首页 内科31道病例

内科31道病例

举报
开通vip

内科31道病例病例分析题库病例分析一 病例摘要患者王某,46岁,女性,对称性多关节肿痛1年,加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续1小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转,未规律治疗。近3月,出现双肘关节,双足跖趾关节肿痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来,伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查:血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双...

内科31道病例
病例分析题库病例分析一 病例摘要患者王某,46岁,女性,对称性多关节肿痛1年,加重3月入院。患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续1小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转,未规律治疗。近3月,出现双肘关节,双足跖趾关节肿痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来,伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查:血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。,质硬,无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀,左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀,压痛(+),双肘关节活动受限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿。辅助检查:血常规:白细胞5.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板538×109/L;尿常规:蛋白(-),葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞(-),白细胞(-); 血液生化检查:BUN6.2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336.7μmmol/L,ALT38U/L, TP77.6g/L,AlB37.4g/L,Glo40.2g/L;血沉76mm/hr,CRP0.27mg/dl; 免疫系列:RF1:1280(+),AKA(+),ANA1:80(斑点型);Ads-DNA(-)。诊断 类风湿关节炎(病情活动期) 诊断依据: 1.为中年女性,病程1年; 2.对称性多关节肿痛时间6周; 3.累及手关节,包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间6周; 4.3个关节区,时间6周; 5.晨僵1小时,时间6周; 6.类风湿结节; 7.RF及AKA阳性。 根据RA的诊断标准,该病例符合6条,并排除其他结缔组织疾病,可以诊断为RA。 下一步需要做的检查 1.双手X线片。 2.抗ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项。 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.强直性脊柱炎:是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病,累及中轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的表现,外周关节的炎症往往不遗留关节畸形,且多以下肢大关节为主要受累关节。最初可表现为骶髂关节的破坏,后出现脊柱的活动受限,该病往往有家族聚集现象,并与HLA-B27相关,也可有关节外的表现,如眼炎、心脏的表现。 2.其他结缔组织病:如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征,如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征,可行抗ENA多肽谱,以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施 1.一般治疗: 1)活动期应注意休息,症状缓解后行关节的功能锻炼。 2)注意建立患者长期治疗的观念,定期去医院检查,及时治疗。 2.药物治疗: 1)可使用小剂量的皮质类固醇,如强的松15mg/日。 2)应用非甾体抗炎药,如美洛昔康、赛来昔布等。 3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等;可两种联合用药以提高疗效,但注意副作用。 病例分析二 病例摘要患者杨某,26岁,女性,面部红斑,关节痛半年,水肿,双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出现面部红斑,有光过敏,同时出现全身关节疼痛,并有肿胀,能自行缓解。近2月来,无明显诱因出现双下肢水 肿,尿量减少,夜尿2-3次,双下肢出现紫癜及淤斑,间有牙龈出血。于当地检查发现蛋白尿及血小板减少,为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体格检查:血压150/96mmHg,头发稀少,干枯,颜面部及唇周红斑,轻度贫血貌,口腔内可见3个溃疡,心肺听诊正常,肝脾不大,双手可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜及淤斑。 辅助检查: 血常规:白细胞3.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板28×109/L; 尿常规:蛋白4+,葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞+-++/HP,白细胞3-5/HP;血液生化检查:BUN9.2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336.7μmmol/L,ALT38U/L, TP52.6g/L,AlB20.4g/L,Glo22.2g/L,TG3.14mmol/L,Cho9.2mmol/L;血沉 86mm/hr,CRP25.7mg/dl;IgG14.2g/L; 免疫系列:RF(-),ANA1:320(周边型);Ads-DNA(+); 诊断 系统性红斑狼疮狼疮性肾炎(病情活动期) 诊断依据: 1.为生育期女性,病程半年; 2.面部蝶形红斑; 3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛; 4.口腔溃疡; 5.全血细胞减少; 6.大量蛋白尿,血尿; 7.补体C3低,ANA阳性; 8.免疫学检查Ads-DNA阳性。 根据SLE的诊断标准,该病例符合7条,并排除其他结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为SLE。 1982年ARA诊断标准: 1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3.日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 5.非侵蚀性关节炎,有2个或2个以上的关节肿胀或积液 6.浆膜炎,心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变,蛋白尿0.5g/天,细胞管型 8.神经系统异常,有神经精神症状或癫痫 9.血液系统异常,溶血性贫血、白细胞减少(4×109/L),淋巴细胞减少(1.5×109/L),血小板减少(100×109/L) 10.免疫学异常,LE细胞阳性,或抗dsDNA阳性,或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月11.抗核抗体阳性 下一步需要做的检查 1.24小时尿蛋白定量; 2.补体:C3、C4; 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.类风湿关节炎:RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现关节畸形、僵直,典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害,Ad-DNA多为阴性,补体一般正常,活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形,无关节破坏。 2.肾脏疾病:患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害,考虑为SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。 3.血液系统疾病:患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。SLE患者发生慢性贫血,少部分为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为40%。有20%的表现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗 1)活动期应卧床休息。 2)平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查,及时治疗。 2.药物治疗使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙120mg/日,连续使用3-5天后改为1mg/kg/日;因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂如环磷酰胺,1.0g/月,连续6-8月。因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板显著减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白,或者考虑血浆置换。 病例分析三 病例摘要:病例摘要:患者,女性,52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始,无明显诱因出现全身无力,排尿增多(排尿量约 2000~3000ml/24h),无明显心悸、多汗症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。 查体:T36.8℃,P76次/分,R16次/分,BP135/85mmHg,身高160cm,体重7 0kg。神志清,营养中等,浅表淋巴结未触及。甲状腺不大,未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。 实验室检查:空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。 诊断2型糖尿病 诊断依据 1.中年,女性,慢性病程。 2.典型的临床表现:乏力、多尿伴体重减轻。 3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过7.0mmol/L,11.1mmol/L。 进一步检查 1.尿糖和酮体。 2.C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白。 3.血FT3、FT4、TSH。 4.眼底检查。 5.尿微量蛋白及血脂检测。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.1型糖尿病:多见于儿童青少年,起病急,三多一少症状明显,有自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺乏。 2.甲状腺功能亢进症:有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、T4增高,TSH,甲状腺摄碘增多。 治疗原则 1.一般治疗:适当的生活指导和积极预防并发症。 2.饮食治疗。 3.体育锻炼。 4.降糖药物治疗,首选双胍类。 5.病情的自我监测。 病例分析四 病例摘要:病例摘要:患者,女,15岁,160cm,48kg。近二月来乏力明显,体重减轻5kg,伴有多尿,多饮,多食症状,二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,一天来症状加重,神志异常,2小时前出现神志不清,被送急诊。体检:T36℃,BP80/60mmHg,P104次/分,R30次/分,浅昏迷状,潮氏呼吸,有烂萍果味,无紫绀,皮肤不花,不苍白,心率104次/分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音。腹平坦、上腹部压痛反映(±),软,肠鸣低下,四肢软,皮肤冷。实验室检查:即刻血糖21.3mmol/L,Na145mmol/L,K5.0mmol/L,BUN22.6mmol/L, cr202.2mol/L,血PH7.15,CO2CP12.5mmol/L。 常规导尿查:尿糖(++++),尿酮(+++)。 诊断 1.1型糖尿病业 2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$ 3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全) 诊断依据 1.1型糖尿病:青少年女性,起病急,发展迅速,三多一少症状明显,随机血糖大于11.1mmol/L,尿糖(++++)。 2.酮症酸中毒、昏迷:尿酮(++++),PH7.15,CO2CP12.5mol/L,神志不清。 3.高渗状态:渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9毫渗量。 4.肾功能不全:BUN22.6mmol/L、Cr202.2mol/L。 急诊治疗 第一步:(将血糖降至13.9mmol/L): 1.补液0.9%NS。 2.RI4.8U/小时。 3.补钾。 第二步:(当血糖降至13.9mmol/L时): (1)补液改为5%Glucose或5%GlucoseNS。 (2)RI,按液体中的糖给,糖:RI=3-4g:1u。 (3)补钾。 急症抢救成功后,进一步检查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.电解质、CO2CP。 3.BUNCr。 4.C肽释放曲线+OGTT(镘头餐)。 5.GAD抗体。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 2型糖尿病:多见于中老年、肥胖体型,起病隐袭,可无明显三多一少症状,不易发生酮症,自身抗体阴性,胰岛素分泌相对不足,随病情发展渐出现胰岛功能衰竭。 病例分析五 病例摘要患者,女,28岁,近6月出现心悸、怕热多汗,食欲亢进,消瘦无力,体重减轻,来院就诊。体格检查:T37℃,P104次/分,R20次/分, BP136/75mmHg,皮肤温暖潮湿,眼球突出,睑裂增宽,双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无 结节、压痛。心率104次/分,律齐。肺腹无阳性体征。双手平举细震颤阳性。辅助检查:T3、T4水平升高,TSH低。 诊断 Graves病 诊断依据 1.症状:心悸、怕热多汗、食欲亢进,消瘦无力,体重减轻等甲状腺毒症表现。 2.甲状腺弥漫性对称性肿大。 3.突眼。 4.T3和T4升高、TSH低。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1.桥本甲状腺炎:多见于中年女性,颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。部分病人早期有局部疼痛及甲状腺毒症表现,最终可发展为甲状腺功能减低。甲状腺摄碘功能减低,TMA、TGA、TPO增高。 2.单纯性甲状腺肿:可见于缺碘地区、亦可散发,除颈前部甲状腺区无痛性肿大外,无其它表现。T3、T4、TSH均正常。 进一步检查 1.甲状腺摄131I率。 2.TMA、TGA、TPO。 3.血常规、肝功。 4.心电图。 治疗原则 1.一般治疗:忌碘饮食,注意休息。 2.抗甲状腺药物治疗。 初治期:甲巯咪唑/丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg,分3次口服; 减量期:复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月; 维持期:减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。 3.也可考虑行放射性碘治疗。 病例分析六 病例摘要患者,女,38岁,主因“产后闭经无乳7年、间断呕吐3年、意识不清1天”入院。7年前有产后大出血史,之后闭经无乳、未再怀孕。平素怕冷乏力、体质虚弱,3年来间断恶心、呕吐。劳累受寒后于入院前1天出现意识不清。查体:T35.3℃,P76次/分,R16次/分,BP90/60mmHg。呈浅昏迷状,眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落,甲状腺不大,皮肤色白、乳晕色淡。心肺检查未见异常。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢不肿。实验室检查:即刻血糖3.1mmol/L,血钠120.3mmol/L,钾3.0mmol/L。诊断1.席恩综合征2.垂体危象3.电解质紊乱诊断依据1.席恩综合征:有产后大出血史;有无乳的性激素、催乳素缺乏表现;有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现;有怕冷乏力、体质虚弱、间断恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。2.垂体危象:有劳累受寒诱发,病情加重,意识不清。3.电解质紊乱:血钠、钾均低。鉴别诊断疾病及鉴别要点多发性内分泌腺功能减退症:有多个腺体功能减退表现,靶腺激素水平低,但促激素水平高。进一步检查1.促激素测定:FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2.靶腺功能测定(1)性腺功能测定:雌激素、孕激素。(2)肾上腺皮质功能测定:尿17-羟、17-酮、皮质醇。(3)甲状腺功能测定:T3、T4。治疗原则1.静推50%GS40ml。2.静脉滴注糖皮质激素:氢化考的松。3.鼻饲甲状腺激素。4.保暖。5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药,催眠药或降血糖药等。 病例分析七 病例摘要男,58岁。因主诉“发现血压高12年,间断下肢水肿6年,再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白+,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白++。体格检查:T:36.8℃,P:82次/分,R: 22次/分,BP:160/100mmHg,心率:82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规:尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量1.65g,红细胞1—3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3.6×1012/L,WBC8.1×109/L,N0.69, L0.29,E0.02,血BUN8.8mmol/L。诊断高血压性肾损害诊断依据1.有原发性高 血压病史,病程>5年,程度>150/100mmHg;2.有持续性蛋白尿;3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1.眼底检查。2.有条件者可行肾穿刺活检。主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(+++~++++),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。治疗措施1.有效控制系统性高血压①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。②AT1RA:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。1 病例分析八 病例摘要患者,女,47岁。主因面色苍白、无力、间断恶心、呕吐1年余,加重1月入院。患者1年前开始感觉全身乏累、面黄,随后出现恶心、呕吐,在当地医院多次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎”而予以一般对症治疗,并给与“庆大霉素”8万U,口服。3次/天,治疗10天后症状有所好转,但随后恶心、呕吐症状更加频繁。当地医院检查曾发现患者贫血(血色素95g/L)、血尿素氮增高,但未引起医生重视。患者患有“子宫肌瘤”并有“慢性阴道出血”,曾在当地医院治疗,但效果不佳,此后一直未进行治疗,但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌体、头皮发麻,血压骤降至60/40mmHg,经抢救脱险后,血压可维持平稳,但恶心、呕吐症状却不能缓解,既给与“庆大霉素”24万U,静脉注射15天,但病情仍逐渐加重,并出现烦躁不安,神志模糊等表现,进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L,尿常规检查示尿蛋白(++),诊断为“食物中毒、急性肾衰竭”而急诊转入我院。入院检查发现患者明显贫血貌,生命体征正常,心肺检查 无明显异常,全身未见明显浮肿。实验室检查:血常规:Hb56g/L,WBC8.2×109/L,血BUN14.0mmol/L,Scr475μmmol/L,CO2CP7.8mmol/L,B超检查发现双肾体积均明显缩小。诊断慢性肾衰竭(肾衰竭期)诊断依据1.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱;2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者; 3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常; 4.双肾体积缩小。下一步需作检查凝血系列、输血系列、电解质。主要鉴别诊断急性肾衰竭:患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和/或肾中毒病史。短期内代谢产物进行性积聚,血中尿素氮及肌酐值明显升高;临床出现少尿或无尿;代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱,临床出现尿毒症症状;形态学检查双肾体积增大,结构基本正常。治疗措施1.避免对残存肾功能的不良影响(例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水脱水;出血、败血症脱水休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性心血管不稳定性;泌尿系感染、全身感染感染;尿路结石、前列心血管不稳定性感染腺肥大导致的梗阻性肾病梗阻性肾病;高尿酸血症、高钙血症等代谢异常代谢异常,镇痛剂、造影剂的肾毒性药物梗阻性肾病代谢异常肾毒性药物的使用)的使用。2.延缓慢性肾功能不全的进展(1)严格控制血压,对于高血压患者联合用药,缓慢降压,尽量选择长效制剂。(2)限制食物蛋白的摄入(3)限制磷及脂肪的摄入。3.避免出现多器官损害(1)纠正酸中毒(2)补充钙剂(3)增加饮食中纤维成分的摄入。4.减轻尿毒症症状(1)纠正贫血,可使用促红细胞生成素治疗,同时注意补充铁及叶酸(2)纠正水及电解质紊乱,主要注意纠正低钠血症、高钾血症及酸中毒(3)纠正恶心、呕吐等胃肠道症状,主要是进行充分透析(4)及时控制感染,重视心理治疗,提高患者生活质量。 5.如保守治疗无效尽早考虑进行透析及肾移植等替代治疗。 病例分析九 病例摘要患者,女性,17岁,主因“皮肤脓疱疹3周,浮肿,肉眼血尿1周”入院。患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后,右肘部出现单个水泡,抓破后出现周围群集性水泡,自用“外用药”后,脓疱渐干燥、结痂。1周前,患者出现颜面浮肿,肉眼血尿,无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。体格检查: BP:140/90mmHg,余生命体征无异常,颜面浮肿,心、肺、腹无异常。实验室检查: 血WBC10.4×109/L,Hb130g/L血补体C30.49,尿常规:RBC2+,尿蛋白+。诊断急性肾小球肾炎诊断依据1.起病前1-3周有链球菌(或其他细菌)感染的病史。2.表现为急性肾炎综合症。3.血清C3下降。下一步需作检查肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。主要鉴别诊断病情于1-2月不见好转,应及时作肾活检除外下列疾病:1.系膜增生性肾炎:有急性肾炎综合症表现,血清C3正常,感染后数小时至三天内出现血尿,部分病例血清IgA升高。2.新月体肾炎:急性肾炎综合症临床表现,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化。3.系膜毛细血管增生性肾炎:临床出表现为肾炎综合症外,常伴肾病综合症;病情持续进展无自愈倾向;血清C3持续降低,8周内不能恢复。4.系统性红斑狼疮肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;病情持续进展,病变累计全身多系统;抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。5.过敏性紫癜肾炎:可以有前驱感染,潜伏期不定;可反复发作,可有自限性;肾外病变可累及皮肤、胃肠、关节;无低补体血症。治疗措施1.休息:急性起病时必须基本卧床休息。2.饮食:富含维生素的低盐饮食,肾功能异常时限制蛋白质摄入,并给予优质蛋白。3.对症治疗:(1)利尿(2)降压:利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。4.感染灶治疗:有感染史者,或者病灶细菌培养阳性时,应积极使用青霉素。5.透析治疗指征:(1)少尿性急性肾功能衰竭(2)高学钾(3)严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者。 病例分析十 病例摘要男性,52岁。主因腹泻3天,嗜睡1天入院。天前患者因进食肉食后出现腹泻,呈黄色水样便,3每日6~8次,无脓血便及腹痛、发热,2天后出现意识淡漠、嗜睡,唤醒后很快又入睡。症状持续加重。发病以来未曾服药物治疗。既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化(肝功能失代偿期),腹水形成,经治疗好转。3年间病情较稳定体格检查:T36.7℃,P75次/分,R14次/分, BP120/70mmHg。嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,全腹无腹压痛及反跳痛,腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。神经系统检查:肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。辅助检查:一个月前门诊B超示肝硬化,腹水少量。诊断肝炎后肝硬化 (肝功能失代偿期)肝性脑病(昏睡期)诊断依据1.中老年男性。2.进肉食后出现腹泻3天,嗜睡。3.体检嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。面色灰暗,巩膜轻度黄染,腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲张,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。肌张力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。4.一个月前门诊B超示肝硬化,腹水少量。5.肝硬化病史3年。下一步需做的检查血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规及潜血、便培养。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病,需与器质性精神病相鉴别。肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等,有助于诊断和鉴别诊断。治疗措施1.祛除诱因:纠正水电失衡,视化验情况明确有无肠道感染,酌情使用抗生素。2.饮食治疗:无蛋白、高热量和高维生素饮食,病情恢复后,慢慢恢复蛋白供给量,防止负氮平衡。3.药物治疗:(1)防止肠氨的产生:抗菌素。(2)改变肠内酸碱环境:弱酸灌肠。(3)纠正肠内菌群失调。(4)清除已经吸收入血的血氨:谷氨酸盐和精氨酸盐。(5)纠正氨基酸代谢失衡;补充支链氨基酸。 病例分析十一 病例摘要男性,32岁,主因间断上腹隐痛,纳差8年,黑便伴头晕6小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适,进食不当则隐痛,曾在当地以“胃炎”治疗,时轻时重,有时见下肢轻度浮肿,休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心,排暗红色血便约500g,便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史,无酗酒、服药史。体格检查:T36.8℃,P82次/分,R16次/分,BP110/60mmHg。神清,面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,胸前见数枚蜘蛛痣,浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆,轻度腹壁静脉曲张,全腹无压痛,肝肋下未触及,脾大肋下5cm,质地硬,移动性浊音(+),肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。辅助检查:WBC3.2*109/L,血红蛋白95g/L,血小板68*109/L,ALT110U/L, AST98U/L,总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L,A/G=28/34,AFP (-),HBSAg(+),HbeAg(-),抗HBC(+),抗HCV(-)超:肝轮廓欠规整,表面不平,右肝轻度缩小,回声粗糙,PV1.4cm,脾。B厚5.4cm,肋4cm,腹部 无回声区6cm。诊断肝硬化(肝功能失代偿期)上消化道出血诊断依据1.青中年男性,32岁。2.间断上腹隐痛,纳差8年,黑便伴头晕6小时。3.体格检查:面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,蜘蛛痣。轻度腹壁静脉曲张,脾大肋下5cm,移动性浊音(+),双下肢轻度浮肿。4.辅助检查:实验室及B超检查符合肝硬化门脉高压。下一步需做的检查胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点黑便为上消化道出血特点,应考虑:1.食管静脉曲张破裂:有黄疸,蜘蛛痣,脾大,门脉高压,腹水,很可能存在食管静脉曲张。2.消化性溃疡:有上腹不适,偶有上腹痛8年,可能存在消化性溃疡,应做胃镜明确出血部位。3.急性胃黏膜病变:急性胃黏膜损伤造成出血性胃炎,可见黑便。治疗措施1.一般治疗:饮食治疗,药物可包括维生素类及消化酶药等,必要时输液、输血、血浆、人血白蛋白等。2.腹水治疗:一般疗法,中医治疗,利尿剂的合理应用,自体腹水浓缩回输,放腹水等。3.并发症治疗:参阅专章。4.外科治疗:主要针对门脉高压。 病例分析十二 病例摘要男性,57岁,因腹痛、纳差一月余,呕血5小时入院。患者入院前一月余开始出现胸骨下端及剑突下疼痛,并由进食后发生逐渐转为持续隐痛,伴腹胀、纳差,体重一个月内下降3mg,未曾诊治。入院5小时前突感恶心,既吐出暗红色及鲜红色液体3次,每次约200ml,伴头晕、心慌,遂来就诊。既往3年前因柏油样便在我院诊断急性糜烂性胃炎。体格检查:T36.6℃,P92次/分,R18次/分,BP130/60mmHg。神情清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃。辅助检查:胃镜示胃角葡萄珠样黏膜改变,病理:低分化腺癌。诊断胃癌诊断依据1.老年男性。2.呕血600ml。3.上腹疼痛、纳差,伴体重下降。4.胃镜检查提示胃角葡萄珠样黏膜改变。5.病理:低分化腺癌。下一步需做的检查1.CT、腹部B超检查寻找有无转移灶。2.常规实验室检查,除外其他疾病。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点消化性溃疡:为上消化道出血常见病因。呈慢性腹痛史,伴腹胀、纳差、嗳气、早饱等消化不良症状,可见呕血或黑便,但无明显消瘦。胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,周边规整、充血水肿, 上覆白苔,活检示慢性炎症改变。治疗措施胃切除术。 病例分析十三 病例摘要患者男女性,45岁。主因上腹痛、呕吐2小时入院。患者平日常有上腹部不适、食欲欠佳,入院前2小时出现上腹部疼痛,恶心,呕吐胃内容物夹杂咖啡色液体。未服药治疗,症状持续加重。不伴发热、呕血、腹泻或黑便。既往患关节炎间断服消炎痛等4年。体格检查:T36.2℃,P80次/分,R15次/分,BP140/90mmHg。神清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),无反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃。辅助检查:胃镜示胃体及胃窦散在片状糜烂灶,上覆血痂,周边充血,黏液湖浑浊、咖啡色。诊断急性糜烂出血性胃炎诊断依据1.女性,45岁。2.上腹痛、呕吐2小时。3.既往患关节炎间断服消炎痛等4年。 4.体格检查:上腹压痛(+),无反跳痛。 5.辅助检查:胃镜见急性糜烂出血性胃炎改变。下一步需做的检查住院常规检查,除外其他系统疾病。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点消化性溃疡:临床表现以上腹痛或/和上消化道出血为主,病史、诱因及症状与本病相似,胃镜见圆形或椭圆形溃疡面,深达黏膜下层以下,病程长、病情反复是其特点。胃癌:中老年,上腹痛,呕咖啡色物应考虑本病可能。患者一般情况较差,消瘦,或见贫血。胃镜下病检确诊。治疗措施1.针对原发病及病因,停用NSAID类药。2.常规抑酸+黏膜保护,以PPI为主。3.出血者常规静脉用药。 病例分析十四 病例摘要男性,58岁,上腹痛一周,呕吐3天入院。患者入院前一周进食饺子后出现上腹痛,因就医不便未能及时诊治。次日自服乐得胃,疼痛有所缓解,但腹胀不能进食。3天后勉强吃少许食物,,食后1小时即恶心、呕吐,吐出为所进食物。此后美进食即吐,有时呕出咖啡样物。入院前一天腹痛加重,并出现口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”,已治愈。体格检查: T36.5℃,P85次/分,R14次/分,BP130/90mmHg。神清,皮肤黏膜无出血点或黄疸,浅表淋巴结不大。腹平坦,上腹压痛(+),无反跳痛,振水音(+),全腹 未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音活跃。辅助检查:胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞;血、尿便常规正常,便OB(+)。诊断胃角溃疡诊断依据1.老年男性。2.发病较急进食后出现上腹桶、呕吐咖啡样物。3.体检上腹有压痛,振水音(+)。4.胃镜示胃角溃疡,活检未见恶性细胞。下一步需做的检查常规实验室检查、血、尿淀粉酶;B超、心电图、腹部X线检查。主要鉴别诊断疾病及鉴别要点急性胰腺炎:进食后发病,疼痛、呕吐较重。发病一周后症状仍无缓解,腹部体征及全身状况会更差,血、尿淀粉酶、腹部B超有阳性提示。急性心梗或不典型心绞痛:患者年龄较大,需考虑到本病可能。故做心电图除外。急性胆囊炎:也可有类似胃痉挛的剧烈上腹痛、呕吐,发热及白细胞升高,B超有相关提示,但胃镜无明显器质性改变。治疗措施1.禁食、胃肠减压、补液、纠正水电紊乱,减轻梗阻症状。2.以PPI为主的抑酸治疗,疗程8周。3.病情缓解后适当加用黏膜保护剂。4.定期复查。 病例分析十五 病例摘要男性,56岁,心慌、乏力两个月。两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。查体:T36.5℃, P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。化验:Hb75g/L, RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%。plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。诊断1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大诊断依据1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻进一步检查1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT鉴别诊断1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血治疗原则 1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术。 2.补充铁剂。 3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞。 病例分析十六 病例摘要男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周。半年前无诱因出现头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙后出血,曾服20多剂中药,病情无好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,大、小便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠尚可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药物过敏史。查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。化验:Hb45g/L, RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×109/L,分类:中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分200分,血清铁蛋白210μg/L,血清铁170μg/dl,总铁结合力280μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。诊断全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大诊断依据1.病史:半年多贫血症状和出血表现。2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大。3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高。4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性。进一步检查1.骨髓穿刺或活检。2.骨髓干细胞培养。3.糖水试验和Ham试验以除外PNH。4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)。鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征(MDS)2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)3.急性白血病4.巨幼细胞性贫血治疗原则1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子。2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑。3.中医中药:辩证施治。 病例分析十七 病例摘要男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周。半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常, 血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药物过敏史。查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨有轻压痛,心率96次/分,律齐,肺部叩诊呈清音,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞20%,plt: 29×109/L,尿粪常规(-)。诊断1.急性白血病2.肺部感染诊断依据1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞。2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿罗音。进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。2.进行MIC分型检查。3.胸片、痰细菌学检查。4.腹部B超、肝肾功能。鉴别诊断1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征治疗原则1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染。3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。 病例分析十八 病例摘要男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周。3周前无明显诱因出现咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,诊断未明,故转来我院。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。查体:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺部叩诊呈清音,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。化验:Hb90g/L,WBC2.8×109/L,分类:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9,对照15.3,纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml(对照5ug/ml),3P试验阳性。大便隐血(-),尿蛋白微量,RBC多数,胸片(-)。 诊断1.急性早幼粒细胞白血病2.合并弥散性血管内凝血(DIC)3.右肺感染。诊断依据1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病。2.DIC 依据:①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血,③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、3P试验阳性。3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音。进一步检查1.骨髓细胞免疫学检查。2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查。3.X线胸片+痰细菌学检查。鉴别诊断1.其他急性白血病。2.其他原因出血。治疗原则1.维甲酸或亚砷酸治疗。2.DIC治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板。3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染。 病例分析十九 病例摘要男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为心律不整,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L,尿蛋白(++)比重1.016,(-)BUN:,镜检,7.0mmol/L, Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L.诊断1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)3.肺部感染诊断依据1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征 阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率脉率。2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg)现在Bp160/100mmHg;;心功能IV级。3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音。进一步检查1.心电图、超声心动图。2.X线胸片,必要时胸部CT。3.腹部B超。4.血A/G,血K+,Na+,Cl-。鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1.病因治疗:合理应用降血压药。2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗:控制感染等。 病例分析二十 病例摘要男性,60岁,心前区痛一周,加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压 150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。诊断1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)诊断依据1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现。2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180发现其他引起高血压的原因,有心绞痛。mmHg)而未进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter。2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像。3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。 4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影。鉴别诊断1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤治疗原则1.休息,心电监护。2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药。3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗。 病例分析二十一 病例摘要男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)诊断1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)3.2型糖尿病诊断依据1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效。2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音。3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查1.心电图、心肌酶谱。2.床旁胸片、超声心动图。3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。鉴别诊断1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤治疗原则1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等。2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。3.溶栓和抗凝治疗。4.糖尿病治疗可加用胰岛素。5.高血压暂不处理,注意观察。 病例分析二十二 病例摘要男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及, 下肢不肿。心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。诊断冠心病诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。 3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4。进一步检查1.继续心电图检查,观察其动态变化。2.化验心肌酶谱。3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。 4.化验血脂、血糖、肾功。 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗。鉴别诊断1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎治疗原则1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅。2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林。3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因。4.有条件和必要时行介入治疗。急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级 病例分析二十三 病例摘要 女性,58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年,加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”,服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及双下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,8年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽,咳痰史,吸烟40年,不饮酒。查体:T37.1℃,P92次/分,R20次/分,BP160/96mmHg。神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清音,左肺可闻及细湿啰音,心界向两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查:血常规Hbl29g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(±),比重1.016,镜检(-), BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。诊断1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)3.肺部感染诊断依据1.高血压性心脏病:高血压病史长,未治疗;心功不全表现;心脏向两侧扩大,心律不整。2.高血压病Ⅲ期:二十余年高血压病史(170/100mmHg);现在BP160/100mmHg。3.肺部感染:咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音。进一步检查1.心电图、超声心动图。2.X线胸片,必要时胸部CT。 3.腹部B超。 4.血A/G,血K,Na。鉴别诊断1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1.病因治疗:合理应用降血压药。2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗:控制感染等。 病例分析二十四 病例摘要女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月。1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH0.015IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。查体:T37℃,P110次/分,R26次/分, Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。诊断1.Graves病2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级诊断依据1.Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。 ②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效。2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心 房纤颤。进一步检查1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。2.心电图和超声心动图。 3.心肌酶谱和肌电图。 4.血K+、Na+。鉴别诊断1.继发甲亢2.单纯性甲状腺肿3.自主性高功能甲状腺腺瘤4.冠心病治疗原则1.抗甲状腺药物治疗。2.控制心衰:利尿,强心,扩血管。3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理。 病例分析二十五 病例摘要男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤。既往体健:无心肺疾疾患。查体:Bp90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。诊断1.心包堵塞(血心包)2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)诊断依据BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快)。进一步检查1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶。2.超声心动图。3.胸大片正侧位。4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)。鉴别诊断1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKGST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变。 2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡。 3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡。 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊。治疗原则1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2。2.心包穿刺,心包引流。3.尽早开胸探查(CVP16cmH2O)以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)。 4.抗生素防治感染。 病例分析二十六 病例摘要男性,35岁,主因寒战、高热、咳嗽、咳痰1小时入院。患者淋雨后出现寒战,高热,体温最高达410C,伴咳嗽、咳痰、头痛、乏力,周身酸痛,食欲不振。体格检查:T400C,P115次/分,R34次/分,BPl5/10kPa,急性病容,面色潮红,呼吸急促,鼻翼扇动,口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率120次/分,心律整齐,心尖部可闻及Ⅱ级 收缩期杂音,较柔和。辅助检查:X线:肺部有大片密度增高阴影。诊断肺炎球菌肺炎诊断依据1.有受凉上呼吸道感染的症状;2.典型的症状——高热寒战; 3.典型的体征:呼吸急迫,鼻翼扇动,口唇发绀、右上肺叩诊浊音,可闻及支气管呼吸音及湿罗音; 4.伴有消化道症状:食欲减退; 5.X线特点。下一步需做的检查血常规、痰细菌学检查。主要鉴别诊断肺结核;其它病原体引起的肺炎;急性肺脓肿;肺癌;肺血栓栓塞症;非感染性肺部浸润。治疗措施抗菌、支持治疗、处理并发症。 病例分析二十七 病例摘要女性,70岁,主因高热、咳嗽、咳脓痰6天入院。2周前牙痛,右颌中度肿胀。未治疗。6天来高热,体温39.5℃,伴寒战、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐渐增多,呈黄脓痰有臭味。体格检查:T390C,P105次/分,R28次/分,BPl4/10kPa,急性病容,面色潮红,呼吸急促,左上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率105次/分,心律整齐,未闻及杂音。辅助检查:血常规WBC22×109/L,中性粒细胞92%。线胸片:X左上肺大片浓密阴影,内有3×3cm空洞及液平。诊断肺脓肿诊断依据1.突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。2.左上肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。3.X线胸片左上肺大片浓密阴影,内有空洞及液平。4.感染血象。下一步需做的检查痰细菌学检查,纤维支气管镜检查。鉴别诊断细菌性肺炎;空洞型肺结核继发感染;支气管肺癌;肺囊肿继发感染。治疗措施抗菌药物治疗、脓液引流。 病例分析二十八 病例摘要男性,52岁,主因反复咳嗽、咯脓痰、咯血10余年,加重1周入院。患者10余年反复出现咳嗽、咯大量脓痰,有时咯整口鲜血,经治疗后可以好转。1周前上述症状再次出现。体格检查:T36.3C,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,神志清,双肺可闻及局限性粗湿啰音。心率86次/分,律齐,无杂音。肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:X线胸片:双下肺可见卷发样阴影。诊断支气管扩张诊断依据1.反复咯脓痰、咯血史。2.双肺可闻及局限性粗湿啰音。3.X线胸片双下肺可见卷发样阴影。下一步需做的检查支气 管造影和肺部CT。鉴别诊断慢性支气管炎;肺脓肿;肺结核;先天性肺囊肿;支气管肺癌。治疗措施保持呼吸道通畅:控制感染;手术治疗;咯血处理。 病例分析二十九 病例摘要男性,67岁,主因咳嗽,咳痰10年,伴活动后气短3年,加重1周入院。患者10年前每于受凉后出现咳嗽,咳痰。3年前出现活动后气短,逐渐加重。1周前受凉后出现上述症状加重。吸咽30余年。体格检查:T36.0C, P90次/分,R24次/分,Bp120/80mmHg,神志清,桶状胸,双肺叩过清音,可闻及干湿性罗音。心率90次/分,律齐,无杂音。肝肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:X线胸片:肺纹理增粗、紊乱。诊断慢性阻塞性肺疾病诊断依据1.咳嗽,咳痰10年,伴活动后气短3年。2.吸咽30余年。3.双肺叩过清音,可闻及干湿性罗音。4.X线胸片:肺纹理增粗、紊乱。下一步需做的检查肺功能检测和痰细菌学检查。鉴别诊断支气管哮喘;肺结核;支气管肺癌;支气管扩张。治疗措施支气管扩张药物;控制感染;氧疗;糖皮质激素。 病例分析三十 病例摘要女性,20岁。主因喘息、呼吸困难发作10小时入院。患者10小时前无明显诱因出现喘息,呼吸困难。经休息可以缓解。过去有类似发作史。体格检查:T37.0C,P120次/分,R32次/分,Bp130/80mmHg,神志清,精神差,发绀,双肺满布哮鸣音,心率120次/分,律齐,无异常心音、杂音。肝肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:血液常规检查:嗜酸粒细胞增高。血气分析结果: pH7.48,PaCO230mmHg,PaO280mmHg,HCO3-27.6mmol/L,BE3.5mmol/L。诊断支气管哮喘急性发作诊断依据1.青年女性。2.喘息、呼吸困难反复发作。3.查体:发绀,双肺满布哮鸣音。4.无异常心音、杂音、肝脾不大,双下肢无水肿。 5.血气分析结果提示呼吸性碱中毒,血液常规检查:嗜酸粒细胞增高。下一步需做的检查支气管激发或舒张试验。鉴别诊断心源性哮喘,风湿性心脏病,喘息型慢性支气管炎,支气管肺癌,变态反应性肺浸润。治疗措施脱离变应原,支气管舒张药物,糖皮质激素,支持治疗。 病例分析三十一 病例摘要 男,70岁,以加重5天之主诉入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰,晨起明显,6年前出现气短,2年前感心悸,间断下肢浮肿,5天前加重,并发热。有吸烟史30年,每日30支。体格检查:T38.5oC,P120次/分,R28 次/分,Bp14.6/9Kp,口唇发绀,球结膜充血,颈静脉怒张,桶状胸,语颤减弱,叩呈过清音,听诊两肺呼吸音低,呼气延长,可闻及干湿罗音,心率120次/分,心界向左扩大,心音遥远,P2亢进,肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性,双下肢指凹性水肿。辅助检查:胸片:右下肺动脉横径:20mm,肺动脉段:6mm,肺动脉圆锥高度:10mm,右心室扩大。心电图:①肺性P波。②电轴+110o。③ RV1+SV5=1.23mv。④重度顺钟向转位。诊断慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)慢性肺源性心脏病诊断依据1.咳痰30年,气短6年,下肢浮肿2年。2.口唇发绀,球结膜充血,颈静脉怒张,桶状胸,语颤减弱,叩呈过清音,听诊两肺呼吸音低,呼气延长,可闻及干湿罗音,心界向左扩大,心音遥远,P2亢进,肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性,双下肢指凹性水肿。3.心电图:肺性P波、电轴+ 110o、RV1+SV5=1.23mv、重度顺钟向转。4.胸片:右下肺动脉横径:20mm,肺动脉段:6mm,肺动脉圆锥高度:10mm,右心室扩大。下一步需做的检查血气分析、心脏彩超、电解质和痰细菌学检查。鉴别诊断冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。治疗措施氧疗,抗感染,止咳,祛痰,解痉,必要时用小剂量强心、利尿剂、扩血管,纠正酸碱平衡紊乱等并发症。
本文档为【内科31道病例】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
下载需要: 免费 已有0 人下载
最新资料
资料动态
专题动态
is_153723
暂无简介~
格式:doc
大小:69KB
软件:Word
页数:33
分类:医药卫生
上传时间:2019-02-27
浏览量:236