激素。保暖。禁用或慎用麻醉剂、镇静药,催眠药或降血糖药等。病例分析七病例摘要男,岁。因主诉“发现血压高年,间断下肢水肿年,再发加重半年”就诊。患者年前发现血压增高,不正规服用降压药,年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白,按“慢性肾炎”治疗无效。年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松mgd)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白。体格检查:T:℃,P:次分,R:次分,BP:mmHg,心率:次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白,小时尿蛋白定量g,红细胞HP,血常规:HbgL,RBC×L,WBC×L,N,L,E,血BUNmmolL。诊断高血压性肾损害诊断依据有原发性高血压病史,病程>年,程度>mmHg有持续性蛋白尿有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查眼底检查。有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(~),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。治疗措施有效控制系统性高血压①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(mmHg)。抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。②ATRA:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。病例分析八病例摘要患者,女,岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐年余,加重月入院。患者年前开始感觉全身乏累、面黄,随后出现恶心、呕吐,在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗,并给与“庆大霉素”万U,口服。次天,治疗天后症状有所好转,但随后恶心、呕吐症状更加频繁。当地医院检查曾发现患者贫血(血色素gL)、血尿素氮增高,但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”,曾在当地医院治疗,但效果不佳,此后一直未进行治疗,但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻,血压骤降至mmHg,经抢救脱险后,血压可维持平稳,但恶心、呕吐症状却不能缓解,既给与“庆大霉素”万U,静脉注射天,但病情仍逐渐加重,并出现烦躁不安,神志模糊等表现,进一步检查发现患者血尿素氮mmolL,尿常规检查示尿蛋白(),诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌,生命体征正常,心肺检查无明显异常,全身未见明显浮肿。实验室检查:血常规:HbgL,WBC×L,血BUNmmolL,ScrμmmolL,COCPmmolL,B超检查发现双肾体积均明显缩小。诊断慢性肾衰竭(肾衰竭期)诊断依据临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常双肾体积缩小。下一步需作检查凝血系列、输血系列、电解质。主要鉴别诊断急性肾衰竭:患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚,血中尿素氮及肌酐值明显升高临床出现少尿或无尿代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱,临床出现尿毒症症状形态学检查双肾体积增大,结构基本正常。治疗措施避免对残存肾功能的不良影响(例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水脱水出血、败血症脱水休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性心血管不稳定性泌尿系感染、全身感染感染尿路结石、前列心血管不稳定性感染腺肥大导致的梗阻性肾病梗阻性肾病高尿酸血症、高钙血症等代谢异常代谢异常,镇痛剂、造影剂的肾毒性药物梗阻性肾病代谢异常肾毒性药物的使用)的使用。延缓慢性肾功能不全的进展()严格控制血压,对于高血压患者联合用药,缓慢降压,尽量选择长效制剂。()限制食物蛋白的摄入()限制磷及脂肪的摄入。避免出现多器官损害()纠正酸中毒()补充钙剂()增加饮食中纤维成分的摄入。减轻尿毒症症状()纠正贫血,可使用促红细胞生成素治疗,同时注意补充铁及叶酸()纠正水及电解质紊乱,主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒()纠正恶心、呕吐等胃肠道症状,主要是进行充分透析()及时控制感染,重视心理治疗,提高患者生活质量。如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。病例分析九病例摘要患者,女性,岁,主因“皮肤脓疱疹周,浮肿,肉眼血尿周”入院。患者周前与患脓疱疹的姐姐共寝后,右肘部出现单个水泡,抓破后出现周围群集性水泡,自用“外用药”后,脓疱渐干燥、结痂。周前,患者出现颜面浮肿,肉眼血尿,无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查:BP:mmHg,余生命体征无异常,颜面浮肿,心、肺、腹无异常。实验室检查:血WBC×L,HbgL血补体C,尿常规:RBC,尿蛋白。诊断急性肾小球肾炎诊断依据起病前周有链球菌(或其他细菌)感染的病史。表现为急性肾炎综合症。血清C下降。下一步需作检查肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。主要鉴别诊断病情于月不见好转,应及时作肾活检除外下列疾病:系膜增生性肾炎:有急性肾炎综合症表现,血清C正常,感染后数小时至三天内出现血尿,部分病例血清IgA升高。新月体肾炎:急性肾炎综合症临床表现,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化。系膜毛细血管增生性肾炎:临床出表现为肾炎综合症外,常伴肾病综合症病情持续进展无自愈倾向血清C持续降低,周内不能恢复。系统性红斑狼疮肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定病情持续进展,病变累计全身多系统抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。过敏性紫癜肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定可反复发作,可有自限性肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节无低补体血症。治疗措施休息:急性起病时必须基本卧床休息。饮食:富含维生素的低盐饮食,肾功能异常时限制蛋白质摄入,并给予优质蛋白。对症治疗:()利尿()降压:利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。感染灶治疗:有感染史者,或者病灶细菌培养阳性时,应积极使用青霉素。透析治疗指征:()少尿性急性肾功能衰竭()高学钾()严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者。病例分析十病例摘要男性,岁。主因腹泻天,嗜睡天入院。天前患者因进食肉食后出现腹泻,呈黄色水样便,每日~次,无脓血便及腹痛、发热,天后出现意识淡漠、嗜睡,唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往年前在我院诊为肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期),腹水形成,经治疗好转。年间病情较稳定体格检查:T℃,P次分,R次分,BPmmHg。嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹无腹压痛及反跳痛,腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。神经系统检查:肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。辅助检查:一个月前门诊B超示肝硬化,腹水少量。诊断肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期)肝性脑病(昏睡期)诊断依据中老年男性。进肉食后出现腹泻天,嗜睡。体检嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。一个月前门诊B超示肝硬化,腹水少量。肝硬化病史年。下一步需做的检查血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点以精神症状为唯突出表现的肝性脑病,需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等,有助于诊断和鉴别诊断。治疗措施祛除诱因:纠正水电失衡,视化验情况明确有无肠道感染,酌情使用抗生素。饮食治疗:无蛋白、高热量和高维生素饮食,病情恢复后,慢慢恢复蛋白供给量,防止负氮平衡。药物治疗:()防止肠氨的产生:抗菌素。()改变肠内酸碱环境:弱酸灌肠。()纠正肠内菌群失调。()清除已经吸收入血的血氨:谷氨酸盐和精氨酸盐。()纠正氨基酸代谢失衡补充支链氨基酸。病例分析十一病例摘要男性,岁,主因间断上腹隐痛,纳差年,黑便伴头晕小时入院。患者年前出现间断上腹部不适,进食不当则隐痛,曾在当地以“胃炎”治疗,时轻时重,有时见下肢轻度浮肿,休息后好转。入院前小时胃部不适、恶心,排暗红色血便约g,便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史,无酗酒、服药史。体格检查:T℃,P次分,R次分,BPmmHg。神清,面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,胸前见数枚蜘蛛痣,浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆,轻度腹壁静脉曲张,全腹无压痛,肝肋下未触及,脾大肋下cm,质地硬,移动性浊音(),肠鸣音次分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。辅助检查:WBC*L,血红蛋白gL,血小板*L,ALTUL,ASTUL,总胆红素μmolL,直接胆红素μmolL,AG=,AFP(),HBSAg(),HbeAg(),抗HBC(),抗HCV()超:肝轮廓欠规整,表面不平,右肝轻度缩小,回声粗糙,PVcm,脾。B厚cm,肋cm,腹部无回声区cm。诊断肝硬化(肝功能失代偿期)上消化道出血诊断依据青中年男性,岁。间断上腹隐痛,纳差年,黑便伴头晕小时。体格检查:面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张,脾大肋下cm,移动性浊音(),双下肢轻度浮肿。辅助检查:实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。下一步需做的检查胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点黑便为上消化道出血特点,应考虑:食管静脉曲张破裂:有黄疸,蜘蛛痣,脾大,门脉高压,腹水,很可能存在食管静脉曲张。消化性溃疡:有上腹不适,偶有上腹痛年,可能存在消化性溃疡,应做胃镜明确出血部位。急性胃黏膜病变:急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎,可见黑便。治疗措施一般治疗:饮食治疗,药物可包括维生素类及消化酶药等,必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。腹水治疗:一般疗法,中医治疗,利尿剂的合理应用,自体腹水浓缩回输,放腹水等。并发症治疗:参阅专章。外科治疗:主要针对门脉高压。病例分析十二病例摘要男性,岁,因腹痛、纳差一月余,呕血小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛,并由进食后发生逐渐转为持续隐痛,伴腹胀、纳差,体重一个月内下降mg,未曾诊治。入院小时前突感恶心,既吐出暗红色及鲜红色液体次,每次约ml,伴头晕、心慌,遂来就诊。既往年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。体格检查:T℃,P次分,R次分,BPmmHg。神情清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(),无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(),肠鸣音活跃。辅助检查:胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变,病理:低分化腺癌。诊断胃癌诊断依据老年男性。呕血ml。上腹疼痛、纳差,伴体重下降。胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。病理:低分化腺癌。下一步需做的检查CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。常规实验室检查,除外其他疾病。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点消化性溃疡:为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史,伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状,可见呕血或黑便,但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,周边规整、充血水肿,上覆白苔,活检示慢性炎症改变。治疗措施胃切除术。病例分析十三病例摘要患者男女性,岁。主因上腹痛、呕吐小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳,入院前小时出现上腹部疼痛,恶心,呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗,症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等年。体格检查:T℃,P次分,R次分,BPmmHg。神清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(),无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(),肠鸣音活跃。辅助检查:胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶,上覆血痂,周边充血,黏液湖浑浊、咖啡色。诊断急性糜烂出血性胃炎诊断依据女性,岁。上腹痛、呕吐小时。既往患关节炎间断服消炎痛等年。体格检查:上腹压痛(),无反跳痛。辅助检查:胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。下一步需做的检查住院常规检查,除外其他系统疾病。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点消化性溃疡:临床表现以上腹痛或和上消化道出血为主,病史、诱因及症状与本病相似,胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,深达黏膜下层以下,病程长、病情反复是其特点。胃癌:中老年,上腹痛,呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差,消瘦,或见贫血。胃镜下病检确诊。治疗措施针对原发病及病因,停用NSAID类药。常规抑酸黏膜保护,以PPI为主。出血者常规静脉用药。病例分析十四病例摘要男性,岁,上腹痛一周,呕吐天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛,因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃,疼痛有所缓解,但腹胀不能进食。天后勉强吃少许食物,,食后小时即恶心、呕吐,吐出为所进食物。此后美进食即吐,有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重,并出现口渴、尿少而住院。既往年前患“急性胰腺炎”,已治愈。体格检查:T℃,P次分,R次分,BPmmHg。神清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(),无反跳痛,振水音(),全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(),肠鸣音活跃。辅助检查:胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞血、尿便常规正常,便OB()。诊断胃角溃疡诊断依据老年男性。发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。体检上腹有压痛,振水音()。胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞。下一步需做的检查常规实验室检查、血、尿淀粉酶B超、心电图、腹部X线检查。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点急性胰腺炎:进食后发病,疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解,腹部体征及全身状况会更差,血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。急性心梗或不典型心绞痛:患者年龄较大,需考虑到本病可能。故做心电图除外。急性胆囊炎:也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐,发热及白细胞升高,B超有相关提示,但胃镜无明显器质性改变。治疗措施禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱,减轻梗阻症状。以PPI为主的抑酸治疗,疗程周。病情缓解后适当加用黏膜保护剂。定期复查。病例分析十五病例摘要男性,岁,心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。查体:T℃,P次分,R次分,BpmmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率次分,律齐,心尖部Ⅱ级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。化验:HbgL,RBC×L,MCVfl,MCHpg,MCHC,网织红细胞,WBC×L,分类中性分叶,嗜酸,淋巴,单核。plt:×L,大便隐血(),尿常规(),血清铁蛋白μgL,血清铁μgdl,总铁结合力μgdl。诊断缺铁性贫血消化道肿瘤可能大诊断依据贫血症状:心慌、乏力小细胞低色素性贫血大便隐血()有关铁的化验支持诊断病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史逐渐发生贫血,体重略有减轻进一步检查骨髓检查和铁染色胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜血清癌胚抗原CEA)腹部B超或CT鉴别诊断消化性溃疡或其他胃病慢性病性贫血海洋性贫血铁粒幼细胞性贫血治疗原则去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术。补充铁剂。若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞。病例分析十六病例摘要男性,岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重周。半年前无诱因出现头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙后出血,曾服多剂中药,病情无好转,周来加重。病后无鼻出血和黑便,大、小便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠尚可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药物过敏史。查体:T℃,P次分,R次分,BPmmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。化验:HbgL,RBC×L,网织红细胞,WBC×L,分类:中性分叶,淋巴,单核,plt×L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率,积分分,血清铁蛋白μgL,血清铁μgdl,总铁结合力μgdl,尿常规(),尿Rous试验阴性。诊断全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大诊断依据病史:半年多贫血症状和出血表现。体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大。血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高。NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性。进一步检查骨髓穿刺或活检。骨髓干细胞培养。糖水试验和Ham试验以除外PNH。肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)。鉴别诊断骨髓增生异常综合征(MDS)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)急性白血病巨幼细胞性贫血治疗原则对症治疗:如成分输血,造血生长因子。针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植②改善微循环:,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种)③抑制免疫:强的松,左旋咪唑。中医中药:辩证施治。病例分析十七病例摘要男性,岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药物过敏史。查体:T℃,P次分,R次分,BpmmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(),扁桃体不大,胸骨有轻压痛,心率次分,律齐,肺部叩诊呈清音,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。化验:HbgL,网织红细胞,WBC:×L,原幼细胞,plt:×L,尿粪常规()。诊断急性白血病肺部感染诊断依据急性白血病:急性发病,有发热和出血表现查体:皮肤出血点,胸骨压痛()化验:Hb和plt减少,外周血片见到的原幼细胞。肺感染:咳嗽,发热℃查体发现右下肺湿罗音。进一步检查骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。进行MIC分型检查。胸片、痰细菌学检查。腹部B超、肝肾功能。鉴别诊断白血病类型鉴别骨髓增生异常综合征治疗原则化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案。支持对症治疗:包括抗生素控制感染。有条件者完全缓解后进行骨髓移植。病例分析十八病例摘要男性,岁,咽痛周,发热伴出血倾向周。周前无明显诱因出现咽痛,服增效联磺片后稍好转,周前又加重,发热℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血HbgL,WBC×L,血小板×L,诊断未明,故转来我院。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。查体:T℃,P次分,R次分,BpmmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率次分,律齐,无杂音,肺部叩诊呈清音,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。化验:HbgL,WBC×L,分类:原始粒,早幼粒,中幼,分叶,淋巴,单核,血小板×L,骨髓增生明显极度活跃,早幼粒,红系,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT,对照,纤维蛋白原gL,FDPugml(对照ugml),P试验阳性。大便隐血(),尿蛋白微量,RBC多数,胸片()。诊断急性早幼粒细胞白血病合并弥散性血管内凝血(DIC)右肺感染。诊断依据急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。DIC依据:①早幼粒细胞白血病易发生DIC②全身多部位出血,③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、P试验阳性。肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音。进一步检查骨髓细胞免疫学检查。细胞遗传学检查:染色体或基因检查。X线胸片痰细菌学检查。鉴别诊断其他急性白血病。其他原因出血。治疗原则维甲酸或亚砷酸治疗。DIC治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。支持对症治疗:包括抗生素控制感染。病例分析十九病例摘要男性,岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟年,不饮酒。查体:T℃,P次分,R次分,BpmmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率次分,心前区可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音腹软,肝肋下cm,有压痛,肝颈静脉反流征(),脾未及,移动浊音(),肠鸣音减弱双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规HbgL,WBC×L,尿蛋白()比重,()BUN:,镜检,mmolL,Cr:umolL,肝功能ALTuL,TBIL:umolL诊断高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级高血压病Ⅲ期(级,极高危险组)肺部感染诊断依据高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧)右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿)心脏向两侧扩大,心律不整,心率脉率。高血压病Ⅲ期(级,极高危险组)二十余年血压高(mmHg)现在BpmmHg心功能IV级。肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音。进一步检查心电图、超声心动图。X线胸片,必要时胸部CT。腹部B超。血AG,血K,Na,Cl。鉴别诊断冠心病扩张性心肌病风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则病因治疗:合理应用降血压药。心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。对症治疗:控制感染等。病例分析二十病例摘要男性,岁,心前区痛一周,加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史年,血压mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,包天,其父有高血压病史。查体:T℃,P次分,R次分,BpmmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率次分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。诊断冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能Ⅰ级高血压病Ⅲ期(级,极高危险组)诊断依据冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现。高血压病Ⅲ期(级,极高危险组)血压达到级,高血压标准(收缩压≥发现其他引起高血压的原因,有心绞痛。mmHg)而未进一步检查心绞痛时描记心电图或作Holter。病情稳定后,病程大于个月可作核素运动心肌显像。化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影。鉴别诊断急性心肌梗死反流性食管炎心肌炎、心包炎夹层动脉瘤治疗原则休息,心电监护。药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗。病例分析二十一病例摘要男性,岁,持续心前区痛小时。小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史年,最高血压mmHg,未规律治疗,糖尿病病史年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟年,每日支左右,不饮酒。查体:T℃,P次分,R次分,BpmmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律次分,律齐,心尖部Ⅱ级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:HbgL,WBC×L,分类:中性分叶粒,淋巴,单核,plt×L,尿蛋白微量,尿糖(),尿酮体(),镜检()诊断冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。高血压病Ⅲ期(级,极高危险组)型糖尿病诊断依据老年男性,持续心绞痛小时不缓解,口服硝酸甘油无效。有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。高血压病Ⅲ期(级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查心电图、心肌酶谱。床旁胸片、超声心动图。血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。鉴别诊断心绞痛高血压心脏病夹层动脉瘤治疗原则心电监护和一般治疗:包括吸氧等。治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。溶栓和抗凝治疗。糖尿病治疗可加用胰岛素。高血压暂不处理,注意观察。病例分析二十二病例摘要男性,岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐小时。患者于小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟余年,每天包查体:T℃,P次分,R次分,BPmmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率次分,有期前收缩次分,心尖部有S,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。心电图示:STV升高,QRSV呈Qr型,T波倒置和室性早搏。诊断冠心病诊断依据典型心绞痛而持续小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S。进一步检查继续心电图检查,观察其动态变化。化验心肌酶谱。凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。化验血脂、血糖、肾功。恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗。鉴别诊断夹层动脉瘤心绞痛急性心包炎治疗原则绝对卧床休息天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅。溶栓治疗:发病小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或tPA溶栓治疗抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林。吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油消除心律失常:利多卡因。有条件和必要时行介入治疗。急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级病例分析二十三病例摘要女性,岁。渐进性劳累后呼吸困难年,加重伴双下肢浮肿个月。患者年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”,服药疗效不好。个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及双下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(mmHg)未经任何治疗,年前有阵发心悸、气短发作无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽,咳痰史,吸烟年,不饮酒。查体:T℃,P次分,R次分,BPmmHg。神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大两肺叩清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩大,心律不整,心率次分,心前区可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音腹软,肝肋下cm,有压痛,肝颈静脉反流征(),脾未及,移动性浊音(),肠鸣音减弱双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查:血常规HblgL,WBC×L,尿蛋白(±),比重,镜检(),BUNmmolL,CrumolL,肝功能ALTuL,TBILumolL。诊断高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级高血压病Ⅲ期(级,极高危险组)肺部感染诊断依据高血压性心脏病:高血压病史长,未治疗心功不全表现心脏向两侧扩大,心律不整。高血压病Ⅲ期:二十余年高血压病史(mmHg)现在BPmmHg。肺部感染:咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音。进一步检查心电图、超声心动图。X线胸片,必要时胸部CT。腹部B超。血AG,血K,Na。鉴别诊断冠心病扩张性心肌病风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则病因治疗:合理应用降血压药。心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。对症治疗:控制感染等。病例分析二十四病例摘要女性,岁,多食、多汗、易怒年,劳累后心慌、气短个月。年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的两日增至斤日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查Tngdl(RIA法),Tμgdl,TSHIUml,给予口服他巴唑mg日,分三次口服,月后病情好转,半年前自行停药,个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮岁,天天,近一年闭经,家中无类似患者。查体:T℃,P次分,R次分,BpmmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率次分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征()。诊断Graves病甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级诊断依据Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有T、T增高和他巴唑治疗有效。甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率次分,有脱落脉,提示心房纤颤。进一步检查T、T、TSH和TGAb、TPOAb。心电图和超声心动图。心肌酶谱和肌电图。血K、Na。鉴别诊断继发甲亢单纯性甲状腺肿自主性高功能甲状腺腺瘤冠心病治疗原则抗甲状腺药物治疗。控制心衰:利尿,强心,扩血管。其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理。病例分析二十五病例摘要男性,岁,半小时前因车祸(车速kgh)发生闭合性胸部损伤。既往体健:无心肺疾疾患。查体:BpmmHg,呼吸急促,次分,脉搏整次分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。诊断心包堵塞(血心包)心脏破裂(不能除外心包堵塞型)诊断依据BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快)。进一步检查EKG:磷酸肌酸激酶同功酶(CPKMB)和酸脱氢酶。超声心动图。胸大片正侧位。心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)。鉴别诊断心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPKMB上升,LDH上升,LDH上升,UCG改变。心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。大血管破裂:进行性出血,快速死亡。室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊。治疗原则抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O。心包穿刺,心包引流。尽早开胸探查(CVPcmHO)以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)。抗生素防治感染。病例分析二十六病例摘要男性,岁,主因寒战、高热、咳嗽、咳痰小时入院。患者淋雨后出现寒战,高热,体温最高达C,伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力,周身酸痛,食欲不振。体格检查:TC,P次分,R次分,BPlkPa,急性病容,面色潮红,呼吸急促,鼻翼扇动,口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率次分,心律整齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音,较柔和。辅助检查:X线:肺部有大片密度增高阴影。诊断肺炎球菌肺炎诊断依据有受凉上呼吸道感染的症状典型的症状高热寒战典型的体征:呼吸急迫,鼻翼扇动,口唇发绀、右上肺叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音及湿罗音伴有消化道症状:食欲减退X线特点。下一步需做的检查血常规、痰细菌学检查。主要鉴别诊断肺结核其它病原体引起的肺炎急性肺脓肿肺癌肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润。治疗措施抗菌、支持治疗、处理并发症。病例分析二十七病例摘要女性,岁,主因高热、咳嗽、咳脓痰天入院。周前牙痛,右颌中度肿胀。未治疗。天来高热,体温℃,伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多,呈黄脓痰有臭味。体格检查:TC,P次分,R次分,BPlkPa,急性病容,面色潮红,呼吸急促,左上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率次分,心律整齐,未闻及杂音。辅助检查:血常规WBC×L,中性粒细胞。线胸片:X左上肺大片浓密阴影,内有×cm空洞及液平。诊断肺脓肿诊断依据突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。左上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。X线胸片左上肺大片浓密阴影,内有空洞及液平。感染血象。下一步需做的检查痰细菌学检查,纤维支气管镜检查。鉴别诊断细菌性肺炎空洞型肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染。治疗措施抗菌药物治疗、脓液引流。病例分析二十八病例摘要男性,岁,主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血余年,加重周入院。患者余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰,有时咯整口鲜血,经治疗后可以好转。周前上述症状再次出现。体格检查:TC,P次分,R次分,BpmmHg,神志清,双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率次分,律齐,无杂音。肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:X线胸片:双下肺可见卷发样阴影。诊断支气管扩张诊断依据反复咯脓痰、咯血史。双肺可闻及局限性粗湿啰音。X线胸片双下肺可见卷发样阴影。下一步需做的检查支气管造影和肺部CT。鉴别诊断慢性支气管炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿支气管肺癌。治疗措施保持呼吸道通畅:控制感染手术治疗咯血处理。病例分析二十九病例摘要男性,岁,主因咳嗽,咳痰年,伴活动后气短年,加重周入院。患者年前每于受凉后出现咳嗽,咳痰。年前出现活动后气短,逐渐加重。周前受凉后出现上述症状加重。吸咽余年。体格检查:TC,P次分,R次分,BpmmHg,神志清,桶状胸,双肺叩过清音,可闻及干湿性罗音。心率次分,律齐,无杂音。肝肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:X线胸片:肺纹理增粗、紊乱。诊断慢性阻塞性肺疾病诊断依据咳嗽,咳痰年,伴活动后气短年。吸咽余年。双肺叩过清音,可闻及干湿性罗音。X线胸片:肺纹理增粗、紊乱。下一步需做的检查肺功能检测和痰细菌学检查。鉴别诊断支气管哮喘肺结核支气管肺癌支气管扩张。治疗措施支气管扩张药物控制感染氧疗糖皮质激素。病例分析三十病例摘要女性,岁。主因喘息、呼吸困难发作小时入院。患者小时前无明显诱因出现喘息,呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。体格检查:TC,P次分,R次分,BpmmHg,神志清,精神差,发绀,双肺满布哮鸣音,心率次分,律齐,无异常心音、杂音。肝肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:血液常规检查:嗜酸粒细胞增高。血气分析结果:pH,PaCOmmHg,PaOmmHg,HCOmmolL,BEmmolL。诊断支气管哮喘急性发作诊断依据青年女性。喘息、呼吸困难反复发作。查体:发绀,双肺满布哮鸣音。无异常心音、杂音、肝脾不大,双下肢无水肿。血气分析结果提示呼吸性碱中毒,血液常规检查:嗜酸粒细胞增高。下一步需做的检查支气管激发或舒张试验。鉴别诊断心源性哮喘,风湿性心脏病,喘息型慢性支气管炎,支气管肺癌,变态反应性肺浸润。治疗措施脱离变应原,支气管舒张药物,糖皮质激素,支持治疗。病例分析三十一病例摘要男,岁,以加重天之主诉入院。年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰,晨起明显,年前出现气短,年前感心悸,间断下肢浮肿,天前加重,并发热。有吸烟史年,每日支。体格检查:ToC,P次分,R次分,BpKp,口唇发绀,球结膜充血,颈静脉怒张,桶状胸,语颤减弱,叩呈过清音,听诊两肺呼吸音低,呼气延长,可闻及干湿罗音,心率次分,心界向左扩大,心音遥远,P亢进,肝大肋下cm,肝颈回流征阳性,双下肢指凹性水肿。辅助检查:胸片:右下肺动脉横径:mm,肺动脉段:mm,肺动脉圆锥高度:mm,右心室扩大。心电图:①肺性P波。②电轴o。③RVSV=mv。④重度顺钟向转位。诊断慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)慢性肺源性心脏病诊断依据咳痰年,气短年,下肢浮肿年。口唇发绀,球结膜充血,颈静脉怒张,桶状胸,语颤减弱,叩呈过清音,听诊两肺呼吸音低,呼气延长,可闻及干湿罗音,心界向左扩大,心音遥远,P亢进,肝大肋下cm,肝颈回流征阳性,双下肢指凹性水肿。心电图:肺性P波、电轴o、RVSV=mv、重度顺钟向转。胸片:右下肺动脉横径:mm,肺动脉段:mm,肺动脉圆锥高度:mm,右心室扩大。下一步需做的检查血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。鉴别诊断冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。治疗措施氧疗,抗感染,止咳,祛痰,解痉,必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管,纠正酸碱平衡紊乱等并发症
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