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围手术期的血压调控.doc

围手术期的血压调控

脆弱的阳光灼伤双眼
2019-05-03 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《围手术期的血压调控doc》,可适用于医药卫生领域

高血压患者围手术期的血压调控文史计月(河北工程大学附属医院麻醉科教授)围手术期合并高血压病患者的血压变化呈现波动大、并发症增多的特点,因血压管理困难诱发并发症约占同期严重麻醉并发症的,提示围手术期高血压病患者血压调控已经成为当今麻醉管理的重要内容。笔者根据临床麻醉经验教训,结合相关文献,认为围手术期高血压病患者血压调控应当注意如下几点:强化术前评估,有效识别突出风险手术主管医生或麻醉医生在接诊患者的第一时间,即应测量患者安静状态下的血压值,并询问患者既往高血压病诊疗情况及相应的家族高血压史。若患者血压>mmHg,且同时具有年龄在岁以上、血脂检查二项异常、体重指数>、心电图异常或具有高血压病相关并发症病史其中之一者,宜请心内科医师会诊。确认高血压病为高风险级别者,原则上应当进行彩色心脏超声检查,有效判断心脏各瓣膜及心肌功能存在心律失常或显著心肌缺血者宜进行全导心电图检查同时进行血压动态监测,至少每天测量次以上等。择期手术的患者原则上应当使其血压控制在<mmHg、心律失常次数<次分、没有显著心肌缺血心电图改变等。运动试验是判断手术麻醉风险的重要方法,能够自由活动的患者登楼或步行试验为目前常用评估方法。嘱患者常速登楼个台阶或快速步行米,运动前后平均动脉血压值(MAP)应当<mmHg,若相差>mmHg提示心功能代偿不良,手术麻醉风险增大。优化干预措施,综合调控保证安全高血压病干预治疗措施众多,然而,围手术期高血压患者的血压调控必定不同于内科保守治疗,它具有明显的有效达标时间性、药物选择局限性与影响因素复杂性的特点。需要手术、麻醉、内科等医师从个体手术患者病理生理变化特点分析入手,在全面评估高血压病的风险因素及对手术麻醉的影响基础上,优化围手术期高血压防治措施。采取综合有效的方法,全力维护个体手术病人围手术期循环功能的相对稳定,确保手术麻醉医疗安全。躯体与四肢重大手术应用全硬联合麻醉、颅脑五官手术全身麻醉基础上,使用β受体阻滞剂控制血压心率,以及围手术期肾上腺皮质激素的合理使用等,可不同程度地减轻手术刺激对循环功能的影响。而术前预防性使用镇痛剂、术后持续有效地多模式镇痛等有效减缓围手术期疼痛刺激的程度,也是防治围手术期高血压重要措施。简化药物品种,以有效达标为目的降压药调控血压是围手术期高血压病人血压调控的基本方法。目前抗高血压药物有六大类百余种药物,基层常用降压药也多达余种。值得注意的是,常用的复方降压片因主要成分利血平为儿茶酚胺耗竭剂,长期、大量使用可导致手术期间低血压复苏困难。血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利)术前应用,可显著降低手术病人紧张诱发的严重并发症,但长时间使用有增加术后咳嗽的风险。单胺氧化酶抑制剂(MAOI)如优降宁,因与麻醉药的相互作用关系,对治疗剂量的麻醉性镇痛药可引起循环虚脱和长时间昏迷,与升压药合用,可引起高血压危象等不良反应等。因此,手术患者慎用上述降压药。选择强化、短效降压药为围手术期调控血压的基本思路。目前我院围手术期常用的口服降压药有硝苯地平、美托洛尔缓释片、卡托普利静脉滴注常用药物有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明、尼莫地平、艾司洛尔等。笔者在长期临床麻醉中,偏爱小剂量氯丙嗪(成人每次~mg)静滴,控制术中应激性高血压。此外,维拉帕米具有改善微循环、降低感觉神经疼痛敏感性、减慢心率、增强麻醉性镇痛剂效能等,围手术期缓慢静滴或配伍麻醉性镇痛剂、局麻药用于术后镇痛等,均可有效调控围手术期高血压患者的血管水平。诊室血压测量步骤选择符合计量标准的水银柱血压计,或者经过验证的电子血压计。使用大小合适的气囊袖带,气囊至少应包裹上臂。大多数成年人的臂围~cm,可使用气囊长~cm、宽cm的标准规格袖带(目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格:长cm,宽cm)。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带儿童应使用小规格气囊袖带。测血压前,受试者应至少坐位安静休息分钟,分钟内禁止吸烟或饮咖啡,排空膀胱。受试者取坐位,最好坐靠背椅,裸露上臂,上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病,首次就诊时应测量左、右上臂血压,以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者,应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后分钟和分钟时测量。将袖带紧贴缚在被测者的上臂,袖带的下缘应在肘弯上cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。使用水银柱血压计测压时,快速充气,使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后,再升高mmHg,然后以恒定的速率(~mmHg秒)缓慢放气。心率缓慢者,放气速率应更慢些。获得舒张压读数后,快速放气至零。在放气过程中仔细听取柯氏音,观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。<岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者,可以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为舒张压。血压单位在临床使用时采用毫米汞柱(mmHg),在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系,lmmHg=kPa。应相隔~分钟重复测量,取次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的次读数相差mmHg以上,应再次测量,取次读数的平均值记录。使用水银柱血压计测压读取血压数值时,末位数值只能为、、、、,不能出现、、、、,并应注意避免末位数偏好。摘自《中国高血压防治指南(年版)》

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