黄山职业技术学院学生家庭经济状况调查表
填表时间: 年 月 日
一
般
情
况
姓 名
性别
民族
学号
出生年月
年 月 日
身份证号
家庭详细地址
邮编
家庭地处
城市(1.省 2.地 3.县 4.乡镇)
农村(1.坝区 2.半山区 3.山区)
家
庭
成
员
情况
姓 名
与学生关系
工作单位及职务
(或住址)
身份证号
联系电话
家
庭
经济情况
城
镇
家
庭
家庭总收入
元/年
1.工资收入
元/月 收入： 元/年
2.其他收入
主要为： 收入： 元/年
本地人均维持再生产基本生活费： 元/月
家庭总的基本生活费： 元/年
家庭纯收入： 元/年
家庭人均纯收入： 元/人·年
农
村
家
庭
家庭总收入
5.3万 元/年
1．农业收入
承包水田 1 亩，山地 亩，主要农作物为： 水稻 收入： 1000元/年
2．副业收入
主要为： 4万 收入： 元/月
3．其他收入
主要为： 1.2万 收入： 元/月
本地人均维持再生产基本生活费： 700 元/月
家庭总的基本生活费： 3.3 元/年
家庭纯收入： 2万 元/年
家庭人均纯收入： 4000 元/人·年
学生家长所在乡\镇人民政府和县\市\区民政局意见（需证明学生家庭经济状况、家庭成员姓名、住址、身份证是否属实）：
单位：（盖章） 经办人：
填表说明：
1、此表为家庭经济困难学生申请表，填表时必须如实填写，并交组织签署意见，加盖公章，于开学时交于辅导员。导致家庭经济困难的同学需附证明材料，家庭不困难同学无需填写。
2、“学号”一栏新生不必填写，待入学编学号后再补填。
3、家庭成员指经济上共同生活和国家供养的人口，如是非直系亲属，必须说明情况。
4、家庭经济状况中，“本地人均维持再生产基本生活费”指维持最基本的吃穿生活的费用，“家庭纯收入”为“家庭总收入”减去“家庭总的基本生活费”。
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